社区健康教育需求评估表.doc

-教育精选-社区健康教育需求评估表您好：为了更好地为您开展健康教育知识讲座，提高健康教育效果，我们需要了解您的一般资料，谢谢配合！1. 您的学历为：A大学及以上 B高中/中专 C初中 D小学 E其他2. 您目前或退休前的职业是：A公务员/事业单位 B企业单位 C个体经营 D无职业 E其他3. 您目前的健康状况：A健康良好 B患有慢性病等（如： ） C视/听障碍 D其他4. 您是否经常参加运动：A每周3次及以上 B每周1-2次 C偶而 D从不5. 您是否接受过糖尿病知识讲座/类似活动：A是 B否6. 您是否了解高血压知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解7. 您是否了解冠心病知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解8. 您是否了解预防接种知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解9. 您是否了解中医养生保健知识：A非常了解 B比较了解 C不太了解 D完全不了解10. 您平时是通过哪些途径了解保健知识的？A卫生宣传栏 B健康教育讲座 C健康教育宣传单/手册 D电视/广播 E报刊 F亲友相互介绍11. 您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座 B发放健康教育单/手册 C收看音像资料 D咨询 E其他（可多选）12. 您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢 B无所谓 C不喜欢 （原因： ）13.您什么时间方便参加我们的健康讲座：A 工作日上午 B 工作日下午 C 节假日14.您的姓名和联系电话（有参加健康教育活动需求填写）： 调查日期： 社区健康教育计划书一、 教育目标二、 教育内容三、 教育时间四、 教育地点五、 教育对象和人数六、 教育方法七、 预算 撰写者：社区健康教育实践报告一、 前言 通过对社区健康评估和社区居民健康教育需求的评估，为提高社区居民的健康知识，我们对*社区开展健康教育活动。二、 教学需求评估（一） 教学者评估（二） 学习者评估三、 教育主题四、 教学活动例如：9:109:30 教育对象签到，测量血压 9:3010:30 健康教育讨论 10:3011:00 咨询/其他活动五、 教育场所六、 教学目标七、 教学内容八、 教学评价1. 学习者评价（如学习者的知识掌握情况、对教育活动满意度）2. 教学情境评价（教育者和学习者对教学情境的评价）3. 教学者评价（如对教学效果的评价）附件：1. 健康教育评估表2. 健康教育计划书3. 教案4. 佐证材料：照片、讲座PPT、健康教育资料、学习者签到单 撰写者：社区健康教育教案教育主题教育目标活动日期活动地点教育对象参加人数 讲 座 人记 录 人教学方法使用教具准备工作 联系社区、发放通知单、布置会场教学活动过程教学活动教具时间测量血压血压计、听诊器20分钟讲座多媒体/黑板40分钟发放健康教育资料健康教育手册5分钟咨询无15分钟教学评价（可参考健康促进教材，自选评价指标）形成评价过程评价结果评价小组分工可编辑