学生心理健康档案-模板.doc

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学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名

性别

出生
年月

本
人
照
片
入学时间

籍贯

民族

双亲情况

在校
表现

家庭联系电话

家庭地址

家庭背景及成员情况

心理健康状况
1、人格完整

6、自我评价正确

综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态
3、情绪健康

8、心理行为符合大学生的年龄特征

3、心理障碍
4、意志健全

4、心理疾病
5、适应能力强

预警状态：1、绿灯 2、黄灯 3、红灯
导致心理问题的主要原因

心理健康测估结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议

学生行为与
教师教育记录
辅导与谈话记录：

年 月 日
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况

注意:请务必如实填写此表。

清新县龙颈镇河洞学校
二○一二年五月二十五日

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