保险公司对医疗机构的制约美国管理式医疗.doc

美国管理式医疗简介前言：在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了美国管理式医疗简介，仅供中国读者参考。一、管理式医疗概论什么是管理式医疗?管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；制定选择医疗服务提供者的明确标准；制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。管理式医疗计划的共同特征大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：1、严格的医药使用审核；2、对医生医疗行为的监督与分析；3、由门诊主治医生来管理病人；4、引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；5、制定服务质量改善计划；6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。传统的医疗保险与管理式医疗的差别传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1所列：传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)传统医疗保险 管理式医疗对于医疗服务提供者的选择没有限制 鼓励或要求使用经过挑选的医疗服务提供者以按服务付费方式支付医疗服务提供者 将事先所协商的保费支付给医疗服务提供者其功能与医疗服务提供系统相脱离 将医疗服务提供系统与资金供给系统结合起来保险人承担全部风险 管理式医疗机构与医疗服务提供者分担风险几乎没有什么经济上的奖励机制来控制费用 建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供者和管理式管理加入者的控制费用保险人没有兴趣去衡量医疗服务的质量与妥当性 管理式医疗机构积极地制定衡量与监督医疗服务质量与妥当性的方法管理式医疗是以市场为导向的。今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服务的系统，与医疗服务提供者建立起新的关系，并要管理复杂的新机构。二、管理式医疗发展的原因管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种增长缺乏有效的抑制作用。美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，造成这一现象的原因主要有：医疗服务提供者与消费者缺乏有效使用医疗服务系统的动机；公众对于医疗服务系统存有不现实的期望，以及对于保持个人的健康生活方式缺乏自我负责的态度；新的、昂贵的医疗技术的普及；由于人口老龄化所引起的针对慢性病的长期医疗费用的增加；医疗服务提供者由于害怕受到有关不当医疗行为的起诉而向病人提供多余的医疗服务；欺诈与浪费行为；法律上某些对于控制医疗费用的限制；缺乏用以决定最好最有成本效益的治疗方法的相关信息。到目前为止，美国的医疗服务系统在很大程度上仍然是由许多独立的医疗服务提供者组成的，在它们之间缺乏一种机制来协调医疗服务的提供，常常造成没有一个单独的医疗服务提供者负责管理某个患者所有方面的医疗服务。在传统的按服务收费的制度下，医疗服务提供者的收入是与它提供服务的多少成正比的。这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者去提供昂贵的医疗服务。在缺乏监督与限制的情况下，这种制度注定要造成高成本的医疗服务。传统的医疗保险只是简单地支付被保险人的医疗帐单，即按实际服务付费。在这种制度下，消费者没有被鼓励去有效地使用该制度下的服务，他们几乎不关心或根本没意识到医疗服务的成本。当全部或大部分的帐单都是由保险公司直接向医疗服务提供者支付时，消费者没有什么动机去审核医疗服务的成本效益及相对质量。传统的医疗保险制度的另一个问题是管理成本较高，这种制度创造了一个允许多样性、灵活性，人们可以进行选择的环境。这种环境不可避免地意味着传统的医疗保险制度缺乏行政管理上的规模经济效果，这种规模经济在那些集中资助或管理的制度中常可以看到。管理上的高额费用影响了一些规模较小的团体或雇主为其雇员购买商业医疗保险的能力，结果造成了一些工作的人没有医疗保险，对社会也产生了不利的影响。传统的医疗保险把资金导向治疗疾病，而不是预防或早期制止疾病。医疗保险计划很少支付被保险人身体检查或其它预防性医疗服务的费用，实际上它们对于昂贵的住院治疗或专门治疗费用的支付比对于门诊和基本医疗费用的支晚为慷慨。这种重视疾病的治疗而忽视健康的保持的倾向，更助长了医疗费用的增加和对更为强化的医疗手段的依赖。雇主、消费者和决策者都正在寻找抑制日益上涨的医疗费用的途径，传统的医疗保险方式已证明不能有效地控制医疗费用的增长。将医疗服务的提供与资金供给结合起来的管理式医疗概念的发展，是满足改变现行医疗服务制度的需要的一种途径。商业保险公司面对医疗费用增长的挑战，也正在试图将管理式医疗的基本原则融合到现行的实际运作中去。三、管理式医疗的组织形式随着时间的推移，多种类型的管理式医疗安排已得到很大发展，而新的类型仍在不断出现。尽管如此，以下几个要素是各种类型的安排所共同拥有的：对医疗服务的提供与资金供给的共同管理；建立成本控制手段；医疗服务提供者与保费支付者之间分担风险；对医疗服务使用的管理。各种管理式医疗安排可以按照管理式医疗机构对于各种安排控制程度的大小排成一个列。控制程度最小的安排，如具有某些管理式医疗特点的传统的医疗保险，对于病人使用哪个医服务提供者没有限制，但保险加入者须付更高的保费；而管理式医疗机构控制程度最大的安排，如全职雇员模式健康维护组织，严格地限制病人可以使用哪个或哪些医疗服务提供者，但加入者所付费用较低。由各种安排而产生的各种管理式医疗组织主要有以几下种类型：(一)健康维护组织(HealthMaintenanoeOrganization或HMO)由于强调对于费用、医疗服务的使用及医疗服务者的使用的控制，健康维护组织是最复杂的一种管理式医疗安排。总的来说，健康维护组织有以下几个共同特征：它们在收取固定保费的基础上，向自愿加入其系统的成员提供综合的一系列医疗福利；可供选择使用的医疗服务提供者通常仅限于健康维护组织系统内的医生和医院；只要加入者是从健康维护组织指定的医疗服务提供者处接受医疗服务，他们不必支付或只支付有限的需现付的费用；使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。有一些健康维护组织是由保险公司来经营的；其它的则为不从属于保险公司而独立经营的。与传统的医疗保险安排不同，健康维护组织通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入其管理式医疗的加入者提供医疗服务。在健康维护组织的安排下，管理式医疗的加入者或其雇主每月或每年交纳固定的保费，由此可以获得综合的一系列医疗服务，而不是象在传统的医疗保险模式下，由医疗服务提供者按照实际所提供的服务收取费用。健康维护组织自己承担实际医疗费用超过所收保费的风险。这种做法的目标是鼓励提高医疗服务的效率，并鼓励提供使加入者保持健康的一些医疗服务。健康维护组织有四种模式，它们雇用及偿付医疗服务提供者的方式各不相同。它们是全职雇员模式、团体模式、个人医疗从业者协会模式与混合模式。(1)全职雇员模式全职雇员模式的健康维护组织通常拥有自己的门诊设施供其医疗计划参加者使用。提供医疗服务的医生由健康维护组织直接雇用，他们只为加入健康维护组织医疗计划的病人服务。在四种模式的健康维护组织，全职雇员模式对医生医疗行为的控制最为严格。从而也使该模式能够对医药服务的使用加以更多的控制。健康维护组织将向医生发放薪金，并有可能根据他们的表现来发放奖金。健康维护组织自己对医疗费用的风险负责。(2)团体模式与全职雇员模式不同，团体模式的健康维护组织是同拥有多种专业医生的医生团体订立服务合同来向管理式医疗计划的成员提供医疗服务。医生实际上是由医生团体雇用的，而不是健康维护组织的雇员。医生使用团体或健康维护组织的医疗设施行医。通常固定的保费被支付给医生团体，所有门诊和专门治疗、住院治疗的费用从保费中支付。(3)个人医疗从业者协会模式在这种模式下，健康维护组织通过个人医疗者协会，同从事个人执业的医生订立服务合同。大多数健康维护组织都属于这种模式，个人医疗从业者协会是一个独立的法人组织，名义上由它与健康维护组织订立服务合同。做为它的成员的医生仍保持自己的诊所与办公室，并且独立行医。他们仍然是个人执业医生，但他们把为健康维护组织成员提供服务做为其日常行医工作的一部分。健康维护组织将把固定的保费付给个人医疗从业者协会，门诊费用将从保费中支付。在某些计划安排下，个人医疗从业者协会直接把保费转付给医生；而在其它的计划下，则由个人医疗从业者协会支付医生的实际服务费，或采取转付保费或支付实际服务费结合的方式。(4)混合模式混合模式的健康维护组织与多各个人医疗从业者协会或医生团体订立服务合同，这种模式安排下的医疗服务提供者可能既包括全职雇员、也包括属于医生团体的医生或个人医疗从业者协会属下的个人执业医生。(二)优先医疗服务提供者组织(PreferredProviderOrganization或PPO)优先医疗服务提供者组织是这样一种管理式医疗安排：一些医院或其它类型的医疗服务提者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的某个发起组织订立服务合同，以向该计划参加者提供医疗服务。大多数的优先医疗服务提供者组织都提供综合性的医疗服务。与健康维护组织不同，优先医疗服务提供者组织允许计划参加者使用该组织外的门诊医疗服务提供者。但是这样他们可能要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额费用；所以他们还是被鼓励使用本组织服务网络的医疗服务提供者。大多数优先医疗服务提供者组织包括以下三个共同要素：服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的。该类型管理式医疗的发起人(通常为保险公司)只和数目有限的符合所规定标准的一些医疗服务提供者订立医疗服务合同。所规定的标准可能包括成本效率、服务范围或资信。事先协商好的收费标准。服务网络内的门诊医生同意按照协商好的收费标准收费。医药服务使用审核。服务网络内的医生同意遵守优先医疗服务提供者组织的医药服务使用程序。参加优先医疗服务提供者组织的医疗服务者获得偿付的方式为：以打折后的价格按实际服务收取费用。医疗服务提供者经济上的好处主要在于求医的病人数量增加，更为迅速地获得偿付、未收帐款与坏账的减少等。(三)排他性医疗服务提供者组织(ExclusiveProviderOrganization或EPO)排他性医疗服务提供者组织发源于优先医疗服务提供者组织，它也是由一些医疗服务提供者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的发起组织订立医疗服务合同后种安排。但排他性医疗服务提供者组织是一种更有限制性、受到更严格控制的组织。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务，但挑选医疗服务提供者的范围更小。在排他性医疗服务提供者组织中，其计划参加者只能使用其服务网络内的医疗服务提供者，以有资格享受到应有的福利，否则就要负担全部的实际医疗费用。这一点与健康维护组织一样。如同优先医疗服务提供者组织一样，排他性医疗服务提供者组织的医疗服务提供者以打折后的价格按实际服务收费。他们同意遵守规定的医药服务使用审核程序，把病人推荐到与本组织订有合同的医疗服务提供者中接受专门治疗，把需住院治疗的病人推荐到属于本组织服务网络的医院。(四)服务点计划(PointofServicePlans或POS)服务点计划是一种相对比较新的管理式医疗安排，也是发展最快的几种安排之一。服务点计划结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点。它们向计划参加者提供综合的医疗服务。然而，计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，这一点非常类似于健康维护组织。参加者在需要医疗服务的时候，对接受医疗服务的方式可以有选择。参加者可以选择使用规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。服务点计划的共同特点包括：使用主要门诊医生来审查，建议专门治疗；允许参加者使用服务网络外的医疗服务提供者，但其享受的福利相应减少，并且必须递交索赔文件；参加者每次需要医疗服务可以选择使用服务网络内或服务网络外的服务。除以上所介绍的外，还有其它一些管理式医疗组织，如专门化的健康维护组织及其有管理式医疗特点的医疗保险计划等，这里不作详述。美国管理式医疗简介（二） 四、管理式医疗控制费用的手段管理式医疗组织首要关心的事情，是以具有成本效率的方式提供高质量的、必要的、恰当的医疗服务。为了达到这一目标，管理式医疗组织使用了某些控制手段来管理具有成本效率的医疗服务。这些控制手段中最常用的是：对医疗服务提供者的偿付方式、选择医疗服务提供者并与其订立医疗服务合同的过程、“守门员”的审查监督作用及对医药服务使用的审核。(一)通过对医疗服务提供者的偿付控制费用对医疗服务提供者的偿付在管理式医疗计划中是控制费用的一个重要工具。偿付方式往往含有风险分摊和节省费用奖励机制的成分，它们试图使服务提供者更多地意识到成本的概念，并最终会影响到服务提供者的医疗行为。下面主要介绍一下管理式医疗计划偿付门诊主治医生的几种方式。门诊主治医生在管理式医疗中起着关键的作用。他们是实际提供并管理医疗服务的人，对于控制成本与医药服务的使用是十分重要的。他们向计划的参加者提供基本的医疗服务，决定并建议进行专门治疗及提供后续服务。对他们的主要偿付方式为：薪金。在通常的情况下，管理式医疗组织的成功与否与门诊主治医生的经济利益是有联系的。几乎所有全职雇员模式的健康维护组织对医生的偿付都是以薪金为基础的。服务的质量，医疗服务的使用和盈利目标的是否完成经常会对薪金产生影响。一些医生与管理式医疗计划之间有某种风险分摊的安排，他们自己的表现和其他医生及整个计划的表现直接影响到他们收入的增加或损失。有时，门诊主治医生薪金的一部分，通常为百分之二十，暂时不发给他们。到年底对医疗计划的表现进行评审时，如果门诊主治医生的工作是有效率的，并且管理式医疗组织的财务指标已经达到，暂予扣留的薪金则发还给他们；如果医疗计划成本超出收入，暂予扣留的薪金则用来抵销计划的财务损失。固定保费。另一种比较常见的偿付方式是向门诊主治医生预先支付固定的保费，门诊主治医生则提供基本的医疗服务，并承担成本超过保费的风险。为了确定恰当的保费金额，门诊主治医生所提供的医疗服务范围必须加以明确的规定，以便可以估算出基本医疗服务的总成功，保费的确定过程中，还要考虑到一些具有高费用风险的病人对保费的影响而做一些调整。保费按照每个成员每月的一个固定金额支付给门诊主治医生。专门及住院治疗基金。一些医疗计划建立专门及住院治疗基金作为对医生另外的偿付方式。例如，门诊主治医生每成员每月直接收取十五美元的保费，另外每成员每月再收十五美元保费存入基金用于支付专门治疗的费用，每成员每月再收二十美元存入基金用于支付住院治疗的费用。如果年底基金中还有余额的话，门诊主治医生可以分得余额的一部分。专门及住院治疗基金与固定保费的结合使用鼓励医生提供最有成本效率、最恰当的医疗服务。一方面，医生如果向病人提供不必要的服务会增加自己的成本；另一方面，医生如果因为节省费用而不提供某些需要的服务，则会增加病人以后需接受更昂贵的专门或住院治疗的可能性。按实际服务收费。与传统的按实际服务收费制度不同，管理式医疗的这种偿付方式通过采用协议服像费与一揽子服务费而带有控制费用的特点。协议服务费指管理式医疗组织与医疗服务提供者相互经协商为每一种医疗服务事先制定的固定的应收费用标准，它们通常要低于正常的应收费用，因为门诊主治医生收费不能超过协议服务费，这种使他们尽可能以最有效的方式提供医疗服务，而一揽子服务费，是管理式医疗组织与医疗服务提供者相互经协商而制定的提供一整系列医疗服务的应收费用。(二)通过选择医疗服务提供者的过程控制费用选择医疗服务提供者是所有管理式医疗组织的一项重要管理工作，有几种方法可以被用来选择那些以有成本效率的方式动作，能根据管理式医疗组织的目标进行工作的医疗服务提供者，选择一个有工作效率和成本效率的服务提供者网络对于管理式医疗的费用控制与市场存销是十分关键的。下面介绍选择医疗服务提供者所使用的一些方法。对行医资格证明的审查。在雇用任何医疗服务提供者之前，对职业资格证明的审查是必要的一步。职业资格证明可以使管理式医疗组织初步了解医生行医的质量和可接受程度，职业资格证明是医生通过参加职业的医学考试获得的，成功地通过这些考试可以使他们获得医学审查委员会颁发的执业执照，被准许行医。与传统的医疗保险人不同，管理式医疗组织通常非常仔细地确认它正在考虑雇用的人是否拥有可提供所需医疗服务的合法证明。对从业行为的调查。为了确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，需要进行这项调查。调查的内容包括：在建议进行专门治疗的数量和类型上与其他医生或医疗服务提供者的比较；在使用诸如X光透视和实验室化验等附属性服务上与其他医生或医疗服务提供者的比较；在病人求诊的次数或住院时间长度上与其他医生或医疗服务提供者的比较；对行医记录的审查。对不良行医行为史的调查。选择医疗服务提供者的过程应该包括对不良行医行为史的调查。虽然曾卷入有关不良行医行为的诉讼并不一定意味着一个医疗服务提供者的服务质量就有问题，但仔细地审查一下这方面的记录不失为一种明智的做法。明确的要求与期望。如要挑选到有成本效率的医疗服务提供者，管理式医疗组织必须要明确提出自己的要求与期望。这有助于保证所挑选的医疗服务提供者的动作与管理式医疗计划的目标相一致。(三)“守门员”的审查监督作用在许多管理式医疗组织中，“守门员”的审查监督是控制费用和医药服务的使用的一个重要手段。管理式医疗组织中的所谓“守门员”负责指导、管理、监督、协调和提供基本医疗服务给管理式医疗计划的参加者。在健康维护组织与排他性医疗服务提供者组织中，“守门员”往往是医疗计划成员使用医疗的关键。这意味着所有非急诊医疗服务都要由“守门员”来提供或授权或提供。“守门员”一般由门诊主治医生担任。基本上讲，作为“守门员”的门诊主治医生在管理式医疗组织中控制并管理着医药服务的使用。(四)通过对医药服务使用的审核来控制费用对医药服务使用的审核是控制医疗费用并保障医疗服务质量的另一个重要的手段。与传统医疗保险对已发生索赔所进行的回顾性审核不同，管理式医疗对医药服务的审查主要是在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估，以避免浪费和对病人的潜在风险。用以控制费用与医药服务使用审核标准是：所提供的服务在医疗上是必须的；所提供的医疗服务的水平是恰当的；各种管理式医疗组织都使用对医药服务的审核计划。这些计划最常见的组成部分如下：病例管理病例管理通常被运用于那些严重、复杂及长期的病例。如早产、严重损伤、癌症和艾滋病等。病例管理人(通常由护士担任)个别地处理每一个这样的病例，为这些治疗费用很高的病例找出最具成本效率的治疗程序。病例管理人与医生和其他的专业医疗人员以及病人及其家属一起使用来计划将来的治疗。一个病例如果管理得妥当的话，可以使病人最有效地获得尽可能多的医疗福利；否则，病人可能会发现可使用的医疗服务资源受到了比较大的限制。预先审核预先审核包括以下几种形式：住院前审核。在一个病人住院之前，住院前审核要确定所要使用的医疗、治疗程序及所建议的住院时间的长度是否恰当。无论什么时候只要是可能的话，这一审核过程都要尽力找出可替代的非住院治疗解决方案。如果审查结果认为病人确定需要住院治疗，还要将所建议的住院时间长度及所要求的治疗程序与正常的标准相比较，以确定其是否恰当。通常，经过正式注册的护士通过电话与建议进行住院治疗的医生联系来执行病人隹院前的初步审核。在审核过程中如果需要的话，门诊主治医生和专科医生将根据他们的经验与专长提出意见。非住院病人医疗服务的预先审核。非住院病人的预先审核主要用来确定非住院病人的医疗程序，如外科手术等，是否恰当。它也被用来审查在病人的家里所提供的医疗服务和设备以及对高风险、高成本的诊断程序的使用是否恰当。进行非住院病人医疗服务预先审核的方式与住院前审核的方式差不多。对专科治疗的批准。向专科医生求诊及接受专科治疗由门诊主治医生批准，而且每次求诊都要经过批准。住院期间的审核住院期间审核被用来审核病人住院后是否需要继续住院治疗，并确定在医院里所接受的治疗是否恰当。住院期间审核有时由审核员到医院去现场进行，审核员会查看医疗记录，并和病人的医生(有时也和病人及其家属)谈话，以确定住院时间的长度和所进行的治疗对于病人的病情而言是否恰当。出院计划出院计划用来确定病人出院后是否需要继续接受治疗，并且如果该计划需要也被用来对治疗进行管理。它经常与住院期间审核与病例管理的方法结合起来使用，以找到可替代住院治疗的最恰当、最有成本效率的医疗程序，出院计划应在病人住院期间尽早进行。回顾性的对已发生费用的审核该审核被用来审查已经提供的医疗服务是否恰当，并确定哪些费用属于应偿付之列。它的进行是在医疗服务发生之后。五、雇主与管理式医疗由于传统医疗保险通过保费分摊等手段并未能有效地解决医疗费用上涨的问题，许多雇主转向管理式医疗，将它做为一种控制员工福利费用的途径。在70年代和80年代，传统医疗保险费用持续直线上升，这对雇主产生了极大的影响。当保费以年增长率50%的速度上涨的时候，雇主们发现，传统的雇员医疗福利计划正在严重影响着企业的盈利能力，甚至影响着企业的生存。有专家预计，如果雇主们继续为其员工保持传统医疗保险计划，那么到2000年，它们平均将要为每个员工每年支付超过20000美元的保费。控制费用不是唯一一个使雇主对管理式医疗感兴趣的原因。1973年通过的健康维护组织法进一步刺激了健康维护组织的发展，它也使健康维护组织具备了一些更能吸引由雇员-雇主关系所形成的团体的特点。到1992年，参加由雇主发起的医疗福利计划的雇员中，有54%是处于管理式医疗计划的覆盖下，这一数字比1987年上升了27个百分点。在那些没有采用管理式医疗计划的雇主中，也有越来越多的雇主把对医疗服务使用的管理加入到它们传统医疗保险计划中去。管理式医疗对医疗服务使用的管理技巧成为降低医疗服务成本的重要辅助手段。到1991年，近95%的传统医疗保险计划使用了这些管理技巧，在1987年，这一数字仅为44%。虽然管理式医疗计划被越来越多的采用，许多雇主开始时并不是毫无保留地接受管理式医疗的模式，特别是健康维护组织的模式。这种顾虑的主要原因包括：担心员工可能对健康维护组织缺乏选择性而感到不满；担心管理式医疗的一些较早模式，如排他性医疗服务提供者组织，缺乏有效地控制医疗服务使用的手段，从而不能真正地降低医疗福利的成本。雇主早些时候的这种顾虑对管理式医疗及其控制费用手段的发展有着深刻的影响。现在，购买个人和团体医疗保险者有多种医疗福利计划供其选择，这些计划都包括了许多费用控制与费用分摊的规定。另外，还有很多医疗福利计划本身有多种选择方案，员工在加入雇主发起的这类计划时，可以从中挑选适合自己的方案。许多大的雇主在医疗服务费用的管理中成为更积极的参加者。它们有的建立了自己的医疗服务提供者网络，有的在管理它们自己的医疗福利计划中起着更大的作用。更为常见的是，雇主要求管理式医疗组织提供有关其员工使用医疗服务的详细数据，并且要求向它们收取的保费要采用经验费率，即根据以前的医药服务使用或索赔情况制定费率；而不是采取团体分类费率，即对所有的某类雇主应用同一费率。所以，受费用控制需要的驱使，雇主在形成现在的管理式医疗过程中起了十分重要的作用。来自雇主的压力引起了管理式医疗模式和产品的不断改进。健康维护组织应雇主的要求精简了机构，并使其产品多样化。另一个显著的例子是服务点计划的发展。另外，雇主做为一个整体。在健康医疗政策的发展过程中也构成一个很有影响力的因素，因为它们是这个国家医疗福利的主要购买者之一，它们的意见与愿望将继续影响着管理式医疗的发展。六、管理式医疗对医疗服务质量的控制管理式医疗组织努力寻求以尽可能低的成本提供尽可能高质量的服务。它们运用几种方法来控制医疗服务的质量。这些方法中最重要的是质量保证与持续质量改善，持续质量改革也常被称为全面质量管理，以下统称持续质量改善。（一)质量保证质量保证最常用的手段有以下几种：财务上对质量的控制一些年来，管理式医疗计划及医疗服务提供者建立并使用许多财务上的机制来控制费用并保证服务质量，最为典型的有：医院治疗特权。医院治疗特权指医生在给住院病人提供治疗时被批准可以使用的医疗手段。没有医院治疗特权的医生不能给病人提供治疗，其所提供的治疗也不能得到偿付。医院里工作的医疗服务提供者不愿意自己的医院治疗特权被减少或吊销，这种顾虑有助于保证他们遵守公认的医疗行为准则。一个医生如果不被允许给住院病人提供治疗，他或她的收入就会减少。有可能引起医院治疗特权被减少或吊销的原因包括：卷入数量过多的有关不当医疗行为的诉讼、提供过度的医疗服务及未能遵守公认的医疗行为准则。新分薪金的暂押。部分薪金暂押的安排使得管理式医疗机构可以对医生的工作进行审评，并对服务质量高，有效率的医生给予奖励。医生的部分薪金暂不发放。到了最后评审到时候、如果根据质量与成本的标准某医生的医疗服务被认为是高质、有效的，暂押薪金的一部分或全部将在年底发放给医生。拒绝支付所提供的医疗服务。当所提供的服务被认为是不恰当、不必要或低质量的时，保险人或医疗计划的支付者将不予以支付。对医疗服务使用的审核医疗服务使用的审核不仅审查医疗服务的费用，也审查医疗服务的质量。该审核的主要组成部分如下：住院前审核、非急诊性住院医疗与手术服务的审核；对非住院病人医疗服务和接受专科医生服务的审核与批准；同顾性的事后审核，以根据诊断审查医药服务的用；同行审核及病例审核，这些审核需要对会诊、病例记录或治疗笔记进行回顾性的审核；如有迹象表明临床治疗效果较差而对医疗记录进行的审核；在病人住院期间进行的对医疗服务的审核。对医疗服务使用的审核是管理式医疗组织质量控制的重要组成部分。管理式医疗组织将医疗服务的使用情况与一系列的标准相对照，以确定医疗服务的恰当性与有效性。医疗服务提供者行医资格与信誉的证明该过程对服务提供者以前的工作经历、不当医疗行为史、所受教育和培训、行医史、所提供的医疗服务及医疗委员会的有关证书等进行审查，以确定某人是否符合管理式医疗组织的选择标准。在资格与信誉证明的过程中所收集到的信息被用来决定某医疗服务提供者是否为服务网络的合适候选人，一个完全的资格与信誉证明过程包括以下组织成部分：建立管理式医疗组织的选择标准以限定资格与信誉证明的目标；核实医疗服务提供者所受的职业教育，参加医疗委员会有关考试的结果和工作经历；分析服务提供者的行医行为，包括建议使用医疗服务和专门医疗服务的特点；在可能参加小组织服务网络的医疗服务提供者的办公室，诊所或医院所进行的现场考察；如果可能的话，调查病人对医疗服务提供者服务的满意意。在医疗服务提供者的选择及其资格与信誉的证明过程中，进行以上大多数或全部审核活动有助于发展成保持管理式医疗服务网络的发展与服务质量。(二)持续质量改善(或称全面质量管理)持续质量改善做为管理式医疗达到和保持优质服务的手段变得越来越重要。它包括了质量保证手段的原则并在其基础上加以扩展，对于质量改善的兴趣应用归功于爱德华聪明(EDwardDowing)的有关著作，他运持续质量改善的概念帮助日本人在二次大战后重建日本的工业力量。德明的理论依赖于以下几个重要的原则：要建立起质量改善系统，企业组织的最高层必须对此过程有全心的投入与承诺；企业必须是以顾客为中心的，而顾客的概念应是广义的；根据对顾客实际和潜在需要的认识，要建立一个一贯的、以质量为导向的企业目标；要通过生产过程和顾客满意度的不断反馈来达到质量，而不是通过检查来达到质量；要发展不断改善质量的系统，反过来会使成本不断降低；要建立岗上培训制度，保证所有员工尽可能高质量地完成工作；要不断为员工提供有关的教育，以使得得高质量的工作得以持续；企业组织各部门之间的竞争应该消除：应鼓励合作和拥有共同的目标；德明的质量哲学就是以下各要素相互作用的连锁反应：改善质量-改善生产率-减少成本-增加市场份额-企业继续生存-提供工作-资本回报质量保证与持续质量改善的区别如表二：质量保证与持续质量改善的比较(表二)质量保证 持续质量改善目标是要遵守一定的标准 目标是要满足顾客的需要要满足的对象是医生、专业人员和审核机构 要满足的对象是病人、医疗计划的支付者、医生、其他医疗专业人员和审核机构一般来说是回顾性的，以解决问题为导向的 一般来说是前瞻性的，以过程为导向的要求达到静止的指标 要求持续的改善、发展只有几个任命的员工参与质量保证过程 全体员工参与质量改善过程持续质量改善所使用的方法与工具在持续质量改善的过程中，许多员工作用一些方法与工具来审查某种活动的投入，过程和结果，这些方法中的大多数都是前瞻性的，以下是几种最常用的方法：集体动脑。这种方法指一个集体内大家就某个或某些问题及其可能的原因，解决办法和解决问题的障碍等发表各自的想法。分类分析。这种方法把通过集体动脑而产生的意见、想法、信息组织到不同的分类或关系组中去，加以分析。系统模式。这一工具被用来审查不同的组成部分如何一起运作(即所谓的系统)以产生出某种结果。进行系统模型设计的最常用方法是以图形表示出某种医疗服务活动的投入，过程和结果的模式。投入指进行这一活动或过程所需要的资源，例如有技能的员工和药物等。过程指将投入转化为产品或服务的活动，如进行休检和实施外科手术等。结果指过程的结果，如进行了除掉骨刺的手术后病人骨关节功能的改善。系统模型着重于审查某一过程的作用与影响。流程图。这种方法通过显示一序列的步骤，以图形的形式表示一个过程是如何工作的。流程图有助于认识整个过程、它的重要组成部分，比如需要进行监督或收集信息的地方，以及需要改善提高效率的环节。同业标准。同业标准是一种质量衡量工具。如果本组织在某一方面需要改善质量，可以使用这一工具去收集在这方面取得成功的同业者的信息。在设计质量问题的解决方案时，能知道其也人是如何处理同一问题的将是十分有帮助的，通过了解其它同业者所达到的质量水平，也有助于我们发现需要以改善之处。来源：美国管理式医疗简介（三） 七、管理式医疗组织的管理信息系统医疗服务的管理人员要依靠数据与信息来制定计划、解决问题、控制费用和医疗服务的使用以及进行质量管理。能够获得及时、正确、完整与恰当的信息对他们来说是极其重要的。管理信息系统指被用来按照需要收集、储存与报告信息的计算机系统。以前都是由医疗服务组织自己开发出来的。然而在过去十多年中，医疗服务组织的管理系统和医疗服务系统开始是由数以百计的软件公司开发建立。在今天的美国，医疗服务组织使用的管理系统有上百种。这些管理信息系统一般会为三类：应用报告系统、数据库管理系统和决策支持系统等较为复杂的决策支持系统可以进行数据模似、对系统进行提问并由系统做出预测。管理信息系统可以在许多方面服务于管理式医疗组织。主要的应用领域为：质量保证和质量改善、费用控制与生产效率管理、对医疗服务使用的分析与控制、预算、计划与评估。医疗服务质量保证与改善现在病人档案中的临床治疗信息都被输入计算机。有关数据被处理成报告。这些报告被同行审核委员会、质量保证委员会、质量改善工作组和医疗服务管理人员用来对医疗服务行为和医疗结果进行评估。当结果没有达到所期望的质量水平时，这些报告被用来作为决定改正措施基础。费用控制与生产效率的管理计算机化的系统可以做成本分析和生产效率报告。这些可以被管理人员用来改善管