咯血、呕血.ppt

呼吸内科呼吸内科马新巧新巧咯血与呕血咯血与呕血1.内容提要1.咯血的定义2.咯血的病因和发病机制3.咯血的临床表现4.咯血的伴随症状5.咯血的问诊要点2.咯血的定义咯血是指喉及喉以是指喉及喉以下呼吸道任何部位下呼吸道任何部位的出血，的出血，经口腔咯口腔咯出。出。形式：形式：咯出物完全是咯出物完全是血液、血液、血性痰或痰中血性痰或痰中带血血等等几种形式。几种形式。3.病 因 1.支气管疾病：支气管支气管扩张、支气管肺癌、支气管、支气管肺癌、支气管结核核 、慢性、慢性支气管炎、支气管支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。等。2.肺部疾病：肺肺结核、肺炎、肺核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含病、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血血黄素沉着症、肺出血-肾炎炎综合合征等。征等。3.心血管疾病：二尖瓣狭窄、先心病所致肺二尖瓣狭窄、先心病所致肺动脉高脉高压、原原发性肺性肺动脉高脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血、肺栓塞、肺血管炎、高血压病。病。4.其他疾病：血液病、急性血液病、急性传染病、染病、风湿性疾病、气管、湿性疾病、气管、支气管子支气管子宫内膜异位症。内膜异位症。4.咯血的发病机制1.支气管疾病：损伤支气管黏膜；病灶支气管黏膜；病灶处毛毛细血血管通透性增高；黏膜下血管破裂。管通透性增高；黏膜下血管破裂。2.肺部疾病：毛毛细血管通透性增高；小血管破裂；血管通透性增高；小血管破裂；小小动脉瘤破裂；脉瘤破裂；动静脉瘘破裂。静脉瘘破裂。3.心血管疾病：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛毛细血管破裂；支气管黏膜下血管破裂；支气管黏膜下层支气管静脉曲支气管静脉曲张破破裂；急性左心衰和急性肺水裂；急性左心衰和急性肺水肿致肺泡壁毛致肺泡壁毛细血管通血管通透性增高透性增高。5.咯血的临床表现首先排除口腔、鼻咽部出血首先排除口腔、鼻咽部出血 1.1.先先检查口腔与鼻咽部，口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶察局部有无出血灶。2.2.鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶出血灶3.鼻腔后部出血，鼻腔后部出血，经后鼻孔沿后鼻孔沿软腭与咽后壁向下方腭与咽后壁向下方流，患者咽部有异物感，需用鼻咽流，患者咽部有异物感，需用鼻咽镜检查确确诊。6.咯血的临床表现1.年年龄 青壮年咯血多青壮年咯血多见于肺于肺结核，支气管核，支气管扩张，风心病二心病二尖瓣狭窄；尖瓣狭窄；40岁以上特以上特别是有是有长期大量吸烟史者，要高期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌可能；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色度警惕支气管肺癌可能；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素素贫血血，要注意特要注意特发性含性含铁血黄素沉着症可能。血黄素沉着症可能。2.吸烟指数吸烟指数 400（即吸烟（即吸烟20支支/日，日，20年以上者），年以上者），应警惕肺癌。警惕肺癌。3.咯血量的估咯血量的估计 小量咯血：每日咯血量在小量咯血：每日咯血量在100ml以内；以内；中量咯血：每日中量咯血：每日咯血量在咯血量在100500ml；大量咯血：每日咯大量咯血：每日咯血量在血量在500ml以上以上，或一次咯血，或一次咯血100500ml。7.咯血的临床表现 1.1.大量咯血主要大量咯血主要见于空洞型肺于空洞型肺结核，支气管核，支气管扩张和慢性肺和慢性肺脓肿.2.支气管肺癌的咯血主要表支气管肺癌的咯血主要表现为持持续或或间断断性痰中性痰中带血，血，少有大咯血少有大咯血.3.慢性支气管炎和支原体肺炎可出慢性支气管炎和支原体肺炎可出现痰中痰中带血或血性痰，但常伴有血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽烈咳嗽.8.咯血的临床表现 A.A.鲜红色：肺色：肺结核、支气管核、支气管扩张、肺、肺脓肿、出血性疾病出血性疾病.B.B.铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血肺泡出血.C.C.砖红色胶色胶冻样痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎.D.D.暗暗红色：二尖瓣狭窄色：二尖瓣狭窄.E.E.粘稠暗粘稠暗红色血痰：肺栓塞色血痰：肺栓塞.F.F.浆液性粉液性粉红色泡沫痰：左心衰竭色泡沫痰：左心衰竭.9.咯血的伴随症状咯血的伴随症状1.1.发热多多见于肺炎、肺于肺炎、肺结核、肺核、肺脓肿.2.2.胸痛多胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌核、肺栓塞、支气管肺癌.3.3.呛咳咳多多见于支气管肺癌、支原体肺炎于支气管肺癌、支原体肺炎.4.4.脓痰痰多多见于支气管于支气管扩张、肺、肺脓肿.5.5.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血多多见于血液病、于血液病、风湿性疾病湿性疾病.6.6.杵状指杵状指 多多见于支气管于支气管扩张、肺、肺脓肿、支气管肺癌、支气管肺癌.7.7.黄疸黄疸多多见于于钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞.10.咯血的问诊要点A.咯出的咯出的还是呕出的：既往病史、出血前症状、血是呕出的：既往病史、出血前症状、血中混合物中混合物。B.发病年病年龄及咯血性状。及咯血性状。C.伴随症状：伴随症状：发热、胸痛、黄疸等。、胸痛、黄疸等。D.个人史：吸烟史、个人史：吸烟史、结核病接触史、生食海核病接触史、生食海鲜史、史、月月经史。史。11.咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病病 因因 肺肺结核，支气管核，支气管扩张症，症，消化性消化性溃疡，肝硬化，胆道出血，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心肺炎，肺癌，心脏病病 急性糜急性糜烂出血性胃炎出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸喉部痒感，胸闷，咳嗽，咳嗽 上腹不适，上腹不适，恶心，呕吐心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可呕出，可为喷射状射状血的血的颜色色 鲜红 棕褐，暗棕褐，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液酸碱反酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 没有没有 有有出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰12.呕 血的定义呕血是呕血是上消化道疾病上消化道疾病（指屈氏（指屈氏韧带以上的消以上的消化道，包括食管、胃、十二指化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、肝、胆、胰疾病）或胰疾病）或全身性疾病全身性疾病所致的上消化道出血，所致的上消化道出血，血液血液经口腔呕出。口腔呕出。常伴有常伴有黑便黑便，严重重时可有可有急性周急性周围循循环衰衰竭竭的表的表现。13.呕血的病因A.消化系消化系统疾病疾病:反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管管贲门粘膜撕裂、食管粘膜撕裂、食管损伤等等;最常最常见为消化性消化性溃疡，其次有急性糜，其次有急性糜烂性出血性性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等胃炎，胃癌、胃泌素瘤等;门脉高脉高压引起的食管胃底静脉曲引起的食管胃底静脉曲张破裂或破裂或门脉高脉高压性性胃病出血胃病出血.B.上消化道上消化道邻近器官或近器官或组织的疾病的疾病:胆道胆道结石、胆道石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌等腹癌等;急慢性胰腺炎、胰腺癌合并急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破破溃等等;主主动脉瘤破入食管、胃及十二指脉瘤破入食管、胃及十二指肠，纵膈膈肿瘤破入食道等瘤破入食道等.C.全身性疾病全身性疾病:血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、敏性紫癜、白血病、白血病、血友病、血友病、弥散性血管内凝血等；弥散性血管内凝血等；流行性出血流行性出血热、钩端螺旋体病、暴端螺旋体病、暴发型肝炎、型肝炎、败血症等；系血症等；系统性性红斑狼斑狼疮、皮肌炎、皮肌炎、结节性多性多动脉炎等；尿毒症、肺源脉炎等；尿毒症、肺源性心性心脏病、呼吸功能衰竭、病、呼吸功能衰竭、应用抗凝用抗凝药过量等。量等。14.呕血的常见病因A.消化性消化性溃疡 B.食管或胃底静脉曲食管或胃底静脉曲张破裂破裂 C.急性糜急性糜烂性出血性出血性胃炎性胃炎 D.胃胃 癌癌15.呕血的临床表现A A、呕血与黑便、呕血与黑便 B B、失血性周、失血性周围循循环障碍障碍 C C、血液、血液学改学改变 D D、其他、其他16.呕血的临床表现A、呕血与黑便呕血与黑便a.a.呕血前常有上腹部不适和呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。心，随后呕吐血性胃内容物。b.b.颜色色视出血量的多少、在胃内停留出血量的多少、在胃内停留时间的久的久暂和出血的部和出血的部位而不同。位而不同。C.C.出血量多、在胃内停留出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管短、出血位于食管则血色血色鲜红或混有凝血或混有凝血块，或，或为暗暗红色。色。D.D.出血量少、在胃内停留出血量少、在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。棕褐色。E.E.呕血的同呕血的同时因部分血液因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便道排出体外，可形成黑便。17.呕血的临床表现B、失血性周失血性周围循循环障碍障碍a.a.失血量占血容量失血量占血容量10%10%以下以下时，一般无明，一般无明显的的临床表床表现。b.b.失血量占血容量失血量占血容量10-20%10-20%时，可有，可有头晕、无力等症、无力等症状，多无血状，多无血压、脉搏等、脉搏等变化化。C.C.失血量达血容量的失血量达血容量的20%20%以上以上时，则有冷汗、四肢厥有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。D.D.失血量在血容量的失血量在血容量的30%30%以上以上时，则有神志不清、面有神志不清、面色色苍白、心率加快、脉搏白、心率加快、脉搏细弱、血弱、血压下降、呼吸下降、呼吸急促等急性周急促等急性周围循循环衰竭的表衰竭的表现。18.呕血的临床表现C、血液学改血液学改变a.a.血液学改血液学改变不能作不能作为早期早期诊断和病情断和病情观察的依据。察的依据。b.b.贫血在血在3-43-4小小时后才出后才出现，其程度取决于失血量、出血前，其程度取决于失血量、出血前有无有无贫血、出血后液体平衡状况。血、出血后液体平衡状况。19.呕血的临床表现C C、其他、其他 a.a.发热 24 24小小时内出内出现低低热，一般，一般38.538.5，可能与循，可能与循环血容量减少、周血容量减少、周围循循环衰竭、衰竭、贫血等血等导致体温致体温调节中枢中枢功能衰竭有关。功能衰竭有关。b.b.氮氮质血症血症 血中蛋白血中蛋白质在在肠道消化吸收所致道消化吸收所致肠源性氮源性氮质血血症；症；失血性周失血性周围循循环衰竭造成衰竭造成肾前性氮前性氮质血症血症 ；严重而重而持久的休克造成持久的休克造成肾小管坏死（急性小管坏死（急性肾功能衰竭）。功能衰竭）。20.呕血的伴随症状A.上腹痛上腹痛 a.a.中青年人，慢性反复中青年人，慢性反复发作的上腹作的上腹痛，具有一定周期性与痛，具有一定周期性与节律性，多律性，多为消化消化性性溃疡.b.b.中老年人，慢性上腹痛，疼痛中老年人，慢性上腹痛，疼痛无无规律性并有律性并有厌食、消瘦或食、消瘦或贫血者，血者，应警警惕胃癌惕胃癌.21.呕血的伴随症状B、肝脾肝脾肿大大 a.a.脾脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲腹壁静脉曲张或有腹水，化或有腹水，化验有肝功能障有肝功能障碍，提示肝硬化碍，提示肝硬化门脉高脉高压，食管胃底静脉，食管胃底静脉曲曲张破裂出血破裂出血.b.b.肝区疼痛、肝大、肝区疼痛、肝大、质地地坚硬，硬，表面凹凸不平或有表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白，血清甲胎蛋白（AFPAFP）阳性者多）阳性者多为肝癌肝癌.22.呕血的伴随症状C、黄疸黄疸 a.黄疸、寒黄疸、寒战、发热伴右上腹伴右上腹绞痛痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起而呕血者，可能由胆道疾病所引起.b.黄疸、黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出及全身皮肤粘膜有出血血倾向者，向者，见于某些感染性疾病，如于某些感染性疾病，如败血血症及症及钩端螺旋体病等端螺旋体病等.23.呕血的伴随症状D、皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 a.常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关常与血液疾病及凝血障碍性疾病有关.b.见于感染性疾病、于感染性疾病、血液病及重型肝炎血液病及重型肝炎.24.呕血的伴随症状E、头晕、黑矇、口渴、冷汗、黑矇、口渴、冷汗 a.提示血容量不足提示血容量不足.b.b.伴有伴有肠鸣、黑便者，提示有活、黑便者，提示有活动性性出血出血.25.呕血的伴随症状F、其他其他 a.近期有服用非甾体近期有服用非甾体类抗炎抗炎药物史、物史、酗酒史、大面酗酒史、大面积烧伤、颅脑手手术、脑血管血管疾病和疾病和严重外重外伤伴呕血者，伴呕血者，应考考虑急性胃急性胃粘膜病粘膜病变.b.b.在在剧烈呕吐后烈呕吐后继而呕血，而呕血，应注意食注意食管管贲门粘膜撕裂粘膜撕裂.26.呕血的问诊要点1.确定是否呕血确定是否呕血 排除口腔、鼻咽部出血及咯血排除口腔、鼻咽部出血及咯血2.2.呕血的呕血的诱因因 大量大量饮酒、酒、饮食不食不节、毒物、特殊、毒物、特殊药物物摄入史入史3.3.呕血的呕血的颜色色 可以帮助推可以帮助推测出血的部位和速度出血的部位和速度4.4.呕血量呕血量 可作可作为估估计出血量的参考出血量的参考5.5.患者的一般情况患者的一般情况 如有否如有否头晕、黑矇、口渴、冷汗等症状、黑矇、口渴、冷汗等症状6.6.既往病与个人史既往病与个人史 过去是否有上腹痛、返酸、去是否有上腹痛、返酸、嗳气史，是否有肝病气史，是否有肝病和和长期期药物物摄入史入史27.谢 谢 聆 听！28.