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多发伤护理查房v宿州宿州市立医院宿州宿州市立医院I Iv胡苗苗胡苗苗 、谷会玲、王、谷会玲、王洁洁总纲总纲相关知识相关知识病史汇报病史汇报护理护理概述概述致伤因素致伤因素死因特点死因特点临床表现临床表现临床特点临床特点治疗护理原则治疗护理原则救治进展救治进展相关护理相关护理入院情况入院情况病情演变病情演变检查化验检查化验患者现状患者现状护理问题护理问题预期目标预期目标护理措施护理措施评价评价总结总结多发伤多发伤相关知识相关知识胡苗苗胡苗苗概述概述v由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。DOLANDDOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。均称为多发性损伤。vNatoNato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。v我们我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对足之处是对“较严重的较严重的”界定不明确。界定不明确。致伤因素致伤因素创伤创伤其他其他报告预测到报告预测到20202020年交通事故造成的死亡人年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。死亡人数。死因特点死因特点临床表现 7临床特点临床特点v生理紊乱严重，病情变化快，生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高死亡率高v休克休克发生率高发生率高v严重低氧血症严重低氧血症发生率高发生率高v容易容易漏诊漏诊v多发伤存在处理顺序多发伤存在处理顺序上问题上问题v伤后并发症感染和并发率高伤后并发症感染和并发率高治疗护理原则治疗护理原则多发伤救治进展多发伤救治进展1院前院前2急诊科急诊科3专科监护专科监护急诊急诊急诊急诊救治救治救治救治4 4创伤病房创伤病房专业救护队伍专业救护队伍院内救治、手术院内救治、手术重症监护重症监护康复治疗及锻炼康复治疗及锻炼 多发伤救治进展多发伤救治进展1输液量输液量2输液种类输液种类液体液体液体液体复苏复苏复苏复苏大量输液大量输液限制输液限制输液晶体晶体代血浆代血浆 全血或血浆全血或血浆多发伤救治进展多发伤救治进展1基本目标基本目标2 DC 预防控预防控预防控预防控 制方法制方法制方法制方法快速停止体腔内出血快速停止体腔内出血阶段性生理复苏阶段性生理复苏初始简化手术初始简化手术继续复苏继续复苏 确定性手术确定性手术相关护理相关护理v1 1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。容量。v2 2、防止窒息。、防止窒息。v3 3、各脏器系统损伤的处理原则、各脏器系统损伤的处理原则v4 4、胸部损伤，呼吸困难的处理。、胸部损伤，呼吸困难的处理。v5 5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。v6 6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。v7 7、骨科处理：多发伤者、骨科处理：多发伤者90%90%合并骨折，骨折本身合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。扩展知识扩展知识-重度颅脑损伤重度颅脑损伤正常与异常-信号不均影像与解剖-根据断面看断面未然与已然-脑疝的早期发现v占位效应引起的脑组织移位占位效应引起的脑组织移位v影像上识别脑疝的关键是看影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化脑池的变化扩展知识-骨盆骨折进展骨骨 盆盆 骨骨 折分为稳定型和不稳定型，不稳定型骨折者折分为稳定型和不稳定型，不稳定型骨折者症状重，常合并其他脏器的损伤、大出血、休克等。症状重，常合并其他脏器的损伤、大出血、休克等。v不稳定型骨盆骨折治疗方法：不稳定型骨盆骨折治疗方法：传统的下肢传统的下肢牵引牵引、骨骨盆盆悬吊悬吊、骨骨盆带盆带外固定外固定治疗治疗 新型新型采用采用C C型臂型臂X X线机引导下经皮拉力螺钉线机引导下经皮拉力螺钉内固定内固定治疗治疗.传统的下肢牵引骨盆悬吊骨盆带外固定治疗 C C型臂型臂X X线机引导下经皮拉力线机引导下经皮拉力螺钉螺钉内固内固定治疗定治疗.查体查体v一般体检：一般体检：T T、P P、R R、BPBP、神志、瞳孔等全身评估、神志、瞳孔等全身评估v神经系统：神经系统：意识状态与精神状态意识状态与精神状态 脑神经脑神经 感觉神经感觉神经 运动神经运动神经 神经反射神经反射 自主神经自主神经 v骨科专科体检：骨盆骨科专科体检：骨盆挤挤压压、分离分离试验试验谢谢，因回顾性查房不能实际查体谢谢，因回顾性查房不能实际查体v下面有请王洁介绍病史下面有请王洁介绍病史多发伤多发伤病史汇报病史汇报 王洁王洁入院情况介绍入院情况介绍v 张琼，女，张琼，女，4444岁，于岁，于1 1月月2 2日日20:0020:00因外伤后两小时伴头因外伤后两小时伴头痛，恶心，呕吐入神经外科，呕吐物为胃内容物，继而痛，恶心，呕吐入神经外科，呕吐物为胃内容物，继而出现意识障碍，无抽搐，有中间清醒期，大小便失禁。出现意识障碍，无抽搐，有中间清醒期，大小便失禁。入神经外科时生命体征：入神经外科时生命体征：T T：36.5C36.5C，P P：8888次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：120/80mmHg120/80mmHg。左侧瞳孔直径。左侧瞳孔直径4.0mm4.0mm，对光反射迟钝。右侧瞳孔直径，对光反射迟钝。右侧瞳孔直径4.5mm4.5mm，对光反射迟钝。，对光反射迟钝。CTCT示：左侧颞顶部硬膜外血肿，量约示：左侧颞顶部硬膜外血肿，量约60ml60ml。诊断：诊断：车祸多发伤车祸多发伤 重度颅脑损伤重度颅脑损伤 骨盆多发骨折骨盆多发骨折v患者于患者于1 1月月2 2日日2222时时3030分在全麻下行硬膜外血肿清除加去分在全麻下行硬膜外血肿清除加去骨瓣减压术骨瓣减压术 术后入急诊术后入急诊ICUICU。入室时全麻未清醒，双瞳孔等大等圆。入室时全麻未清醒，双瞳孔等大等圆直径直径3mm3mm，光反射消失，头部置硬膜外引流管一根，光反射消失，头部置硬膜外引流管一根，在位通畅。在位通畅。BPBP：70/40mmHg70/40mmHg，升压药应用。，升压药应用。1 1月月3 3日日8 8：0000患者意识浅昏迷，患者意识浅昏迷，BPBP：90/60mmHg90/60mmHg，双瞳孔等，双瞳孔等大等圆大等圆4.5mm4.5mm，对光反射消失，脱水降颅压治疗。，对光反射消失，脱水降颅压治疗。9 9：40 BP40 BP：80/50mmHg80/50mmHg，皮肤苍白，贫血貌，皮肤苍白，贫血貌.急查血常规：急查血常规：红细胞红细胞9.85109.85101212/L,/L,血红蛋白血红蛋白28g/L28g/L，血小板，血小板501050109 9/L/L，白细胞，白细胞11.211011.21109 9/L/L，输血浆输血浆400ml400ml，红细胞，红细胞4 4u u，全，全血血400ml400ml，补充血容量，纠正贫血。，补充血容量，纠正贫血。入监护室情况介绍入监护室情况介绍 当日当日1515时因病情危急，意识障碍进一步加重转入时因病情危急，意识障碍进一步加重转入ICUICU。入室时入室时T T：36.1C36.1C，P P：100100次次/分，分，R R：2222次次/分，分，BPBP：80/60mmHg80/60mmHg。昏迷状态，双侧瞳孔不等大，。昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径左侧瞳孔直径4.0mm4.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径径4.5mm4.5mm，对光反射迟钝；头部置硬膜外引流管一，对光反射迟钝；头部置硬膜外引流管一根，引流出血性液体。根，引流出血性液体。v予呼吸机予呼吸机SIMVSIMV模式应用，心电监护模式应用，心电监护，抗炎、扩容升，抗炎、扩容升压、抗休克，血培养检查，密切观察患者生命体征。压、抗休克，血培养检查，密切观察患者生命体征。演变过程演变过程v患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在在3-53-5分之间。分之间。v1 1月月5 5日，患者硬膜外引流管引流液日，患者硬膜外引流管引流液10ml10ml，经脑外科，经脑外科医生会诊予拔除引流管。医生会诊予拔除引流管。v1 1月月7 7日停镇静剂应用，试脱机日停镇静剂应用，试脱机2h2h。v1 1月月8 8日脱机日脱机8h8h，测，测T T：38.4C38.4C，予赖氨匹林应用，予赖氨匹林应用，听诊双肺呼吸音粗。听诊双肺呼吸音粗。演变过程演变过程v1 1月月9 9日神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分日神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。吸痰后予拔除气管插管。v1 1月月11 11日在局麻下行左股骨牵引术。日在局麻下行左股骨牵引术。v1 1月月1313日患者转入骨二科继续治疗。日患者转入骨二科继续治疗。辅助检查：辅助检查：vCT:1CT:1月月2 2日日辅助检查：辅助检查：vCTCT：1 1月月3 3日日辅助检查：辅助检查：X X线摄片：线摄片：v1 1月月11 11日日 髋关节髋关节X X片示：骨盆骨折（不稳定性），移片示：骨盆骨折（不稳定性），移位明显。位明显。辅助检查：辅助检查：血气分析：血气分析：1 1月月3 3日日1515时时急查动脉血气分析：急查动脉血气分析：PHPH：7.5447.544，PCOPCO2 2：25.6mmHg25.6mmHg，POPO2 2：64mmHg 64mmHg HbHb：105g/L Na105g/L Na+：133mmol/L HCO133mmol/L HCO3 3:22.1mmol:22.1mmol 提示：呼吸碱中毒提示：呼吸碱中毒 1 1月月11 11日日 血气分析示：血气分析示：PHPH：7.536 PCO7.536 PCO2 2：28.1mmHg PO28.1mmHg PO2 2：61mmHg HCO61mmHg HCO3 3：23.5mmol/L 23.5mmol/L HbHb：105g/L105g/L辅助检查：辅助检查：v血常规及生化检查：血常规及生化检查：v1 1月月3 3日血常规及生化：日血常规及生化：RBC:2.4210RBC:2.42101212/L/L，HB:73g/L,HB:73g/L,血小板：血小板：501050109 9/L/L，.WBC:10.610.WBC:10.6109 9/L./L.v1 1月月4 4日总蛋白：日总蛋白：41g/l,41g/l,白蛋白白蛋白23g/l.23g/l.v1 1月月6 6日血常规及生化：血小板：日血常规及生化：血小板：531053109 9/L/L，HbHb：84g/dL84g/dL。v1 1月月7 7日血常规：日血常规：HbHb：78g/dL78g/dL，BPCBPC：531053109 9/L/L。v1 1月月1010日日 血常规示：红细胞：血常规示：红细胞：3.16103.16101212/L/L 血红蛋白：血红蛋白：99g/L 99g/L 血小板：血小板：106 10106 109 9/L/L 输红细胞输红细胞2 2u u。T T：38.5C38.5Cv红细胞压积：红细胞压积：31%31%血红蛋白：血红蛋白：105g/L 105g/L。v1 1月月1212日血气分析示：日血气分析示：PHPH：7.545 7.545 红细胞压积：红细胞压积：33%33%。辅助检查：辅助检查：颅内压测定：颅内压测定：1 1月月5 5日颅内压示：日颅内压示：314mmH2O 314mmH2O 护理诊断护理诊断措施措施.评价评价市立医院市立医院 谷会玲谷会玲护理诊断护理诊断 护理护理诊断诊断u有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险u颅内的适应能力下降颅内的适应能力下降u便秘便秘u皮肤完整性受损皮肤完整性受损u有再出血的危险有再出血的危险u疼痛疼痛u体液不足体液不足u清理呼吸道无效清理呼吸道无效u气体交换受损气体交换受损u体温升高体温升高u恐惧恐惧u自我形象紊乱自我形象紊乱护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P1:I:O:体液不足体液不足-与失血过多有关（与失血过多有关（1月月3日）日）u迅速建立中心静脉与外周静脉通路迅速建立中心静脉与外周静脉通路u遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。u快速输入胶体、等渗盐水快速输入胶体、等渗盐水u密切监测中心静脉压、血压变化密切监测中心静脉压、血压变化 预期目标：预期目标：12小时内体液不足得到纠正小时内体液不足得到纠正评价：评价：1月月4日日0:00血压、中心静脉压恢复至正常血压、中心静脉压恢复至正常 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与意识障碍有关（与意识障碍有关（1月月3日）日）u密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果u按需吸痰按需吸痰u病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30-4530-45u适宜的气道湿化适宜的气道湿化u给予雾化吸入给予雾化吸入BidBid，以及化痰药物氨溴索，以及化痰药物氨溴索q8hq8h运用运用u患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽 评价：患者机械通气至评价：患者机械通气至10日，无堵管；拔管后能有效咳痰日，无堵管；拔管后能有效咳痰护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P3:I:O:气体交换受损气体交换受损-与肺挫伤有关（与肺挫伤有关（1月月3日）日）u机械通气机械通气u面罩及鼻塞交替吸氧面罩及鼻塞交替吸氧u及时吸出痰液，保持呼吸道通畅及时吸出痰液，保持呼吸道通畅u密切观察呼吸频率、节律，密切观察呼吸频率、节律，SPO2SPO2，血气分析的变化，血气分析的变化u指导病人练习有效咳嗽方法指导病人练习有效咳嗽方法u指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸 预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常评价：患者转科前生命体征平稳，评价：患者转科前生命体征平稳，SPO2正常正常护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P4:I:O:皮肤完整性受损皮肤完整性受损-与外伤有关（与外伤有关（1月月3日）日）u皮肤擦伤处每日用碘伏消毒皮肤擦伤处每日用碘伏消毒u受压部位给予减压贴应用受压部位给予减压贴应用u使用气垫床使用气垫床u保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触u加强营养加强营养 预期目标：受损处皮肤愈合预期目标：受损处皮肤愈合评价：评价：1月月10日患者皮损处结痂日患者皮损处结痂护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P5:I:O:有再出血的危险有再出血的危险-与血小板减少有关（与血小板减少有关（1月月3日）日）u给予输入血小板给予输入血小板u制动制动u密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化u动态监测血小板变化动态监测血小板变化 预期目标：无再出血发生预期目标：无再出血发生评价：至转科前无再出血发生评价：至转科前无再出血发生护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P6:I:O:疼痛疼痛-与外伤有关与外伤有关（1月月3日）日）u遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用u积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛u保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激u进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔 预期目标：镇痛评分预期目标：镇痛评分34分分评价：患者安静评价：患者安静护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P7:I:O:有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险-与骨盆骨折有关（与骨盆骨折有关（1月月4日）日）u双下肢予弹力绷带应用双下肢予弹力绷带应用u予利伐沙班药物应用予利伐沙班药物应用u被动肢体按摩被动肢体按摩u密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度 预期目标：无深静脉血栓形成预期目标：无深静脉血栓形成评价：患者转科前未发生深静脉血栓评价：患者转科前未发生深静脉血栓护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P8:I:O:颅内适应颅内适应能力能力下降下降-与颅脑外伤有关（与颅脑外伤有关（314mmH2O）（1月月5日）日）u遵医嘱予遵医嘱予2020 甘露醇甘露醇q8hq8h，以及呋塞米应用，以及呋塞米应用u密切观察患者神志、瞳孔、血压的变化密切观察患者神志、瞳孔、血压的变化u观察患者尿量，统计观察患者尿量，统计2424小时出入量并及时报告医生小时出入量并及时报告医生u及时监测电解质及时监测电解质u动态监测颅内压动态监测颅内压 预期目标：患者颅内压降至正常预期目标：患者颅内压降至正常评价：评价：1月月7日颅内压降至正常（日颅内压降至正常（185mmH2O）护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P9:I:O:便秘便秘-与应激有关（与应激有关（1月月5日）日）u遵医嘱予生大黄、酚酞片鼻饲遵医嘱予生大黄、酚酞片鼻饲u予鼻饲富含高纤维的流质予鼻饲富含高纤维的流质u充足的水分，保持大便通畅充足的水分，保持大便通畅u予环形按摩腹部予环形按摩腹部u提供适宜的排便环境提供适宜的排便环境预期目标：患者无便秘发生预期目标：患者无便秘发生评价：评价：1月月6日患者解大便一次日患者解大便一次护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P10:I:O:体温升高体温升高-与感染有关（与感染有关（1月月8日）日）u遵医嘱予有效抗生素、赖氨匹林、甲强龙应用遵医嘱予有效抗生素、赖氨匹林、甲强龙应用u予冰块冷敷大血管处、温水擦浴予冰块冷敷大血管处、温水擦浴uQ4hQ4h测量体温，并及时报告医生测量体温，并及时报告医生u密切观察生命体征变化，密切观察生命体征变化，预期目标：体温降至正常范围预期目标：体温降至正常范围评价：评价：1月月9日体温（腋温）日体温（腋温）36.5-36.9 护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P11:I:O:恐惧恐惧-与应激有关（与应激有关（1月月10日）日）u避免在病人床边谈论病情避免在病人床边谈论病情u向病人讲解所处环境向病人讲解所处环境u适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物u在实施各项操作时要向患者解释操作目的，在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力缓解精神压力u通过电话视屏使其了解其爱人的健康状况通过电话视屏使其了解其爱人的健康状况 预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况 评价：评价：1月月11日患者克服恐惧心理，积极配合治疗日患者克服恐惧心理，积极配合治疗护理诊断、措施、评价护理诊断、措施、评价P12:I:O:自我形象紊乱（自我形象紊乱（1 1月月1010日）日）u保护患者隐私保护患者隐私u鼓励患者及家属正确对待形象改变鼓励患者及家属正确对待形象改变预期目标：能现实评价自己的情景预期目标：能现实评价自己的情景评价：患者在语言、行为上表现出自我接受评价：患者在语言、行为上表现出自我接受小结小结v目前患者意识清楚，呼吸，血压平稳，心率，体温，目前患者意识清楚，呼吸，血压平稳，心率，体温，SPOSPO2 2正常，在骨二科继续治疗正常，在骨二科继续治疗v 敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢