常见感染的诊断和处理ppt课件.ppt

常常见感染的感染的诊断和断和处理理1.建立完善抗菌建立完善抗菌药物物应用技用技术支撑体系支撑体系二二级以上医院以上医院设置感染性疾病科，置感染性疾病科，临床微生物床微生物室，配室，配备感染感染专业医医师、微生物、微生物检验专业技技术人人员和和临床床药师要按年度要按年度为医医师提供抗菌提供抗菌药物物临床床应用相关用相关专业培培训，尤其是，尤其是县级医院相关人医院相关人员培培训，对临床科室抗菌床科室抗菌药物物临床床应用用进行技行技术指指导加加强信息化建信息化建设：实现抗菌抗菌药物物临床床应用全用全过程控制；程控制；5/26/20242.2012年科室住院病种分类5/26/20243.1875人次 28552855人次人次感染科会感染科会诊量量28%不包括急诊室会诊和院内的大会诊2010年2011年2012年 24062406人次人次19%5/26/20244.抗感染治抗感染治疗的种的种类经验性治性治疗：根据病史、症状、体根据病史、症状、体征及征及实验室室检查，得出初步，得出初步诊断，断，评估可能病原体和耐估可能病原体和耐药性后，病情性后，病情评估估后使用抗菌后使用抗菌药物。物。目目标治治疗：感染部位、病原菌及感染部位、病原菌及药敏已明确，敏已明确，针对性地使用抗菌性地使用抗菌药物。物。5.重症感染需要及重症感染需要及时有效治有效治疗Delay in treatment(hours)from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar et al.Crit Care Med 2006;34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9%got effective antimicrobial therapy6.MDR致病菌感染危害致病菌感染危害严重重一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比(%)MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.001P=0.003P200mg/L发热当天就当天就诊：白：白细胞正常，中性稍增高，胞正常，中性稍增高，CRP7.4mg/L14.2、全面的体、全面的体检是重要手段是重要手段u患者，女性，患者，女性，82岁，发热1月余，白月余，白细胞胞2.0*10E9/L,使用多种抗菌使用多种抗菌药物物疗效不佳效不佳体体检左左颈部蚕豆大淋巴部蚕豆大淋巴结活活检报告：淋巴瘤告：淋巴瘤u患者，男性，患者，男性，57岁，发热半月余，使用抗菌半月余，使用抗菌药物物疗效不佳，白效不佳，白细胞正常胞正常追追问病史：有病史：有时视物：双影；物：双影；颈部可疑抵抗部可疑抵抗腰穿：腰穿：结核性核性脑膜炎膜炎u患者患者37岁，反复，反复发热4月余，月余，查体体发现：心：心脏杂音音15.临床病例床病例1.患者患者4月余前受凉后出月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒畏寒寒战2.3月余前患者出月余前患者出现乏力，伴乏力，伴发热，体温波，体温波动于于37.5-38度，多于下午出度，多于下午出现，伴夜伴夜间盗汗盗汗vCBC示：示：6.3*109/L,N80%，hsCRP33.5mg/Lv胸部胸部CT提示：两肺感染考提示：两肺感染考虑，结核不除外核不除外v左氧氟沙星片治左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常天，体温恢复正常3.2月前患者再次月前患者再次发热，症状基本同前，症状基本同前v胸部胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大：右肺下叶肺炎，心影增大vCBC示：示：WBC5.66*109/L，N82.2%，hsCRP28.72mg/L，ESR21mm/hrv莫西沙星片抗感染莫西沙星片抗感染约2周，症状基本周，症状基本缓解解4.停停药后后约1周，再次出周，再次出现发热伴乏力，伴乏力，头晕，夜，夜间盗汗等，症状基本同前盗汗等，症状基本同前vCBC：WBC5.3*109/L，N75%v胸部胸部CT：双下肺：双下肺间质性改性改变v头孢克洛抗感染，患者仍有低克洛抗感染，患者仍有低热患者，男，患者，男，37岁，反复，反复发热4月余月余5/26/202416.体格体格检查37.8度；脉搏度；脉搏:89次次/分分钟；呼吸；呼吸:20次次/分分钟；血；血压:141/44mmHg，疼痛：，疼痛：0分。神清，精神可，分。神清，精神可，口唇无紫口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未，两肺呼吸音清，未闻及干湿性及干湿性啰音。心律音。心律齐，心前区可，心前区可闻及及4/6级收收缩期期杂音，可触及震音，可触及震颤。腹。腹软，无，无压痛反跳痛，肝脾肋下痛反跳痛，肝脾肋下未及，移未及，移动性性浊音（音（-）。双下肢无水）。双下肢无水肿。双。双侧巴氏征巴氏征阴性。阴性。5/26/202417.先天性心先天性心脏病病：室：室间隔缺隔缺损伴感染性心内膜炎伴感染性心内膜炎1.嵴下型室下型室间隔缺隔缺损伴右室流出道梗阻伴右室流出道梗阻2.主主动脉瓣及室脉瓣及室间隔缺隔缺损残端、右室内膜多残端、右室内膜多发赘生物形成生物形成3.房房间隔膨出瘤隔膨出瘤4次血培养：草次血培养：草绿色色链球菌球菌5/26/202418.3、实验室室检查必不可少必不可少血常血常规及及中性分中性分类CRPNAPPCT?区分感染、区分感染、非感染非感染帮助判定病帮助判定病原体原体19.白白细胞胞总数和分数和分类的价的价值白白细胞胞总数明数明显增高，中性分增高，中性分类增高增高白白细胞胞总数不高，中性分数不高，中性分类明明显增高增高白白细胞胞总数和分数和分类均正常均正常白白细胞胞总数降低，中性分数降低，中性分类增高增高白白细胞胞总数偏低，中性分数偏低，中性分类正常正常白白细胞胞总数明数明显低，中性分低，中性分类不高不高（常需（常需结合合CRP、NAP积分等炎症指分等炎症指标综合考合考虑）20.碱性磷酸碱性磷酸酶染色染色-NAP积分分结果判断果判断（一）灰褐色沉淀，（一）灰褐色沉淀，为0分分（+）胞）胞质出出现灰褐色沉淀，灰褐色沉淀，为1分分（+）胞）胞质深褐色沉淀，深褐色沉淀，为2分分（+）胞）胞质中已基本充中已基本充满棕黑色棕黑色颗粒状沉淀，粒状沉淀，但密度但密度较低，低，为3分分（+）胞）胞质全被深黑色全被深黑色团块沉淀所充沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。分。（满分分为400分，正常人一般分，正常人一般积分分值约为50分）分）21.碱性磷酸碱性磷酸酶染色染色-NAP积分分临床价床价值 妊娠期：妊娠期：NAP积分增高分增高 细菌性感染菌性感染时NAP积分分值增高增高 病毒性感染病毒性感染时，NAP积分分值一般无明一般无明显变化化慢性粒慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常胞白血病、骨髓增生异常综合征的合征的NAP积分分值减低减低T细胞淋巴瘤（胞淋巴瘤（恶组）：）：NAP积分可以分可以0分分22.CRP与急性炎症活与急性炎症活动度和感染度和感染严重程度重程度有良好的相关性有良好的相关性（1）CRP值为10-50mg/L表示表示轻度炎症度炎症（2）CRP值升升为100mg/L左右表示左右表示较严重的疾病重的疾病（3）CRP值大于大于100mg/L，炎症活，炎症活动明明显，细菌感染菌感染严重重CRP的的测定，可用来定，可用来对下列情况治下列情况治疗监测：（1）在在许多急性感染多急性感染时，作，作为最有效使用抗菌最有效使用抗菌药物治物治疗的依据。的依据。（2）在高危病人缺少微生物学在高危病人缺少微生物学诊断断时，进行抗菌行抗菌药物治物治疗。（3）在在CRP下降至正常下降至正常时，中断抗菌，中断抗菌药物治物治疗。23.不同的不同的标志物的志物的动力学力学变化化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特快速、高特异性的增异性的增长在在脓毒症情况下，毒症情况下，3-6小小时即可即可检测到其水平的增到其水平的增长快速衰减快速衰减半衰期半衰期约20-24小小时,可以快速反映可以快速反映治治疗效果效果CRP价价值半衰期半衰期为19小小时CRP值的升高滞的升高滞后炎症活后炎症活动变化化12小小时左右左右24.胃大部切除病人胃大部切除病人出出现漏漏脾脾隐窝7*1cm积液液高高热CRP很高很高PCT基本正常基本正常血培养血培养1次：次：CRKP25.（二）、病原体的（二）、病原体的评估估u流行病学流行病学调查资料料u疾病的特征表疾病的特征表现u注意修正因子注意修正因子抗酸染色弱阳性抗酸染色弱阳性26.不同感染部位的常不同感染部位的常见感染性病原体感染性病原体口腔口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤皮肤软组织金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道下呼吸道(社区社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道下呼吸道(院内院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子注意特殊修正因子/特特别是先期抗菌是先期抗菌药物物对细菌学的影响菌学的影响27.CAP和和HAP发病病时间及病原体构成及病原体构成社区感染的常社区感染的常见致病菌致病菌为肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等对于入院于入院5天内患者天内患者应给与社区感染相与社区感染相应的治的治疗48hHAP早期早期5天天肺炎肺炎链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌HAP中期中期5天天HAP晚期晚期MSSAorMRSA肠杆菌属杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌,大大肠杆菌杆菌绿脓杆菌杆菌不不动杆菌属杆菌属嗜麦芽窄食假嗜麦芽窄食假单胞菌胞菌HAP天数天数35101520CAP39 C）病情重）病情重粒粒细胞减少或缺乏比白胞减少或缺乏比白细胞高病情重胞高病情重血小板减少血小板减少CRP，PCT值升高程度升高程度35.InfectionParasiteParasiteVirusVirusFungusFungusBacteriaBacteriaTraumaTraumaBurnsBurnsSepsisSIRSSevereSevereSepsisSepsisSevereSevereSIRSSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSIBSI2024/5/26 周日36.Sepsis评分分毒血症：毒血症：符合以下两符合以下两项或以上：或以上：(1)体温体温38。C或或90次分；次分；(3)呼吸呼吸频率率20次次分或分或PC0212000mm3或或4000nuIl3严重毒血症：重毒血症：为毒血症合并灌注异常，器官功能毒血症合并灌注异常，器官功能障碍，需符合以下障碍，需符合以下6条条标准中的一条：准中的一条：(1)pH73；(2)肺炎引起的意肺炎引起的意识改改变；(3)急性急性肾功能衰竭；功能衰竭；(4)弥漫性血管内凝血；弥漫性血管内凝血；(5)收收缩压90mmHg；(6)Fi02MICTMICCCmaxmax:MIC:MICConcentrationConcentrationTime(hours)Time(hours)MICMIC时间依依赖性性TMIC给药间隔隔PK/PD参数参数AUC：药时曲曲线下面下面积；Cmax：高峰血：高峰血药浓度度浓度依度依赖性性100%=%TMIC二、二、设计科学抗感染方案科学抗感染方案确保确保感染感染部位部位能能够达到达到有效有效浓度度38.优化抗菌治化抗菌治疗的重要理的重要理论依据是依据是药动学学/药效学效学(PK/PD)研究的成果研究的成果以血以血浓度代表度代表临床床疗效效细菌清除菌清除耐耐药性性感染部位感染部位浓度度病原菌病原菌药 物物结果果药动学学（ADMEADME）药效学效学体外体外药效效MICPK/PD39.抗菌抗菌药物的物的PK/PD分分类抗菌抗菌药物物杀菌模式菌模式抗生素后效抗生素后效应PK/PD 评价参数价参数利奈利奈唑胺胺时间依依赖性性轻中度中度TMIC万古霉素万古霉素时间依依赖性性持持续较长AUC24/MIC氨基糖苷氨基糖苷类浓度依度依赖性性持持续较长Cmax/MIC，AUC24/MIC克拉霉素克拉霉素时间依依赖性性轻中度中度TMIC内内酰胺胺类时间依依赖性性无或无或轻中度中度TMIC汪复等。汪复等。汪复等。汪复等。实实用抗感染治用抗感染治用抗感染治用抗感染治疗疗学。学。学。学。20052005版版版版40.Time（hours）0246810121416（g/mL）4000.1100256.250.39MICSerum Concentration1.56内内酰胺胺类3g q24h及及1g q8h给药后后药时曲曲线1g,q8h3g,q24hPK/PD杀菌模式菌模式:时间依依赖性性41.Once-daily regimenConventional(three-times daily regimen)Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷氨基糖苷类类1 1日日1 1次次给药给药和和1 1日量分日量分3 3次次给药给药的的药时药时曲曲线线PK/PD杀菌模式：菌模式：浓度依度依赖性性42.-内内酰胺胺类:优化化药物暴露物暴露时间PK/PD靶靶值：疗效最大化所需要的效最大化所需要的%TMIC头孢菌素菌素类60%70%青霉素青霉素类50%碳青霉碳青霉烯类40%4050临床床疗效：效：85以上以上6070最佳最佳细菌学菌学疗效效Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.43.蒙特卡洛模型模拟方法PKPK：（健康人或病人）（健康人或病人）（健康人或病人）（健康人或病人）PDPD：MICMIC （医院或地区）（医院或地区）（医院或地区）（医院或地区）以以以以PK/PDPK/PD靶靶靶靶值为标值为标准，准，准，准，筛筛选选方案方案方案方案计计算算算算药药效学模型效学模型效学模型效学模型（AUC:MIC,AUC:MIC,TMIC)TMIC)PK PK 特性特性特性特性MICMIC达达达达标标概率概率概率概率(target attainment(target attainment，TATA%)44.PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICMICTime above MICTime above MICBCBC MICMIC升高：升高：时间依赖性抗菌药物：TMIC明显缩短浓度依赖性抗菌药物：Cmax/MIC明显降低45.抗菌抗菌药物物对产ESBLs菌抗菌活性菌抗菌活性3.0Q12h3.0Q8h8218430817%1615%322%6410%耐耐药46.浙江大学医学院邵逸夫医院MDR/XDR不不动杆菌杆菌-联合方案合方案病原菌病原菌治治疗方案主体方案主体联合用合用药XDR-AB以舒巴坦以舒巴坦为主主米米诺环素或多西素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷、素、多粘菌素、氨基糖苷、碳青霉碳青霉烯，其中之一，其中之一以多粘菌素以多粘菌素为主主舒巴坦制舒巴坦制剂、碳青霉、碳青霉烯，其中之一，其中之一以以替加替加环素素为主主舒巴坦制舒巴坦制剂、碳青霉、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖、多粘菌素、氨基糖苷、苷、喹诺酮类，其中之一，其中之一MDR-AB根据根据药敏敏选用舒巴坦制用舒巴坦制剂或碳青霉或碳青霉烯类，可以可以联合使用氨基糖苷合使用氨基糖苷类或者氟或者氟喹诺酮类中国中国鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染诊治与防控治与防控专家共家共识。中。中华医学医学杂志志2012,92(2):76-855/26/202447.浙江大学医学院邵逸夫医院被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ,et al.Antimicrobial agents and chemotherapy 1990;34(11):2256-2259.舒巴坦舒巴坦对不不动杆菌有内源杆菌有内源性抗菌活性性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布5/26/202448.浙江大学医学院邵逸夫医院MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦(2:1)PK/PD(2:1)PK/PD研究研究研究研究MIC：32mg/L5/26/202449.浙江大学医学院邵逸夫医院舒普深舒普深3gQ8h或或3gQ6h可以保可以保证更好的更好的临床床疗效效TMIC90(%)3gQ81.5gQ126gQ121.5gQ83gQ63gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICMICS S1616I I 32 32R R6464舒普深推荐舒普深推荐剂量量3gQ8h，细菌清菌清除率在中介除率在中介时也可保也可保证疗效效舒普深推荐舒普深推荐剂量量3gQ6h，细菌菌清除率在耐清除率在耐药时也可取得也可取得疗效效5/26/202450.u明确病原体和耐明确病原体和耐药性性u不断不断评估估疗效效症状、体征的改善症状、体征的改善炎症指炎症指标的的变化化u诊治措施的治措施的评估和估和实施施三、三、证实你的你的诊断，使病人康复？断，使病人康复？51.痰涂片痰涂片检查检查为确定确定标本是否适合做本是否适合做细菌培养，采用直接涂片菌培养，采用直接涂片镜检。初步判定是否。初步判定是否有病原菌存在有病原菌存在下呼吸道感染患者，常下呼吸道感染患者，常见的培养包括血培养和痰的培养包括血培养和痰细菌培养菌培养常用的微生物常用的微生物检测方法方法从呼吸道从呼吸道标本中直接本中直接检测病原微生物快速病原微生物快速试验包括直接免疫包括直接免疫荧光、光、对流免疫流免疫电泳、免疫印迹和抗原捕泳、免疫印迹和抗原捕获酶免疫免疫测定，定，酶联免疫吸附免疫吸附试验等等另外，一些另外，一些DNA检测方法，如具有快速方法，如具有快速简便的特点的聚合便的特点的聚合酶链式式反反应具有敏感度高、快速等具有敏感度高、快速等优点点培养培养抗原抗体滴度抗原抗体滴度检查检查DNA检测检测方法方法汪复主汪复主编.实用抗感染治用抗感染治疗学学.2005年版年版52.标本本质量量评估痰涂片估痰涂片低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本 上皮细胞25个/低倍视野53.鲍曼不曼不动杆菌感染杆菌感染54.血泡液培养血泡液培养（9.9）55.2010.11.13血培养56.7月25日血培养产ESBLs大肠埃希菌57.58.临床床疗效效评估（症状、体征、估（症状、体征、实验室室检查、脏器功能等）器功能等）（血常（血常规、CRP、PCT等）等）59.治治疗细菌感染的抗菌菌感染的抗菌药物物选择感染感染诊断断最可能的病原菌什么？最可能的病原菌什么？培养阴性培养阴性时？多种菌种被培养出来多种菌种被培养出来时？对阳性阳性结果的正确判定？果的正确判定？耐耐药性的性的评估估:是否是否为耐耐药菌？菌？MRSA、PRSP机会有多少？机会有多少？病情的病情的评估：是否重症感染？估：是否重症感染？各种各种评估指估指标CRP、PCT等等合理合理给药方案：方案：PK/PD参数参数优化化60.手手术后后发热术后感染引起后感染引起发热SSISSI约占全部医院感染的占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的占外科患者医院感染的35%40%肺部感染肺部感染泌尿系感染泌尿系感染血流感染（包括血流感染（包括导管相关感染、管相关感染、败血症等）血症等）其它原因引起的其它原因引起的发热中中华华医学会外科学分会。中医学会外科学分会。中华华外科外科杂杂志。志。20062006年年4444卷卷2323期期 -1594-1596-1594-1596页页61.多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年年CHINET监测脑脊液培养菌脊液培养菌第一位：不第一位：不动杆菌！杆菌！高危因素：手高危因素：手术或外或外伤、留置引流管、留置引流管62.舒巴坦舒巴坦生理情况下生理情况下脑脊液脊液浓度度为血血浓度的度的1%脑膜炎膜炎时增加到血增加到血药浓度的度的32%舒巴坦使用舒巴坦使用剂量量4-6h碳青霉碳青霉烯耐耐药鲍曼不曼不动杆菌中枢感染的杆菌中枢感染的重要重要选择1.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,9089132.LancetInfectDis.2009;9:2452553.IntJAntimicrobAgents2003;21:5862.63.术后第二周后第二周患者，女性，于患者，女性，于2010-5-11在行在行桥小小脑角角肿瘤切除瘤切除术。术后患者出后患者出现鼻孔流鼻孔流液，考液，考虑脑脊液鼻漏可能，于脊液鼻漏可能，于5月月16日行腰大池持日行腰大池持续引流。引流。术后体温一直正后体温一直正常。常。2010-5-20开始开始发热，体温，体温39度，度，头痛明痛明显。舒普深舒普深3.0gQ6HCSF：WBC2000，N97.5%鲍曼曼64.脑脊液常脊液常规、生化及培养、生化及培养日期日期WBC个个/ULN%蛋白蛋白mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物化物mmol/l培养培养5.20200097.5187352121醋酸醋酸钙鲍曼不曼不动杆菌杆菌5.217750962162231225.222850831697241165.25180311170431215.273303066138120培养阳培养阳性性65.脑脊液培养脊液培养结果果66.腹腔感染致病菌腹腔感染致病菌肠杆菌科杆菌科细菌：大菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、阴埃希菌、克雷伯菌属、阴沟沟肠杆菌、杆菌、变形杆菌等形杆菌等非非发酵菌：酵菌：铜绿假假单胞菌，不胞菌，不动杆菌属，嗜麦杆菌属，嗜麦芽窄食芽窄食单胞菌胞菌肠球菌属，金葡菌，球菌属，金葡菌，链球菌等球菌等厌氧菌：氧菌：拟杆菌属等杆菌属等常由多种常由多种细菌引起的混合感染菌引起的混合感染5/26/202467.腹腔内感染主要致病菌腹腔内感染主要致病菌注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-1645/26/202468.肠杆菌科杆菌科细菌最常菌最常见耐耐药机制机制产超广超广谱-内内酰胺胺酶ESBLs5/26/202469.吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎（吸入性肺炎（AspirationPneumonia,AP）是指口眼部分）是指口眼部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所致的肺部炎症。70.MechanismArchives of Gerontology and Geriatrics 55(2012)1621 71.Causative microorganisms Basically thought to be bacteria residing in the oral cavity(similar to community-acquired pneumonia)pneumococcusHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus AnaerobeslEnterobacteriaceae Respirology(2009)14(Suppl.2)S59 S64 72.吸入性肺炎的常吸入性肺炎的常见病原菌病原菌CAP特殊患者特殊患者（酗酒、糖尿病）（酗酒、糖尿病）HCAP和和HAP肺炎肺炎链球菌球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌Sp消化球菌消化球菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌铜绿假假单胞菌胞菌Sp消化消化链球菌球菌埃希菌属埃希菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌微需氧微需氧链球菌球菌厌氧菌氧菌厌氧菌氧菌产黑色素杆菌黑色素杆菌埃希菌属埃希菌属Sp类菌菌大大肠杆菌杆菌Sp链球菌球菌阴沟阴沟肠杆菌杆菌其他革其他革兰阴性杆菌阴性杆菌Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200573.卧位患者卧位患者发生的生的AP，最常，最常见的病的病变部位部位上叶的后段上叶的后段下叶的背段下叶的背段半卧位或坐位患者半卧位或坐位患者的的AP，最常最常见的病的病变部位是部位是下叶的基底段下叶的基底段这些病些病变如果不治如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎的好吸入性肺炎的好发部位部位74.化学化学性吸性吸入性入性肺炎肺炎细菌菌性吸性吸入性入性肺炎肺炎吸入性肺炎的放射学表吸入性肺炎的放射学表现75.医院医院获得性吸入性肺炎一旦得性吸入性肺炎一旦发现存在存在MDR危危险因素因素当机立断当机立断给予广予广谱抗感染治抗感染治疗ATS指南：伴有指南：伴有MDR危危险因素的因素的VAP经验治治疗方案方案可能的病原菌可能的病原菌抗生素抗生素联合治合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假抗假单胞菌胞菌头孢菌素菌素 或或 铜绿假假单胞菌胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）不不动杆菌属杆菌属抗假抗假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类 或或内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂 MRSA MRSA嗜肺嗜肺军团菌菌 加加抗假抗假单胞菌胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷氨基糖苷类 加加利奈利奈唑胺胺或万古霉素或万古霉素ATS指南建指南建议：具体：具体药物的物的选择还须根据当地最新根据当地最新的耐的耐药监测数据等多种因素来考数据等多种因素来考虑 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.76.2008年年亚亚洲洲HAP工作工作组组抗生素抗生素选择策略策略晚晚发性性HAP的起始的起始经验性抗生素治性抗生素治疗可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早早发性性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗抗铜绿假假单胞菌胞菌头孢菌素（菌素（头孢吡吡肟、头孢他他啶）或或抗抗铜绿假假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美胺培南或美罗培南）培南）或或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟氟喹诺酮或氨基糖苷或氨基糖苷类+氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦或或-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂（哌拉西林拉西林-他他唑巴坦）巴坦）+/-氟氟喹诺酮类（左氧氟沙星或（左氧氟沙星或环丙沙星）丙沙星）或或氨基糖苷氨基糖苷类（阿米卡星、（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）大霉素或妥布霉素）或或氟氟喹诺酮（环丙沙星）丙沙星）+氨基糖苷氨基糖苷类联合合利奈利奈唑胺胺 或或 万古霉素万古霉素联合合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟氟喹诺酮 铜绿假假单胞菌胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不不动杆菌属杆菌属MRSA嗜肺嗜肺军团菌菌Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.77.刘又宁教授刘又宁教授HAP流流调(599例分离到例分离到694株菌株菌)病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数鲍曼不曼不动杆菌杆菌17517529.22 29.22 铜绿假假单胞菌胞菌12512520.87 20.87 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌777712.85 12.85 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌58589.68 9.68 白色念珠菌白色念珠菌35355.84 5.84 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌27274.51 4.51 大大肠埃希菌埃希菌20203.34 3.34 阴沟阴沟肠杆菌杆菌13132.17 2.17 热带念珠菌念珠菌11111.84 1.84 凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌10101.67 1.67 烟曲霉烟曲霉10101.67 1.67 其他不其他不动杆菌属杆菌属8 81.34 1.34 光滑念珠菌光滑念珠菌7 71.17 1.17 其他其他肠杆菌属杆菌属7 71.17 1.17 屎屎肠球菌球菌7 71.17 1.17 其他假其他假单胞菌属胞菌属6 61.00 1.00 奇异奇异变形杆菌形杆菌5 50.83 0.83 洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔德菌德菌5 50.83 0.83 产气气肠杆菌杆菌4 40.67 0.67 病原菌病原菌菌株数菌株数%病例数病例数醋酸钙不动杆菌40.67 肺炎链球菌30.50 近平滑念珠菌20.33 卡他莫拉菌20.33 克柔念珠菌20.33 流感嗜血杆菌20.33 其他 20.33 产碱杆菌10.17 产酸克雷伯杆菌10.17 黄杆菌10.17 黄曲霉10.17 沙门菌10.17 厌氧菌 10.17 其他枸橼酸杆菌属10.17 其他克雷伯菌属10.17 其他革兰阴性杆菌162.67 其他革兰氏阳性球菌 376.18 其他真菌 61.00 78.尿路感染病原学最常最常见的病原菌：的病原菌：肠道革道革兰阴性杆菌阴性杆菌大大肠埃希菌（埃希菌（70）变形杆菌形杆菌克雷白杆菌克雷白杆菌不不动杆菌杆菌其他其他肠球菌球菌葡萄球菌葡萄球菌真菌（多真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒支原体、衣原体、病毒病原菌分布随尿路感染不同病原菌分布随尿路感染不同类型而不同型而不同绿脓杆菌尿路器械杆菌尿路器械检查后后变形杆菌、克雷白伯菌尿路形杆菌、克雷白伯菌尿路结石者石者凝固凝固酶阴性葡萄球菌性生活活阴性葡萄球菌性生活活跃妇女女厌氧菌罕氧菌罕见，偶可，偶可见于复于复杂性性UTI经验用用药，我我们能不覆盖大能不覆盖大肠杆菌杆菌吗？除非有特殊修正因子除非有特殊修正因子79.复复杂性尿路感染病原学性尿路感染病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-65980.院内尿路感染病原学院内尿路感染病原学81.导尿管相关尿路感染病原学尿管相关尿路感染病原学StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-65982.大大肠埃希菌感染治埃希菌感染治疗最关注最关注主要是：是否主要是：是否产ESBLs83.手手术后后继发血流感染血流感染选药导管相关感染继发败血症两者病原体有差异处理有差异诊断方法有差异主要炎症指标一致（血常规、CRP）评价指标停药指标类似84.临床病例患者，男，患者，男，43岁体体检发现腹部腹部肿块1周周2010年年2月月4日行日行“后腹膜后腹膜肿块切除切除术”，术后当天出后当天出现发热，先后予以，先后予以“头孢呋辛、辛、亚胺培能、甲硝胺培能、甲硝唑”抗炎，抗炎，腹腔引流腹腔引流脓性物，仍性物，仍发热2010年年2月月9日因日因肠瘘急瘘急诊行行“剖腹探剖腹探查术结肠肠段切段切除回除回肠造瘘造瘘术”，腹腔引流，先后予以，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、泰能、特治星、美平及万古、美平及万古、头孢美美唑”抗炎抗炎病病检结果果:腹膜后脂肪肉瘤腹膜后脂肪肉瘤85.体温曲体温曲线头孢呋辛辛3.0gq12h谱能能0.5gq8h泰能泰能0.5g,q8h哌啦西林啦西林/三三唑巴坦巴坦4.5g,q8h替硝替硝唑0.8g,qd甲硝甲硝唑0.5g，bid肠瘘瘘剖剖腹腹探探查手手术拔拔除除颈内内管管美平美平0.5g,q6h万古万古1.0g,q12h头孢美美唑2.0gbid86.白白细胞及中性粒胞及中性粒细胞胞87.CRP88.2010-2-17腹部腹部CT平平扫89.血培养血培养2010-2-19血培养血培养2010-2-17CVC管尖培养管尖培养2010-2-20血培养血培养90.2012-07-19查：WBC7.110E9/L，N(%)92.0%，超，超敏敏CRP83.90mg/L.腹水常腹水常规检查：外外观黄色，黄色，红细胞胞+，白，白细胞胞3-4/ul2012-07-19寒寒战高高热，体温最高，体温最高40.6度度2012-07-25下午再次出下午再次出现寒寒战，体，体温上升至温上升至39摄氏度，氏度，WBC9.510E9/L，N(%)82.1%，超敏，超敏CRP44.70mg/L。血培养：洋葱伯克霍血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：德菌，痰培养：嗜麦芽假嗜麦芽假单胞菌胞菌91.发热待待查-明确感染部位？明确致病菌？明确感染部位？明确致病菌？痰培养痰培养:鲍曼不曼不动杆菌，杆菌，铜绿假假单胞菌，嗜麦芽假胞菌，嗜麦芽假单胞菌胞菌腹腔多次培养：腹腔多次培养：鲍曼不曼不动杆菌，肺炎克雷杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐伯杆菌，泛耐药血培养：血培养：洋葱伯克霍洋葱伯克霍尔德菌德菌选择有效的抗有效的抗菌菌药物治物治疗！92.2012.7.17肺部肺部CT2012.6.21肺部肺部CTCT示：示：两肺两肺间质性改性改变伴感染考伴感染考虑，两，两侧胸膜改胸膜改变。对照照前片肺内病前片肺内病变有所吸收有所吸收，左，左侧胸腔胸腔积液增多液增多93.腹水常腹水常规及腹部及腹部CT结果果u腹水腹水常常规检查示示：2012.6.212012.7.19u2012.7.17腹部腹部CT示：示：胃癌胃癌术后改后改变；少量腹水，；少量腹水，肠腔腔积气减少气减少外外观黄色黄色清晰度清晰度微混微混李凡他李凡他试验弱阳性弱阳性有核有核细胞胞3-4/ul红细胞胞+/ul外外观黄色黄色清晰度清晰度混混浊脓细胞胞+红细胞胞1-2/ul94.体温曲体温曲线07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除、拔除导管管2、马斯平、安斯平、安灭菌、菌、联合斯沃抗感染；合斯沃抗感染；2天后停用斯沃天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC4.610E9/L，N(%)67.0%95.体温曲体温曲线08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-083836马斯平斯平1.0ivq6h+安安灭菌菌1.2ivq6h96.CRP变化曲化曲线97.外科外科术后感染后感染 6月月8日日髌骨骨折（白骨骨折（白细胞胞8.9，N65.1%）6月月10日手日手术，14日（白日（白细胞胞7.2，61.1%）6月月20日日发热，白，白细胞胞8.4，73.7%，膝关，膝关节红肿（拉氧（拉氧头孢+左克）左克）6月月24日仍日仍发热，白，白细胞胞8.3，67.9%，CRP99.1，改斯沃，改斯沃7月月1日体温正常，白日体温正常，白细胞胞6.2，64.6%，CRP77.77月月18日体温正常，白日体温正常，白细胞胞5.2，42%，血小板，血小板10万，改万古万，改万古7月月24日体温正常，白日体温正常，白细胞胞8.3，66%，CRP6.97月月24日体温正常，白日体温正常，白细胞胞7.3，66%，CRP9.2膝关膝关节红肿不明不明显，肺，肺CT正常，没有深静脉置管正常，没有深静脉置管近近4天体温又在天体温又在38度左右：度左右：你会如何你会如何处理？理？98.我的我的处理理 1、抗菌抗菌药物改物改为：SMZco2片，每日三次片，每日三次2、监测血常血常规，CRP3、必要、必要时膝关膝关节CT（有内固定）（有内固定）诊断：断：髌骨手骨手术后后发热1、药物物热2、膝关、膝关节腔感染腔感染99.宫颈癌癌术后病人后病人病人，病人，30岁，宫颈癌癌术后后10余天余天术后后诊断断宫颈癌早期癌早期每天体温每天体温39度以上度以上外周血白外周血白细胞胞2.310E9/L，CRP：65mg/L没有手没有手术部位部位积液液没有置管没有置管诊断及治断及治疗方案？方案？100.谢谢！101.后面内容直接删除就行资