“补上治上制宜缓”在消渴中的应用_于媚琳.pdf

2023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2*基金项目：国家科技重大专项项目（2017ZX09301030-003-001）；山东省研究生教育质量提升计划（SDYKC19149）；山东中医药大学校级课题（2018ZK17）通信作者：郑红，E-mail：消渴是中医学三消分治消渴病的类型之一，历代文献中又称之为上消、膈消、高消等，是因燥热邪气灼伤肺体，致使体内津液受损，津液干涸于肺脏而导致的病证1。消渴临床以燥渴引饮为主症，兼见心烦胸闷、喘嗽等表现。现代医学中糖尿病肺病等相关病变属“消渴”范畴。研究表明，随着老年人糖尿病患病率的增加，糖尿病合并肺功能障碍呈高发性2-4，然而目前现代医学对于糖尿病肺部病变尚没有确切有效的治疗方法。中医学治疗消渴多以辨证论治为主，体现了中医的特色及优势，但至今尚未形成统一且确切的治则治法。“补上治上制宜缓”的治则理论首载于 素问 至真要大论篇5357，对于上部病证的治疗具有重要的临床指导意义。笔者通过对“缓”的内涵解析，并结合历代医家辨治消渴的文献研究，总结和归纳了“补上治上制宜缓”理论在消渴中的应用，以期为当今临床提供借鉴。1“缓”之内涵解析“缓”通“緩”。如 说文解字素部6注解：“緩，繛也。从素，爰声，胡玩切。”“缓”的内涵丰富，在古代辞书及中医学等文献中主要有以下4种表达。其一，“缓”有从容和缓之意，如 礼记 乐记7记载：“其乐心感者，其声啴以缓”。在中医文献中“缓”常表达人体的生理状态。如 素问 举痛论篇5151曰：“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。”喜悦的情志能使营卫之气运行畅通有序，气息从容和缓。濒湖脉学 四言举要8曰：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和缓，是谓平脉。”平脉指有神、有胃气的脉，是营卫调和的阴平阳秘之象；平脉所具有的“神”可以在从容和缓的缓脉中体现出来9。“补上治上制宜缓”在消渴中的应用*于媚琳1，张红雷1，郑红2（1山东中医药大学研究生院，山东济南250355；2山东中医药大学中医学院，山东济南250355）摘要阐释“缓”之内涵，并结合历代医家辨治消渴的文献总结“补上治上制宜缓”理论在消渴中的应用。针对消渴病位在上，病性多虚的病机特点，历代医家多用缓治之法治疗消渴，主要从立法缓、用药缓、制剂缓、服药缓四方面体现了“补上治上制宜缓”治则理论的应用价值，可为当今临床提供借鉴。关键词消渴；缓治；治则；补上治上制宜缓中图分类号R255.4文献标识码A文章编号1672-951X（2023）02-0183-03DOI：10.13862/43-1446/r.2023.02.035The Application of Tonifying and Curing the Upper Diseases by SlowTreatment in the Xiaoke(Diabetes)YU Meilin1,ZHANG Honglei1,ZHENG Hong2(1.Graduate School of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong 250355,China;2.College of Traditional Chinese Medicine,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan Shandong 250355,China)AbstractBased on the theory of tonifying and curing the upper diseases by slow treatment to analyzesthe connotation of slow treatment and literature research on Xiaoke(diabetes),and summarized the theory oftonifying and curing the upper diseases by slow treatment in the application of Xiaoke(diabetes).In view ofthe characteristics of the pathogenesis of Xiaoke(diabetes),which is characterized by high disease position anddeficiency diseases,physicians in the past dynasties have mostly used the method of slow treatment to treatXiaoke(diabetes),mainly reflecting the application value of the theory of Tonifying and curing the upper diseasesby slow treatment from the four aspects of legislation,medication,preparation and medication,which can providea reference for todays clinical practice.KeywordsXiaoke(diabetes);slow treatment;therapeutic principles;tonifying and curing the upperdiseases by slow treatment引用：于媚琳，张红雷，郑红.“补上治上制宜缓”在消渴中的应用J.中医药导报,2023,29(2):183-185,198.1832023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2其二，“缓”有“纵持、懈怠”之意。如 释名10注解：“缓，浣也，断也，持之不急，则动摇浣断，自放纵也。”其强调事物状态应紧张与松弛相得当，过缓则动摇懈怠，过急则强急拘禁。“缓”在中医文献中可用来表达病在四肢、皮肤等部位过于纵持懈怠的病理状态。如 灵枢小针解118中“有知调尺寸小大、缓急、滑涩，以言所病也”的记载。此处“缓”是指松弛无力的病脉。灵枢 刺节真邪11127言：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根荄少汁。人气在外，皮肤缓，腠理开，汗大泄，血气减，肉淖泽。”其指皮肤过缓则会导致腠理张开，津汗妄泄。寿世保元 脚气12中记载了“亦有缓纵不随者，名曰缓风”的一类疾病，以四肢缓纵不遂、腰脚无力、步履艰难为主症，与“弛缓性瘫痪”类似13。其三，“缓”有缓慢之意，即不急迫，体现了事物发展速度的快慢。“缓”在中医学可用来表达疾病发展的态势，如 素问 标本病传论篇5243提出：“小大不利治其标；小大利治其本”；“谨察间甚，以意调之；间者并行，甚者独行，先小大不利而后生病者治其本”。根据疾病病机不同，治疗有标本缓急之分。如元代倪维德提出“治远以大，治近以小，治主以缓，治客以急，正则宜也”（原机启微 君臣佐使逆从反正说14）的观点，提示在疾病的诊疗过程中应重视正气之强弱、邪气之盛衰、疾病所处阶段或病位之远近，以分清疾病主次，来斟酌用药法则。其四，“缓”有缓治之意。中医学多用于临证治疗原则的表达，如 素问 至真要大论篇5357指出“气有高下，病有远近”不同，“治有缓急”之分，并以此提出“补上治上制宜缓，补下治下制以急”的治则。病在上焦、病势较缓、病性为虚者，用药宜以缓方为主，如：医门法律 肺痈肺痿门15中针对肺痈肺痿等肺部疾患多“缓而图之”，通过“生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气以通肺之小管，散火热以复肺之清肃”；石室秘录 缓治法16提出“缓治者，不可急而姑缓之也。如人病火盛之症，大渴引饮，呼水自救，朝食即饥，或夜食不止，或久虚之人，气息奄奄，不能饮食者是”，故治疗时用药不宜过于峻猛，对于火盛水衰者宜缓清其热以防伤及真阴，久病体虚者宜缓缓补之以防力量过猛耗伤正气。病在下焦，病情急峻、病性多实者，用药宜以急方为主。如 金匮要略 对于下焦妇人经水不利证治以因势利导，同时针对瘀阻下焦，结而成实，气机不通，引起少腹硬满，结痛拒按等欲通不通之势，急以抵当汤破血逐瘀，导邪下出17。2消渴的病证特点中医学以上消、中消、下消分治消渴病。消渴是以燥渴多饮为主症，兼有胸满心烦、喘嗽、咽喉疼痛、舌红赤裂等表现的病证。消渴的病证特点，主要体现在病位和病性两方面。2.1病位消渴病因多与火热有关。如明代张介宾提出：“古云其病在肺，而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然，故又谓之膈消也。”18（景岳全书 三消干渴）清代沈金鳌在 杂病源流犀烛 三消源流 中提出：“三消之由：上消肺也，由肺家实火，或上焦热，或心火煅炼肺金。”19梁艳梅等20提出上消病多饮而燥渴，因心火炎克而致。消渴的病机特点与上焦的生理特性有关，因心肺通行天气，宗气须在上焦心肺的作用下如雾露般布散至全身各处，以“通行诸脏之精气，气则为阳，流行脏腑，宣发腠理”21（太平圣惠方 治肺气喘息诸方）。若脾气虚不能散精于肺，肺之精气虚，上不能若雾露之溉以润泽孔窍则见燥渴多饮20。此外，肺为娇脏，为脏腑之盖，诸火妄动易上犯肺体。如 外经微言 肺金篇22言：“肺金，娇脏也。位居各脏腑之上，火性上炎，不发则已，发则诸火应之，此肺金之所以独受厥害也。”因而消渴多表现出胸满心烦、咽喉疼痛、喘咳等上部失于津液滋养的症状。2.2病性消渴病病性多虚。金匮要略广注23提出：“盖肺主气，虚则卫气不足，心火乘之，经所谓心移热于肺为鬲消是也。劳则气耗，而阳亢阴虚，故荣气竭，则水衰火炽，安得不成消渴乎？”其认为消渴病性为虚，其脉象多浮而迟，症见水衰火炽、卫气不足的气阴两虚的表现。这与肺的生理特性密切相关，如 外经微言 肺金篇22引陈士铎观点：“肺不燥不成顽金，肺过湿不成柔金”，并提出“土中无火不能生肺金之气，而土中多火亦不能生肺金之气也。所以烈火为肺之所畏，微火为肺之所喜”。医述 杂证汇参24也认为“肺叶如草木之花叶，有热之痿，如日炙之则枯；有冷之痿，如霜杀之则干矣。”医醇剩义 三消25也指出病机特点为“上消者，肺病也。肺气焦满，水源已竭，咽燥烦渴，引饮不休，肺火炽盛，阴液消亡”。3缓治消渴的应用3.1立法缓针对消渴病位在上、病性多虚的病机特点，历代医家多运用缓治之法治消渴。清代梁廉夫在 不知医必要 三消26中以花粉饮治消渴，方中药物多辛、甘、寒，多为滋润之品。如：生地黄、麦冬（去心）、葛根、天花粉、甘草可清肺热、养肺津、滋肺阴，北五味子可补肺气兼顾养肺津。煎服时加粳米，一方面粳米甘、平，入脾、胃经，可缓解方中寒凉之品的药性以顾护脾胃之气，使脾胃舒缓；另一方面粳米可补津益气，如 滇南本草27提出粳米“治一切诸虚百损，补中益气，强筋壮骨、生津、明目、长智”。此外，根据“宽能制褊，缓能制急”28的原则，消渴肺叶焦急可用宽缓的方法治之。如刘完素提出对于消渴的辨治宜“燥者润之，急者缓之”，临床用药时宜用甘、淡味药以缓急散结，以辛味药以散抑散结润燥。素问病机气宜保命集 消渴论29提出采用辛甘润肺法治疗消渴，选用人参石膏汤、小柴胡汤、白虎汤等方剂。其中石膏、黄芪、甘草、莲藕汁等辛甘味药物多蜜煎或炼蜜为丸；此法可缓肺叶之焦急，散腠理之郁热，以开通玄府，使肺气下流，津液流通。3.2用药缓针对消渴病位在上，病性多虚的特点，诸医家依据“补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄。适其至所，此之谓也”5357（素问 至真要大论篇）的治则，强调在其立法处方中应度其病所，勿失缓急。消渴的治疗多用缓药，主要体现在三方面：（1）药多选轻薄之气味。叶天士提出“上焦药气味宜以轻”，故消渴的临床用药多选用气味轻薄、质地清扬的药物。如 太平惠民和剂局方 治积热30以龙脑鸡苏丸治疗消渴邪热犯肺导致的上焦燥渴症状。方中以鸡苏叶（龙脑薄荷）为君药，取其辛凉清扬之性，重在清肺中之火；配伍麦冬、干地黄等甘寒质润之品以益气养阴，清热润肺，以达止消渴、凉上膈的作用。（2）药多用根茎之部位。如明 陈嘉谟在 本草蒙筌 咀片分根梢314曰：“上焦病者用根；中焦病者用身；下焦病者用梢”，认为“生苗向上者为根”，可取其向上供养之势以治上焦病。故对于上焦病证可选用麻黄根、升麻、桔梗、生地黄、当归、知母等根茎类药物。清代陈士铎在 本草新编32中提出“上用枳壳缓治，下用枳实急治”，取枳壳缓和轻浮之性，与桔梗相伍，借其升提作用以治消渴。1842023年2月第29卷第2期February.2023 Vol.29 No.2（下转第198页）（3）药多以酒、蜜炮制。本草蒙筌 制造资水火315记载“酒制升提，姜制发散”，提出酒制可升提药物，且苦寒沉降的药物经酒制后，可上行直达病所以清上焦燥热，既可引清气上升而止渴，又可防止药物之苦寒攻伐胃气，避免其留于下而侵犯中焦、下焦。金元医家李东垣在 兰室秘藏 消渴门33中针对“口干、舌干，小便数，舌上赤脉”等症状所创的和血益气汤，以及针对“消渴饮水极甚，善食而瘦”所制甘露膏，便多采用根茎类药物及酒制药物。3.3制剂缓 素问 至真要大论篇5357提出：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”。即根据疾病的病位、正气强弱不同，确定处方大小、煎药制剂方法、服药时间及速度。兰室秘藏 消渴门33曰：“高消、中消，制之太急，速过病所，久而成中满之病，正谓上热未除，中寒复生者也。非药之罪，失其缓急之制也，处方之制，宜加意焉。”消渴热在胸膈，以肺阴亏虚、燥热内盛为主要病机，因此治疗消渴在组方、用量、制剂等方面宜缓制，取其轻缓之力，缓缓图之，主要体现在三方面：（1）方小剂轻。消渴用药数量不宜过多，剂量不宜过大。如刘完素在 素问病机气宜保命集 消渴论29中提出以“人参石膏汤”治疗“治膈消，上焦烦渴，不欲多食”。该方由人参、石膏、知母、甘草组成，药味少且制剂轻，作用较为缓和。（2）多丸散剂。消渴用药多为石膏、栀子等寒凉之品，可清上焦燥热；药性沉降易下行入胃腑作用于中下焦；为使药性留于上或防止用药过于峻猛伤肺，煎服制剂多为丸散缓制，如元代王好古在 汤液本草 东垣用药心法3419提出：“大抵汤者荡也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者缓也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”相对于汤剂的作用迅速，丸剂的药效发挥更慢，其药性更加缓和持久。此外，在制剂时也多将药物“制为粗末”，如李东垣在 兰室秘藏 消渴门33中记载治疗消渴时药物的制剂煎煮方法为“上口 父咀，都作一服，水二大盏，煎至一盏，去渣，温服”，提出“口 父咀”的药物处理方法。汤液本草 东垣用药心法3418将口 父咀的制药方法解释为：“以口咬细，令如麻豆为粗药”，其目的在于“口 父咀之药，取汁易行经络也。若治至高之病，加酒煎去膈上痰以蜜。细末者不循经络，止去胃中及脏腑之积”。石膏、知母等清上焦燥热的寒凉味厚之药，制为粗末后可循经络上行至膈上。（3）可选蜜、糖等辅料以缓和药性。张从正35曰：“缓方之说有五。有甘以缓之之缓方，糖、蜜、枣、葵、甘草之属是也。盖病在胸膈，取甘能恋也。”消渴病位在胸膈以上，为使药性作用于上焦可配伍甘味药物或采用蜜、糖之类的辅料引药性作用于上。如明代张洁在 仁术便览 消渴36中以人乳汁、藕汁、生地黄汁佐姜汁，炼蜜为膏，配合黄连末、天花粉末留在舌上缓服，使其药性缓和持久作用于上焦。3.4服药缓根据消渴的病机特点，其服药的方法及时机也有所不同。（1）食远温服。类经 治有缓急方有奇偶37曰：“言病所有深远，而药必由于胃，设用之无法，则药未及病而中道先受其气味矣欲其近者，药在食后，则食隔药而留止矣。”若消渴病位在膈上，欲使药性留于上焦，其服药时间以餐后为宜。如李东垣以兰香饮子治疗消渴其服用方法为餐后，用淡生姜汤送服（“上为极细末，汤浸蒸饼淡生姜汤送下，食后”）。医学纲目 脾胃门38引钱氏方加减地骨皮散治疗消渴，亦提倡餐后佐生姜汤服用（“每服三钱，姜五片，水煎，食远温服”）。此方法一方面可顾护胃气，另一方面可以使药性留于膈上作用于上焦。（2）频而少服。王好古在 汤液本草 东垣用药心法3421中提出：“在上不厌频而少，在下不厌顿而多，少服则滋荣于上，多服则峻补于下。”上焦病证应少量多次服用，以使药性缓慢作用于上焦。如刘完素在 素问病机气宜保命集 消渴论29中认为：“心肺之病，莫厌频而少饮”，提出“可用蜜煎生姜汤，大器顿之，时时呷之”，并采用甘辛降火之剂治疗消渴渴，将生地黄汁、白莲花藕汁、牛乳汁熬成膏。4小结“补上治上制宜缓”是中医学中重要的治则理论。针对消渴病位在上、病性多虚的病机特点，历代医家通过缓治之法治疗消渴，主要体现在立法缓、用药缓、制剂缓、服药缓等方面，以此缓以缓急，缓肺脏之急；缓以轻上，取缓药的轻清之气引药上行直达消渴病所；缓以消峻，甘缓以缓解苦寒沉降药物的峻猛之性以防止伤及肺体；缓以补虚，针对消渴热盛津伤，立缓方用缓药以徐徐补之。因此，“补上治上制宜缓”在消渴的治疗中具有重要的临床指导价值，可为当今临床借鉴。参考文献1 胥杰，高泓.基于“心”与“肺”的藏象关系对消渴治疗思路探讨J.智慧健康，2022，8(5)：117-121.2 DANNUNZIO G，TOSCA M A，PISTORIO A，et al.Type 1 diabetes mellitus and asthma：A follow-up studyJ.Allergol Immunopathol(Madr)，2015，43(2)：225-227.3 WU Z，GUO J，HUANG Y，et al.Diabetes mellitus inpatients with pulmonary tuberculosis in an aging populationin Shanghai，China：Prevalence，clinical 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