事前非对称信息下医保交易机制设计.doc

分类号 密级 U D C 编号 CENTRAL SOUTH UNIVERSITY硕士学位论文论 文 题 目 事前非对称信息下医保交易机制设计 学科、专业 企业管理 研究生姓名 导师姓名及专业技术职务 马本江 副教授 2012年11月原 创 性 声 明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在在论文中作了明确的说明。 作者签名： 日期： 年 月 日关于学位论文使用授权说明本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。作者签名： 导师签名 日期： 年 月 日摘 要医疗保险费支付用问题长期以来是理论界的研究热点。由于医疗保险公司与医疗服务机构双方的信息不对称引致了医疗保险费用的过高，增加了前者的财政负担。针对这种现实问题，本文应用机制设计和委托代理理论，以可治愈的病为例对医保之间的交易机制进行了研究，主要的工作有：首先针对可治愈疾病，分代理人(医疗服务供方)为离散或连续类型，运用委托代理理论建立了单阶段医保交易契约模型。模型最大化医疗保险公司效用，并使代理人通过选择对自己最有利的契约显示出其医疗服务技术水平。研究指出，非对称信息条件下，较高医疗服务技术水平的代理人获得较多的病源数量和较高的信息租金；除了最高医疗服务技术类型代理人不存在病源数量的扭曲外，其他类型的代理人病源数量向下扭曲；除了最低医疗服务技术类型代理人获得0租金外，其他所有类型的代理人都获得一个严格正的信息租金。因此，模型所确定的次优契约在一定程度上“打压”了较低医疗服务技术类型的代理人，鼓励了较高医疗服务技术类型的代理人，并改善了保险公司处于非对称信息下的不利局面。其次，针对医保交易的连续型，在委托人和代理人完全承诺下，分代理人为完全相关或正相关，考虑到资金的时间价值，建立了一类事前非对称信息下完全承诺的多期医保交易机制模型。研究指出：该最优机制满足参与约束与激励相容约束，使医疗机构期望利润最大化；其次高服务技术类型的代理人两阶段病源数量无扭曲，低服务技术类型代理人病源数量向下扭曲，为保险公司创造了相对大的利润。最后，考虑到完全承诺的局限性，基于委托人的有限承诺，建立了一类防范重复谈判的有限承诺下多期医保交易机制模型。研究指出：当医保公司并不十分关注未来收益（即较小时），医保公司偏好分离的长期契约；当未来的收益较为重要（即较大时），因为第一阶段的收益的相对重要性，此时混同契约就成为了占优契约。高服务技术类型的代理人比低服务技术类型的代理人获得多的病源数量和多的信息租金，鼓励了高服务技术类型的代理人。关键词 事前非对称信息,道德风险,逆向选择,机制设计,信息租金IABSTRACTMedical insurance cost problem has been theoretical research hot spot. The asymmetry information between the medical insurance company and medical service organization cause the medical insurance cost is too high, increased the formers financial burden. Based on the realistic problems, this paper applied mechanism design and the principal-agent theory, the curable disease as an example to medical insurance of the trading mechanism between was studied, the main work are:For curable diseases，agent who is health provider is divided into the discrete or continuous type and use principal-agent theory to establish a kind of Medicare transaction contract model. On the basis of maximizing the effectiveness of the health insurance companies ，the model enables an agent to show the level of medical services technology by selecting the most favorable contract. Studies pointed out that under the conditions of asymmetric information higher technical level of medical service agents get more number of patients and higher rents . Except the highest technical level of medical service agent does not exist the distortion of the number of patients，other types of agents exist downward distortions in the number of patients. Except the lowest technical level of medical service agent gets 0 rent,other types of agents obtain a strictly positive information rent. Therefore, to some extent suboptimal contract in the model suppresses agents of the lower type of medical services，encourages the agents of the higher type of medical services and improves insurance companies in the unfavorable situation under asymmetric information.And according to medical insurance trade continuous type, the principal and the agent are perfect commitment , points agent between stage for complete related or positive correlation, considering the time value of money, the establishment of a kind of prior asymmetric information fully committed many period health trading mechanism model.research pointed out : the optimal mechanism to meet participation constraint and incentive compatibility constraint, the medical institutions expect profit maximization, Secondly high service technical type of agent two stage number of pathogenic without distortion, low service technology type agent pathogenic number down distortion, for insurance company to create a relatively big profits.At last, considering fully committed limitations, based on the limited commitment, the establishment of a kind of guard against repeat negotiations under limited commitment period health trading mechanism model.Research pointed out : when medical insurance company is not very concerned about future earnings (that is, hours), medical insurance company preference separation long-term contract; When the future income is relatively important (namely larger), because the first stage of the income of the relative importance of, the confusion contract become the dominant contract. High service technical type of agent than low service technical type of agent for many pathogenic quantity and much information rent, encourage high service technical type of agent.KEY WORDS Ex ante nonsymmetric, moral risk, mechanism Design, adverse seclction,information rent68目 录摘 要IABSTRACTII第一章 导论11.1 研究背景及问题的提出11.1.1 研究背景11.1.2 问题的提出31.2 文献综述51.2.1 国外研究状况51.2.2 国内研究状况91.3 本文的内容与结构121.3.1 研究内容121.3.2 研究结构131.4 研究方法和主要创新点141.4.1 研究方法141.4.2 研究方法14第二章 机制设计理论概述162.1 机制设计理论概念162.2 机制设计中的委托代理模型222.3 逆向选择和道德风险24第三章 单阶段医保交易机制设计263.1 引言263.2 单阶段离散医保交易契约设计273.2.1 医保信息对称情形283.3 连续类型的最优契约333.4 算例分析353.5 本章小结38第四章 完全承诺下多阶段医保交易机制设计394.1 引言394.2 完全相关型下多阶段医保交易契约设计394.2.1 模型假设394.2.2 模型建立404.3 相关类型与无穷风险回避424.3.1 第二期契约434.3.2 两期契约444.4 多阶段契约模型的算例分析及结论454.5 本章小结48第五章 有限承诺下多阶段医保交易契约设计505.1 引言505.2 分离契约505.2.1 模型假设505.2.2 模型建立515.3 混同契约525.4 算例分析545.5 本章小结55第六章 总结与展望576.1 主要结论576.2 研究展望58参考文献60致 谢64攻读学位期间主要研究成果65第一章 导论1.1 研究背景及问题的提出1.1.1 研究背景医疗改革问题是理论界研究的热点之一。而医疗改革的热点问题之一是如何控制医疗保险费用的居高不下的问题。从卫生部2012年对外发出的报告我们仍然可以看出医疗卫生费用的增长高于国民经济的增长。从1980-2000年，发达国家和发展中国家的医疗费用持续高速的增长。中国是最大的发展中国家在世界上，医疗费用的增长速度19%远远超过同期收入的增长比率11%1，2,3。2001年医疗卫生总费用达到5000亿元，2007年达到一万亿元，到2010年跃升到2万亿元且占国内生产总值5.2%。上世纪80年代后期美国实质医疗费用的增长率,已经又超过1980年至1985年之间的增长率4。1998年,美国医疗费用高达11491亿美元,人均4270美元,比经济与合作发展组织（OECD）23个成员国的平均水平(2000美元)高出一倍5，我们可以看出医疗费用过高过快增长，引起了整个社会的极大关注。国际国内都引入了第三方付费-即保险公司来平衡群众看病费用，医疗保险费用也是医疗费用的重要组成。因此,有效控制医疗保险费用及交易成本的机制和方法仍是各国政府以及保险组织积极探索的目标。如何在满足社会总需求的前提下，控制医疗保险费用的过快增长，则是当前医疗改革研究的重点内容。2008年10月14日，发改委下属的“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”办公室依国务院的要求向社会发布了关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)，2009年4月6日，中共中央国务院关于深化医药卫生体制的改革正式发布出台，医改方案坚定了控制医保费用的路。国内国外解决医疗保险费用问题的大体方针为第一增加收入，第二节省开支。增加收入一般为加大政府对医疗保险的投入，或有效提高医疗保险投资的效益；我们主要讨论节约开支的问题，医疗保险公司的开支分为合理的开支和不合理的开支。合理的开支增长来源于合理的药品价格和医疗服务，这都是由于经济发展所产生的正常的增长，不合理的开支源于患者和医疗机构 如果没有特别指出的话，本文的“医疗服务供方”、“医院”、“医生”是同一概念，不做区分。的不合理花费，这属于不正常的增长。容易看出医疗保险费用开支大的不合理主要在于两个方面：一个是患者（被保方）；一个是医院服务机构。在医疗保险起初界定之时，各个国家要进行的是全包即被保人不用自己花钱看病或是花比较少的钱看病，采用的是后付制-根据事后医疗费用单来报销费用，这样产生了患者的道德风险问题和医疗机构的道德风险问题。由于患者不用或者只用很少的价值得到更大的利益导致患者投保后不积极预防疾病，或采取过度滥用医疗资源等等，患者的道德风险问题造成了医疗保险费用的不必要支出，很显然这是造成医疗保险费用过高过快增长的原因之一。而医疗机构是通过事后保险公司对药单的支付来获取利益，提高医疗费用单上的费用可以提高自己的利益所得，保险公司可以利用自己的信息优势而采取对患者诱导需求，虚开药单等等，这也必然导致了医疗保险费用过高。国外学者为了控制医疗保险费用的问题采用控制费用支付方式的措施，费用支付按支付的时间划分为后付制和预付制，后付制根据事后药单来支付费用因此容易造成道德风险问题，而预付制采用事先给予一定的支付不根据药单费用而变化因此很好的解决了后付制所产生医疗机构道德风险的问题，而此时医疗机构因为自身对于病情的信息掌控度和对自身利益最大化的追求下很容易控制患者的道德风险问题。医疗机构因为自身的利益，会伪装自身的信息以获取更多的利益，并使得预订支付额过高，产生了逆向选择问题。而混合制是由预先给定一定额和一定比例的药单费用来给予医疗机构费用，其复杂性难以实施。除了用支付制度来控制医疗服务机构的费用，国外有学者引入第三方来控制如HMO，但这明显又引入了一个新的代理人，使得原本的问题会更加的复杂，降低了这个方法的可行度。在国内除了沿用国外一些比较好的方法，且由于中国国情的特殊性，改革出现两条比较大的分歧，要么过分走市场化路线，要么过分追求国家控制。基于医疗市场的特殊性，医疗服务机构具有绝对的信息优势并且中国的医疗机构本身数量有限，是不可能达到完全竞争的，所以市场化不能解决医疗保险费用的问题。而单纯靠国家制定制度也是不能完全解决问题的，完全靠国家去定价医疗是不可能的，要怎么定价这本身也是个很大的难题，而且定价依旧不能完全遏制医疗机构诱导需求，因此改革不能完全市场化和完全政策化。国内有一些学者主张新医保一体化即将医疗机构和医保公司合为一体来解决他们之间的信息不对称问题以达到控制医保费用，虽然理论上可行但是在现实的执行中基于我国的国情和发展存在一定的难度。现在国内意识到在我国医疗保险实行支出的后付制是我国医疗保险费用过快增长的原因之一，并开始引进国外的控制医疗费用的方法之一改革医疗费用支付方式为预付制。预付制能很好的解决后付制中产生的医生诱导需求等的道德风险问题，如比较成功的预付制度有DRG，PPS等等，这也是很多人极力提倡预付制的原因。但预付制也产生了新的问题，由于事前信息不对称签订契约时候产生了逆向选择问题例如前瞻性预付制。所以单单从改革医疗费用支付制度上是不能完全解决医疗保险费用的过高过快增长的问题的。我们可以结合支付制度，政府政策和契约机制来解决医保之间的信息不对称问题，这将成为本文研究的核心内容，这也将成为医疗保险契约改革的一次新尝试。从上我们可以看出所有控制方法都弱化了医疗保险机构的作用，基本在于改革消除医疗费用的不当开支、诊断报酬体系、药价标准、医疗设施配备、医疗保险制度体系等方面。因此我们可以知道医疗保险机构长期扮演着执行政策的、被动的、低效机构的角色，然而实际上，发达国家的实践也证明了，医疗保险机构能够在与患者和医疗提供方的三方博弈中，起到主动的制衡作用，并能够成为控制费用的不合理增长的主要力量。在现代社会生产服务分工体系中，医疗保险机构与医疗服务之间可视为一种委托代理关系。作为相互独立的利益主体，保险机构(委托人)和医疗服务提供方(代理人)的利益和行为目标存在着较大差异，并且相互之间存在严重的信息不对称性，由此产生了委托代理理论中经典的代理人问题。本文将基于他们之间的委托代理关系为基础来建立避免事前不对称信息的模型，研究医保交易机制设计。1.1.2 问题的提出在医保交易契约的研究中，预付制能很好的解决后付制造成的道德风险问题，但产生的新的问题逆向选择，事前保险公司不知道医疗服务供方的医疗服务技术水平，如果与其合作的都是技术水平低的医生，那么也会导致治疗成本的增加，如果预付的保险费偏低，会导致医生为了自身利益为患者治病服务不到位或不足，影响患者投保的积极性，致使医疗保险市场萎缩。萎缩了的保险市场会使保险公司为了维持运营提高保费，作为反应，低风险的投保人（更健康的人）会退出保险市场，如此恶性循环，医疗保险市场趋于逆向选择。由此可见，在预付制的前提下，保险公司尽可能地选择医疗服务技术水平高的医疗服务供方进行合作是其利益所在，但信息不对称的条件下，后者通常会隐藏自己的技术类型，前者只能通过设计合理的交易契约（机制）来解决问题。本文将运用机制设计理论，委托代理理论中的思想和方法，研究医保交易机制设计主要涉及以下几个方面：首先解决医疗保险市场中由后付制造成的道德风险问题。我们采用了预付制避免了医保市场中的道德风险问题。预付制采用事前付费的方式使得医方没有利益驱使他过度医疗，而此时患者虽然还可能伪装自己信息来获得医疗服务，但是医疗机构在利益的驱使下和对于病理的信息了解使得患者比较难以伪装信息。基于有些病治疗后的结果的观测难度，我们假设治疗的是类型可治愈的病，使得疗效很容易被观测。其次解决因预付制造成的逆向选择问题。预付制虽然一定程度的解决了道德风险的问题，但此情况下高服务技术类型医疗机构会伪装成低服务技术类型的医疗机构以获取利益，我们设计的契约（机制）能够满足激励相容，使得各个类型的代理人通过选择的契约显示出自己的信息，并最大化医保公司（委托人）的利益。本文模型不仅解决了医疗保险市场中医疗保险公司和医疗机构的单期逆向选择问题，还考虑到委托人为了持续的获得利益持续的经营形成了多期的委托代理关系而产生的重复逆向选择问题。并且契约模型最大化医保公司的利益，满足医疗机构的激励相容的参与约束。最后解决了有限承诺下的重复谈判问题。在多期模型中，当委托人是有限承诺时，委托人可以根据代理人往期的了解代理人的信息，此时委托人拥有绝对的谈判权，在此基础上设计出模型满足最大化委托人的利益，避免契约的重复谈判问题。1.1.3 本文的目的与意义本文将以可治愈的病为例，采用预付制，从医保公司的角度出发设计医保交易契约的模型规避事前信息不对称下的逆向选择问题，并达到医保公司利益最大化。本文的研究意义体现到如下几个方面：首先，本文模型确定的交易契约（机制）提高医保之间在信息不对称下的交易效益有效的控制医保费用过快增长。我国经济处于快速增长和发展、经济结构和制度转型阶段，新经济形式、新交易制度不断出现，而市场经济的信息传递机制却尚未建立或完善，进一步使经济活动中的信息不完全性、不对称性问题更加严重。医保交易市场基本靠政府的政策，政府政策缺乏有效的理论支撑，导致市场混乱，信息不完全和不对称问题尤其严重。本文研究将使这些问题得到改善或解决，由于医保双方的信息不对称和监督医院的成本过高，导致医保交易费用过高，监督医院成本过高，医保关系紧张等一系列的问题。本文研究对非对称信息下的医保交易机制的设计，运用委托代理理论和激励理论去引导医院方的行为，使得医院方的信息在契约的选择中得到体现，最后达到医院方和医保方利益的最大化，最优化社会利益。从而对成功的指导医疗改革中医保交易改革，更好地促进医保行业的健康发展。其次，丰富医保交易机制设计的理论研究。本文在研究非对称信息下的医保交易机制时，大量的采用了委托代理理论与机制理论中的显示原理相关内容，真正的站在医保公司的角度设计一组激励相容的医保交易契约，即使在不对称的信息下，医院的服务技术类型也能通过他所选择的契约体现出来，能有效的解决非对称信息下医保交易过程中的逆向选择问题。因此，在一定意义上本研究丰富医保交易机制设计的理论研究，为我国的医保改革提供理论依据。第三，为医疗市场上各参与主体之间的非对称信息问题或委托代理问题提供了新的解决思路。各个参与主体之间主要的代理关系详见下图1-1。政府医疗服务受方（患者或投保人）医疗服务供方（医院或医生）药品供方（生产商或销售商）提供医疗保险服务的保险公司图1-1 医疗市场参与方之间主要的委托代理关系（注：图1-1中“实线箭头”代表医疗市场两个参与者之间存在委托代理关系，而箭头所指一方是信息劣势方即委托人，另一方是信息优势方即代理人；“虚线双箭头”代表连接双方存在欺骗第三方的合谋。）医患（医疗服务供方与患者）之间的信息不对称可导致医疗服务供方诱导需求；患保（患者和保险公司）之间的信息不对称会遭遇患者的道德风险问题，如患者事前不预防疾病的产生，事后过度使用医疗服务。本文的研究可以为这些复杂的信息不对称代理问题提供新的思路。1.2 文献综述1.2.1 国外研究状况在20世纪90年代之前早期研究医保之间委托代理关系的文献并不多见，我们先从国外控制医保费用进行综述。医疗保险存在之初，基本由保险公司负担费用，被保险人不用或者只用很少的远远低于医疗治疗实际成本的费用。因此产生了医疗保险市场的道德风险，被保人会过多的消费且消费量高于没有保险时候。此时国外控制医疗保险费用大多从控制需方（即被保人）着手。因此有一部分的学者认为成本分担制能解决由需方造成的医疗保险费用过高的问题。Rand Corporation（1974）实施著名的医疗保险试验HIE。试验内容为观测在不同地方的五种负担率各异的方案下居民对医疗的消费需求。负担率是指需方（被保人）承担的比率，这实际上提出了需方的成本分担机制。Newhouse等（1981）及Manning等（1987）继续研究Rand HIE，研究显示这种部分由被保人分担的制度能有效抑制医疗保险费用的支出。也有学者认为可以通过药品费用共付和保险药品参考定价来进行需方控制。Michael.L（1997）6认为可以通过药品费用共付和保险药品参考定价来进行需方控制其实质是提升消费者的费用意识间接影响了药品生产者的定价行为，从结果上来说是通补偿影响药品定价，从其过程上来说是通过消费者的理性选择影响供方定价。降低医生与消费者之间的信息不对称借助Holmstrom（1985）的模型，Emmett B.Keeler（1997）7研究医生与消费者之产生信息不对称的原因，以及将会带来的后果和问题，得出可以采取医生主动提供或间提供信息、医生执照制度、长期的医患关系、医生伤害责任事故等措施来降低这种信息对称，从其结果来说也是为了使得患者少消费不必要的医疗服务，此时也体现出来学者开始注意到医疗保险费用控制不单单要控制需方，还需要控制供方。从上面的几种对于医疗费用控制的方案中我们可以看出解决方案都是针对解决患者造成的医疗保险费用过高的问题。近年来，人们开始注意到医疗费用不但受到患者的影响，还受到医疗服务方的影响。因此对于医疗保险中道德风险的有效控制，还可以通过对医生提供经济激励机制，调动医生控制医疗保险中道德风险的积极性，也即从供方的角度来减少医疗保险道德风险的发生，基于医疗保健市场领域特殊的信息结构，医生掌握着疾病和治疗方面的专业知识，多数情况下，病人将医生作为医学权威而完全遵从医生的决定。因此，从这个意义上说，通过医生的行为来控制医疗保健的供给可能更加有效。这种思想主要体现在“被管理的保健（Managed Care）”概念的提出及相应这类组织如美国的健康维持组织（HMOs）的出现（Rice，1992；Feldman，Dowd & Gifford，1993；Blum，Milne & Spell，1996；Shen & Ellis，2002）8-11。“被管理的保健”实质上是对由于“疾病发生和治疗结果的高度不确定性（Grossman & Hart, 1986）12”而导致的市场失灵的反应。“优选提供者”（PPO）和HMO打破了传统的三方关系格局，使得医疗服务机构能反客体为主体能自我监控，但当“被管理的保健”是通过另一组织来实现对医疗服务方控制时，难免又引入新的代理问题，产生新的过于高昂的代理成本13，这似乎没有被它的支持者注意到。至此学者已经开始注意到医疗保险市场中的委托代理问题，但在国内外医疗市场上，关于医保之间的代理问题主要靠外部市场机制即“通过在代理人市场之间引入竞争机制14”来实现。比如：现实中保险公司常常通过“用脚投票”的机制惩罚那些不太老实的“定点医疗单位”。由于“医院的的数量有限”是医疗市场区别于一般产品市场的特殊性之一，这使医疗服务方的竞争带有先天性不足，不可能达到一般产品市场那样的充分竞争程度。医院近乎垄断的地位使保险公司的讨价还价能力减弱，常常只能容忍医院过高的治疗费用。我们要站在医疗保险公司（委托人）的立场上设计一组契约满足医疗机构（代理人）的激励相容约束和参与约束，最大化委托人的利益，使得社会效用最大化。在医疗费用的控制中，医疗保险公司和医疗机构间的支付方式也会对它造成很大的影响。医疗费用的支付方式是具有很强的激励和导向作用,规范和引导医疗机构方的医疗行为,导致不同的经济后果,在费用控制、资源配置、医疗质量等方面表现出明显差异。由于卫生服务过程中存在的供方（医疗服务机构）主导市场的特征,使对供方的控制措施成为费用控制的重点。而支付方式又是对供方费用控制的闸门,因此改革与完善合理的支付方式是医疗保险费用的控制重点。医疗费用的支付方式分为：后付制，预付制和混合分担制。后付制和预付制是按支付的时间先后来划分的。后付制是指医保公司根据患者事后的药单费用来付给的方式，但在该方式下医生在自身的利益趋势下诱导需求而造成药单费用不合理的费用，而且因为在后付制上被保人不用或者只用很少的费用就能获得医疗服务，使得被保人也有诱因在事前不好好注意照顾身体，抑或去获取不必要的医疗服务浪费医疗资源等等道德风险问题。预付制是指医保公司事先按一定的方式支付给医疗机构固定的费用，事后不管医疗机构花费多少都不再管理，对于医疗费用控制效果显著15，比较成功的方式要有按疾病诊断相关分类法支付（DRGs）、总额预付、按人头预付等。（1）按病种付费制16,17。DRGs是预付制方式中的成功代表，其原理是根据住院病人的要诊断、手术名称、性别、年龄、合并症、并发症及出院状况，把所有疾病分为许多个别，每个组别均有住院天数和费用标准；第二种较粗略的方法是按科别制定分科的出院人医疗费用标准；第三种方法是建立特定病种的医疗费用标准。美国联邦政府从1983年开始在医疗照顾计划(Medicare)的住院服务中实行的按病种预付制18,19,20。但实行按病种付费目前仍存在以下问题：受技术条件限制等原因，疾病诊断相关类不够细化，给付标准的测算和确定以病种费用代替病种成本，因而缺乏一定的科学性。由于按病种付费刚性较强，部分医院对部分病种的病人使用价格高的医保药品目录外药品，增加了病人的负担。在同一病种不同病情可能按1个给付标准支付时，医院可采取诊断升级，拒绝重症患者，减少必要的检查治疗程序，降低服务质量等措施减少费支出。由于医疗保险信息化和医院信息系统的标准化水平不高且缺乏统一协调，医院医疗保险部门对按病种付费的结算人手少且缺乏这方面的专业人士，有时监管工作不能全到位。（2）总额预付制21。即总量控制，采用年初确定目标范围，通过控制其中的某几项指标如药品比例和平均住院床日等定期向定点医疗机构拨付基金额度，并预留10%作为年终考核时偿付，使医疗费用支出的比例相对稳定。这种结算方式在一定程度上可以控制医疗机构过渡医疗服务行为，但容易出现医疗机构在治疗、用药上减少一些必要的医疗服务项目，压低处方值以获取差额利润或推诿重症患者，造成定点医疗机构未提供与社会保险经办机构支付定额等值的医疗服务，损害了参保职工的利益。由于医疗服务有很大的不确定性，简单的实行总额预算或服务单元定额结算，对医疗机构合理的超定额医疗费用不予结算，易挫伤医疗机构的积极性，并且超定额医疗费用的结算将成为社会保险机构和医疗机构的矛盾焦点。（3）按人头预付制22。这是第三方将某一群体按平均每人每月固定的费用标准统一支付给医疗机构，不管病人是否看病和看病的实际费用多少，医疗机构都将得到并且只能得到这笔固定费用。这种方式适用于社区或参保单位的定点医疗服务机构，主要限于保证基本医疗服务。其弊病在于可能会诱使医疗服务提供方选择低风险人群入保，推诿疑难重症病人，而且医疗服务提供方工作积极性下降，甚至可能出现医疗质量的下降。我们可以看到预付制造成了医疗机构对病人的自选择如对重症病人的少治疗和拒收，选择盈利性病人等等，预付制还造成了高昂的管理费用23,24。在具体实践中为了解决预付制造成的问题往往会加大监控力度，但在实践中通过加强监管和增加复杂病例的成本补偿能有效的保证医疗服务质量水平25，但由于医疗服务的特殊性使得信息难以被得到而造成昂贵的管理费用。1992 年美国健康照顾制度的管理成本高达1940 亿美元,占当年医疗卫生费用的24%26。基于预付制对道德风险的有效防范作用，预付制支付契约在欧美国家非常盛行。混合分担制是类似于预付制和后付制混合，事前给付一定的费用无关药单费用，事后根据药单费用按比例支付。由于事前支付的定额保证了医疗机构的参与，时候按比例支付在一定程度上对医疗机构也有一定的激励作用，减缓了医疗机构的自选择问题，且医疗机构承担了一部分的医疗费用而避免了道德风险问题。正因为混合分担制的这些优点使得有部分学者大力支持混合分担制27。但混合分担制中医疗机构的成本依旧难以确定，在现实中执行起来有一定的难度。除了对支付制度的调整，国家的宏观政策也是控制医疗保险费用的关键，如加拿大由政府作为保险机构具有垄断地位，在与医疗机构的交易中获取一点点的主动权以此能使得费用略微得到控制；英国也是由国家支付医疗保险费用，采取的方式是紧缩国家预算视为总额预付制，总额预付制的弊端在上已经描述；日本采取的是集合国家，企业，个人三方支付，并由政府对医疗机构进行监控且设置严格的价目表对医疗服务进行约束等等。各国都根据自己的国情，制定一定的宏观政策来控制医疗保险费用。虽然费用得到一定的控制，但政策仍需完善，故而基于医疗保险公司和医疗机构的委托代理关系，建立一个优化的契约来指导政策的制定，是各个国家都需要的。1.2.2 国内研究状况国内对医疗保险领域逆向选择和道德风险问题的研究没有开创性贡献。基于国内情况的特殊性，在解决医保交易中的问题大多出台一些政策在政府层面上进行一些指导，鉴于这些政策的理论支撑不够，依旧产生了很多问题，并且医疗费用增长依旧呈现过快的增长。我国在20世纪50年代引入医疗保险，此时被称为国家保险。保险在我国实行之初也是全包，全部费用由国家出，慢慢的国家发现医疗费用剧增，开始了探索控制医疗费用之旅。由于费用的全包性，造成被保人只需要很少或者不需要费用就可以享受医疗服务，在利益的驱使下使得被保人浪费医疗服务资源，造成了医疗保险费用的过高过快增长。当国家意识到医疗保险费用过高问题时候国家将公费医疗费用纳入预算管理，却加剧了医疗保险费用的供需矛盾。国家意识到需要建立一个费用机制来控制医疗保险费用的增长，1965年10月颁布的关于改进公费医疗管理问题的通知中规定被保人出诊费和门诊挂号费由自己支付，不给于报销。但是这依旧不能解决医保公司，医疗机构和被保人三方的信息不对称，不能根本解决费用的不合理浪费，只是在一定程度上达到了略微控制的效果。为了控制被保人不合理的使用药物，因为政府出台一些政策对给予报销的药品予以控制。1966年以来又相继出台一系列对可以报销药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种,1966年时达到102种药品,1975年达175种药品,1982年又进一步规定凡标有“健”