严重创伤与液体复苏改.ppt

急诊容量复苏时的液体选择补液目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等休休克克 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 创伤性休克的重要病生问题创伤性休克的重要病生问题为了提高急诊病人的生存率，必须及时进行液体复苏项目目标控制的内容可归纳为四大控制，即进度、成本、质量、安全控制。这四个方面包括了工程实施控制最主要的工作，此外还有一些其他的控制工作。（1）合同控制现代工程项目参加单位通常用合同联结，以确定它们在项目中的地位和责权利关系。合同定义着工程的目标、工期、质量和价格，具有综合的特点，还定义着各方的责任、义务、权力、工作，所以与合同相关的工作也应受到严格的控制。（2）风险控制工程项目风险控制是对工程项目从识别到分析乃至采取对应措施等一系列的过程,包括使积极因素的可能性及后果最大化和使不利事件的可能性及对工程项目目标的影响最小化两方面内容。项目管理中，风险控制是一个必须高度重视的热点问题。（3）项目变更管理及项目的形象管理控制经常要采取调控措施，而这些措施必然会造成项目目标、对象系统、实施过程和计划的变更，造成项目形象的变化。在实际工程中，控制的几个方面总是互相影响、互相联系的，所以应强调综合控制。分析问题、作项目实施状况诊断，必须综合分析成本、进度、质量、工作效率状况并作出评价。调整方案时，要采取技术、经济、合同、组织、管理等措施，对进度、成本、质量进行综合调整，如果仅控制一两个参数容易造成误导。迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少急危重病人增加灌注治疗目标1979年Shoemaker 建议超生理指标CI 4.5 L/min.mCI 4.5 L/min.m2 2DODO2 2 600 ml/min.m 600 ml/min.m2 2VOVO2 2 170 ml/min.m 170 ml/min.m2 21988年Shoemaker对88例高危病人的前瞻性研究证明确实急危重病人增加灌注治疗目标心率 80110bpm尿量 25ml/minMAP 60mmHgCVP 812mmHgHct 2530%ScvO2 70%PAWP 512mmHg生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液贺斯万汶贺斯万汶明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 晶体晶体全血全血红细胞红细胞血浆血浆血及血制品血及血制品胶体胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体白蛋白白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类选用何种液体进行心肺复苏？选用何种液体进行心肺复苏病因病情血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险也在激增必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品“卫生部输血指卫生部输血指南南”扩容效果不理想扩容效果不理想全血的血浆增量效力少全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、HIVHIV免疫抑制免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容手术出血和大量输血手术出血和大量输血在治疗大量失血的病人时，是否使用FFP和使用多少FFP，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。（建议级别：级；证据级别：级）。FFP临床使用适应证临床使用适应证-英国血液学标准委员会输血工作组英国血液学标准委员会输血工作组Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用量补充使用近近年年来来研研究究发发现现血血浆浆的的生生成成快快，红红细细胞胞的的生生成成慢慢，输输用用红红细细胞胞(氧氧载载体体)可可以以提提高高病病人人的的携携氧氧能能力力，而而很很少少增增加加病病人人的的循循环环负负荷荷，对对HbHb704.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2）氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2）氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2）液体复苏终点标准液体复苏终点标准血乳酸血乳酸 新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2mmol/L2mmol/L。液体复苏终点标准液体复苏终点标准碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况-15-15mmolmmol/L/L，则有生命危险则有生命危险 -6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-3液体复苏终点标准液体复苏终点标准胃粘膜内胃粘膜内pH(pH(pHipHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHipHi7.307.30新增指标-4液体复苏终点标准液体复苏终点标准 混和静脉血氧饱和度（MixedVenousOxygenSaturation）静脉高碳酸血症（VenousHypercarbia）组织氧水平（TissueOxygenLevels）其他指标液体复苏终点标准液体复苏终点标准不同的胶体和晶体容量效力的比较：不同的胶体和晶体容量效力的比较：贺斯万汶的扩容时间为贺斯万汶的扩容时间为100%4-6100%4-6小时，小时，此平台期是其他所有胶体晶体不具备的此平台期是其他所有胶体晶体不具备的万汶有效改善血流动力学和流变学万汶有效改善血流动力学和流变学贺贺斯斯有有效效提提高高CICI、DODO2 2、VOVO2 2并并达达超超常常值值，同同时时降降低低外外周周血管阻力血管阻力SVRISVRI，白蛋白对以上指标无明显改善，白蛋白对以上指标无明显改善万汶有效改善血流动力学和流变学万汶有效改善血流动力学和流变学贺贺斯斯有有效效提提高高CVPCVP、CICI、DODO2 2、VOVO2 2，降降低低肺肺血血管阻力指数管阻力指数(PVRI)(PVRI)，RLRL对以上指标无明显改善对以上指标无明显改善 baselinebaseline 1st1st 2nd 2nd 3rd3rd 4th4th 5th5th DayDay pHipHi 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 7.07.0 7.17.1 7.27.2 7.37.3 7.47.4 7.57.5 7.67.6 7.77.7*+*BoldtBoldt J et al:J et al:AnesthAnesth.AnalgAnalg 83:254(1996)83:254(1996)万汶万汶/贺斯较白蛋白贺斯较白蛋白更好改善患者的脏器灌注更好改善患者的脏器灌注万汶有效改善微循环灌注及氧合万汶有效改善微循环灌注及氧合与与晶晶体体液液比比较较，万万汶汶可可以以更更好好地地改改善善组织氧合组织氧合ptiOptiO2 2改改善善微微循循环环灌灌注注和和减轻上皮细胞肿胀减轻上皮细胞肿胀大手术时万汶与晶体的比较(Langetal,AnesthAnalg2001;93:4059)万汶有效改善微循环灌注及氧合万汶有效改善微循环灌注及氧合长期大量输注万汶对凝血功能无影响长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTTFactor VIIIc万万汶汶对对凝凝血血指指标标的的影影响响与晶体相似与晶体相似晶体液晶体液VWF-Antigen万汶对凝血功能的影响万汶对凝血功能的影响作者适应症最大剂量Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal颅脑损伤70ml/kgFreyetal心脏手术48ml/kgKasperetal心脏搭桥手术50ml/kg万汶:突破剂量限制，最大剂量50ml/kg万汶万汶更大使用剂量更大使用剂量肾肾功功能能损损伤伤的的病病人人分分为为两两组组，CCrCCr(肌肌酐酐清清除除率率)在在15-5015-50的的一一组组，50-12050-120的的一一组组，输输入入后后两两组组的的血血药药浓浓度度无无差差异异，说说明明中中重重度度的的肾功能损伤的患者可安全使用万汶。肾功能损伤的患者可安全使用万汶。万汶万汶高度的安全性高度的安全性重复输注10%HES 130/0.4后血浆浓度研究设计：研究设计：1212名健康志愿者每日输注名健康志愿者每日输注500ml500mlHES130/0,4,10HES130/0,4,10天天研究结果：研究结果：第第1 1/1/10 0天最大血浆浓度分别为天最大血浆浓度分别为:7.8/7.4mg/ml:7.8/7.4mg/ml1010天后仍天后仍无血浆蓄积无血浆蓄积HESHES尿尿排泄率：排泄率：6363 70%70%万汶万汶高度的安全性高度的安全性祝大家健康快乐谢 谢！