10、腰部筋伤.ppt

骨伤科学骨伤科学筋伤筋伤腰部筋伤腰部筋伤教学目的教学目的v掌握腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎掌握腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机。管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机。v掌握腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎掌握腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的诊查要点。管狭窄症、梨状肌综合征的诊查要点。v熟悉腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎熟悉腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的治疗方法。管狭窄症、梨状肌综合征的治疗方法。教学重点和难点教学重点和难点v难点难点腰椎间盘突出症的鉴别诊断腰椎间盘突出症的鉴别诊断v重点重点腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎腰部扭挫伤、腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机、诊查要点管狭窄症、梨状肌综合征的病因病机、诊查要点及治疗方法。及治疗方法。腰部筋伤腰部筋伤腰部筋伤腰部筋伤腰部扭挫伤一、概 述1.急性腰部扭挫伤，属于祖国医学“闪腰”、“岔气”等范畴。腰部扭挫伤易发生于下腰部，涉及肌肉、筋膜、关节囊、韧带和关节（包括椎间关节突关节、腰骶关节、骶髂关节），受伤机会较多。2.性别：男女3.年龄：青壮年4.治疗：手法与局部用药为主；药物内治为辅。5.预后：一般预后较佳，如果伤后治疗不当或失治，会演变为慢性腰痛。韧 带 棘上韧带棘间韧带髂腰韧带后纵韧带二、解 剖肌 肉腰方肌腰大肌竖脊肌关 节关节突关节腰 骶 关 节骶 髂 关 节胸腰筋膜浅层：竖脊肌表面中层：竖脊肌腰方肌之间深层：腰方肌前侧三、病因病理（机）（一）病 因（1）动作失调：（2）姿势不良：搬重物时重心离躯干轴线过远。（3）重心失衡：如不慎摔倒。（4）跌打挤压：外力直接打击或挤压。（二）病 理 1.分 型 （1）根据解剖关系来分 棘上韧带 棘间韧带 髂腰韧带 后纵韧带 腰大肌 肌肉型 腰方肌 竖棘肌 韧带型韧带型 筋膜型 滑膜型滑膜嵌顿（腰骶关节）棘上、棘间韧带断裂棘上、棘间韧带断裂轻度轻度韧带断裂伴棘突、关节突骨折及关节囊撕裂韧带断裂伴棘突、关节突骨折及关节囊撕裂中度中度中度伴有后纵韧带和椎间盘撕裂重度不稳定不稳定稳定性稳定性肌肉损伤肌肉损伤滑膜嵌顿滑膜嵌顿筋膜损伤筋膜损伤韧带部分撕裂韧带部分撕裂（2 2）根据稳定性来分）根据稳定性来分2.特 点 （1）扭伤多发生于腰骶关节和椎间关节部位。（2）受伤部位组织有不同程度的撕裂和出血。（3）棘上棘间韧带损伤以腰5骶1多发，腰45次之。（4）直接暴力可致内脏损伤。（5）可伴棘突、椎间关节和 椎间盘后部撕裂伤。（6）可因急性损伤治疗不当 或失治，造成局部粘连 变性遗留后遗症。四、诊 断（一）病史：外伤史（二）年龄：青壮年（三）性别：男女（四）症状：疼痛、肿胀、功能障碍。（五）体征 1.压痛点 2.肌痉挛 3.瘀 斑 4.棘突间距增宽（棘上棘间韧带断裂）5.直腿抬高试验阳性，加 强试验阴性。6.仰卧屈髋试验阳性（棘上、棘间韧带伤）7.屈曲旋转试验阳性（髂腰韧带伤）8.腰后伸试验阳性（滑膜嵌顿）（六）X、MRI X光摄片一般无异常，如棘上、棘间韧带断裂伤时，侧位片可见棘突距离加宽，关节突或椎板骨折等。五、治 疗 （一）治疗原则：1.手法治疗为主，药物治疗为辅；2.防止由急性转为慢性。腰部筋伤（1）松解腰肌：揉筋、按痛穴，提腿扳动（2）摇晃拨伸：缓解疼痛（3）坐位旋转：解除滑膜嵌顿（二）治疗方法 1、手法治疗 （4）斜扳整顿法 滑膜嵌顿2.药物治疗（1）内治法 治宜活血祛瘀、行气止痛，可用活血止痛汤，外贴宝珍膏。中后期宜和营通络、补益肝肾，内服和营止痛汤、补肾壮筋汤等加减。（2）外治法 金黄散与活血散各半加生姜和葱捣烂和匀局 部敷贴。3.针灸疗法 循经取穴、以痛为腧。常用人中、委中、水沟、后溪等穴，用泻法。手针腰痛穴，强刺激，并嘱患者活动腰部，常有缓解疼痛作用。（董氏奇穴灵骨、大白穴）4.理 疗 用TDP或红外线作局部理疗。5.封闭疗法 在有适应症的情况下可采用封闭疗法。6.卧床休息 以减轻腰背肌痉挛，促进受伤组织的修复。7.手术疗法 对不稳定性的中重度损伤，经保守治疗效果不良者，可行手术复位修补。腰部筋伤腰部筋伤一、概述v第三腰椎横突综合征是指腰三横突及周围软组织的急慢性损伤、劳损及感受风寒湿邪,致腰三横突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚等,刺激腰脊神经而引起腰臀部疼痛的综合症候群。v本病好发于青壮年体力劳动者,男性多于女性,是推拿临床常见的腰腿痛疾病之一。v本病名始见于20世纪80年代初中华骨科杂志的报道，属于腰部软组织的外伤或劳损范围。推拿治疗本病有较好效果。二、解剖生理v腰椎横突在发生上由肋部和横突部愈合而成，其前部即代表肋部。横突由椎弓根与椎弓板融合处向外突出。v腰椎横突上附着大小不等的肌肉、韧带及筋膜等软组织,两侧对称相互拮抗,协同作用,共同维持人体重心的相对稳定。v第3腰椎位于生理前凸的顶点,成为腰椎活动枢纽，其横突最长,弯度大,活动多,所受杠杆作用最大,其附着的软组织承受的拉力较大,因此损伤的机会较多。L3vL3横突末端的病变可波及其周围软组织和神经。vL3横突末端前内侧即腰大肌,其内缘穿出闭孔神经，外缘穿出髂腹下神经、髂腹股沟神经、股外侧皮神经及股神经；外侧是臀上皮神经。v臀上皮神经来源于L1-3脊神经后支的外侧支,走行于L1,2,3横突的背面，并紧贴骨膜，当L3横突损伤出现水肿时，必然会累及臀上皮神经。三、病因病理 v(一)外伤:腰椎前屈、后伸及左右旋转活动时,因外力牵拉，使第三腰椎横突上附着的肌肉、韧带及筋膜等超过其承受力量，而致损伤。严重时可并发腰三横突撕脱性骨折。v（二）劳损：因横突过长，抵触腰背筋膜后叶，经常摩擦挤压导致的慢性积累损伤。v（三）风湿和局部受寒：一侧腰肌因风湿或受寒导致紧张痉挛，引起对侧或同侧肌肉在牵拉的作用与反作用力的影响下损伤。v病理表现:腰三横突附着肌或筋膜拉伤后由于纤维撕裂致横突周围发生水肿血肿,剌激周围神经,引起腰肌或神经支配区的肌肉痉挛和疼痛。特别影响臀上皮神经，可引起臀部及同侧内收肌疼痛和痉挛的症状。四、临床表现v(一)腰部有负重或不同程度的外伤史,从事体力劳动的青壮年多见。v(二)腰痛:一侧腰三横突部疼痛并影响到臀部、同侧内收肌和大腿前侧。咳嗽、喷嚏时无影响。对侧腰部也可有牵制痛。疼痛多呈持续性。v(三)腰部活动受限:腰部俯仰转侧活动受限,健侧侧屈或旋转时尤甚。五、检查v(一)局部压痛:患侧腰三横突尖端部有明显压痛,可触及条索状硬结。对侧亦有压痛。v(二)局部肿胀:早期横突尖端部隆起。v(三)直腿抬高试验可为阳性，但加强试验为阴性。v(四)患侧股内收肌张力增高，髋关节外展受限。L3横突体表投影横突体表投影臀上皮神经体表投影臀上皮神经体表投影 梨状肌体表投影区梨状肌体表投影区骶骨外侧缘骶骨外侧缘六、诊断与鉴别诊断(一)诊断：v本病根据症状和体征,尤其是根据腰三横突尖端处的压痛点,即可作出诊断。v腰椎X线片检查除腰三横突肥大，有时左右不对称现象外,余无特殊。v本病应与慢性腰肌劳损、梨状肌综合征及腰椎间盘突出症鉴别。某女某女,48岁岁,反复腰部及左臀腿疼痛反复腰部及左臀腿疼痛4年余年余.2005年年10月月27日首诊日首诊.L3生生理理曲曲度度变变直直L3左侧左侧L3横突过长横突过长(二)鉴别诊断：v(一)慢性腰肌劳损:压痛范围广泛,除腰部外,腰骶部或臀部有时也有压痛。而腰三横突综合征比较局限。v(二)梨状肌综合征:疼痛从臀部开始,可沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛,但无腰痛症状。自觉患侧下肢短缩,步履跛行。压痛点局限在臀部梨状肌体表投影区。梨状肌紧张试验为阳性。v(三)腰椎间盘突出症:腰痛伴下肢坐骨神经放射痛,呈阵发性加剧。腰部活动功能明显障碍,尤以屈伸为主。脊柱侧弯畸形,直腿抬高及加强试验均为阳性,压痛点在棘突旁或腰骶部,且有叩击痛和反射痛。七、治疗v(一)治疗原则:舒筋通络,活血散瘀,消肿止痛。v(二)取穴及部位:肾俞、大肠俞、秩边、环跳及腰臀部、股内收肌部等。v(三)主要手法:滚、按、揉、弹拨、擦法与被动活动等。v(四)具体操作：v1.局部松解法:患者俯卧,先在患侧腰三横突周围施柔和的滚、按、揉法,配合点按肾俞、大肠俞,以酸胀为度。可缓解肌肉紧张痉挛。v2.弹拨搓揉法:双手拇指在腰三横突尖端作与条索状硬块垂直方向的弹拨，手法要柔和深透，力量由轻到重,并配合搓揉以解痉止痛,松解粘连。v3.下肢滚揉法:沿患侧臀部及大腿后外侧、内侧施滚法,配合点按环跳、秩边等穴，结合“4”字形被动运动，以舒筋通络、活血散瘀。v4.整理手法:沿腰部两侧膀胱经施滚揉法，待肌肉放松后,配合腰部后伸被动运动。直擦腰背两侧膀胱经及横擦腰骶部,以透热为度。v5.配合湿热敷。八、注意事项 v(一)腰部束宽皮带护腰。v(二)治疗期间,避免腰部作屈伸和旋转活动。v(三)注意局部保暖,防止过度劳累。腰部筋伤腰部筋伤 腰椎间盘突出症解剖基础解剖基础透明软骨板:大小形态与上下相邻椎体相当可承受压力保护脊柱并可起到椎间盘的半渗透膜的作用。纤维环:由胶原纤维几及纤维软骨组成，与上下软骨板和前后纵韧带紧密相连，作同心层排列。纤维环包绕髓核使其维持一定的形态及位置，于压力下因力量平均分散于纤维环，又起着吸收震荡的作用。髓核:富有弹韧性半液体的胶状物质约占间盘切面的50-60%，由软骨样细胞组成。腰椎的结构腰椎的结构v椎体v椎弓：椎板、椎弓根、关节 突间关节、横突、棘突v椎管v椎间孔脊柱的韧带脊柱的韧带椎管与神经的关系椎管与神经的关系椎间盘的作用椎间盘的作用概概 述述v腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床症状。症状。v为骨伤常见病、多发病。多见于为骨伤常见病、多发病。多见于2040青壮年，青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。之间。病因病理腰部筋伤内因内因：椎间盘退行性改变外因外因：外伤、劳损、受寒 腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等椎间盘受到负荷时形态改变椎间盘受到负荷时形态改变腰部筋伤椎管与神经根的关系椎管与神经根的关系腰部筋伤病因病理v（一）病因（一）病因v本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。等。1.1.内因：内因：（1 1）椎间盘的退行性改变）椎间盘的退行性改变（2 2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱带的两侧较薄弱病因病理2.2.外因外因（1 1）外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。因，多数患者均有外伤史。（2 2）慢性劳损）慢性劳损（3 3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病。而仅仅受到寒冷的刺激而发病。以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。行性改变的基础上才起作用。暴力暴力 脱出脱出 出血机化出血机化3030岁岁 盘脱水变性盘脱水变性 动力不稳动力不稳 突出突出后纵后纵LigLig撕裂撕裂 a a沉积沉积 膨出膨出 骨棘形成骨棘形成 （40405050岁）岁）纤维环、髓核退化纤维环、髓核退化 椎旁肌肉代偿椎旁肌肉代偿 椎间隙变窄椎间隙变窄 小关节不稳小关节不稳 附着点炎症附着点炎症 腰肌劳损腰肌劳损 平衡、退变平衡、退变 炎症、炎症、LigLig增厚增厚 无阳性体征（代偿）无阳性体征（代偿）腰活动度受限腰活动度受限 椎管狭窄椎管狭窄 无痛（无痛（5050岁）岁）间歇性跛行（失代偿）间歇性跛行（失代偿）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）椎间盘生理及病理变化椎间盘生理及病理变化腰部筋伤椎间盘突出症的分型椎间盘突出症的分型v1.1.依据髓核的方向，分为三种类型。依据髓核的方向，分为三种类型。v（1 1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。v（2 2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。现钙化。v（3 3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。临床症状，故为三类中最重要者。椎间盘突出症的分型椎间盘突出症的分型2.2.椎体后突出，根据突出部位，分三类：椎体后突出，根据突出部位，分三类：（1 1）单侧型）单侧型（2 2）双侧型）双侧型（3 3）中央型）中央型3.3.依据髓核突出程度，可分为三型：依据髓核突出程度，可分为三型：（1 1）幼弱型（隐藏型）幼弱型（隐藏型）（2 2）成熟型（破裂型）成熟型（破裂型）（3 3）移行型（突出型）移行型（突出型）根据突出部位根据突出部位根据突出的程度根据突出的程度诊断要点诊断要点v（一）症状（一）症状 v1.1.腰部疼痛腰部疼痛v2.2.下肢放射痛下肢放射痛v3.3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经根的外上方，脊脊柱侧弯，若突出物位于神经根的外上方，脊柱向健侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，柱向健侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，脊柱侧凸向患侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护脊柱侧凸向患侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经根的压迫。性的避开突出物对神经根的压迫。诊断要点诊断要点（一一）症状：症状：4.4.腰部活动障碍腰部活动障碍5.5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。生鞍区麻痹。6.6.患肢发凉患肢发凉诊断要点诊断要点v（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：要，常用检查有：v1.1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。v2.2.压痛点：多数患者在患侧压痛点：多数患者在患侧L L 4 4L L5 5或或 L L 5 5S S 1 1椎间隙椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、居环跳、居髎髎、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有不同程度的压痛。不同程度的压痛。v3.3.功能活动障碍，大多数患者出现腰部功能活动受功能活动障碍，大多数患者出现腰部功能活动受限，以后伸受限为多见。限，以后伸受限为多见。诊断要点诊断要点4.4.特殊检查：特殊检查：（1 1）直腿抬高试验及加强试验阳性。）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2 2）拇趾背伸或趾屈力减弱。）拇趾背伸或趾屈力减弱。（3 3）屈颈试验阳性。）屈颈试验阳性。5.5.肌腱反射及皮肤感觉的改变肌腱反射及皮肤感觉的改变6 6X X 线片检查线片检查7.7.造影、造影、CTCT断层扫描或磁共振（断层扫描或磁共振（MRIMRI）腰部筋伤腰椎间盘突出症诊断（一）1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程 （大腿后-小腿外-足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现腰部筋伤2、体征脊柱侧弯跛 行肌肉萎缩腰功能受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断（二）（二）腰部筋伤腰椎间盘突出症诊断（三（三）3、检查屈颈试验：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱 膝反射：膝反射：L3/4 跟腱反射：跟腱反射：L5/S1踝拇伸肌力：踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧后侧L5/S1腰部筋伤4、影像学检查腰椎间盘突出症诊断（四）（四）X线检查脊髓造影检查CT 扫描MRI 检查腰部筋伤腰椎间盘突出症鉴别诊断腰部挫伤慢性腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤 有外伤史，肌肉，韧带损伤，有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解一周可缓解。长期姿势不良，过度劳累。腰长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。结核菌从血流进入椎体。腰痛伴结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。快。X X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。线：寒性脓疡，椎间盘破坏。原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在下腰椎关节。年龄在16=2016=20岁。病变特岁。病变特点：先滑膜点：先滑膜关节囊关节囊-韧带韧带-增生钙增生钙化骨化化骨化-功能受限（腰直硬为特征）。功能受限（腰直硬为特征）。X X线：增生性骨边缘。线：增生性骨边缘。原因未明。症状表现与强直性脊原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X X线：脊柱呈线：脊柱呈“竹节样改变竹节样改变”。原因未明，（隐裂、骶原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的骶化（腰化）：产生腰痛的原因原因-L5神经根受牵拉；横神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激节刺激L5神经根；神经根；X线有相线有相应表现应表现。骨质退行性变。腰痛骨质退行性变。腰痛无放射痛。无放射痛。X X线：椎体普线：椎体普遍脱钙。或呈遍脱钙。或呈“楔形改变楔形改变”或或“双凹形骨折双凹形骨折”。占全身肿瘤占全身肿瘤7%。原发原发-椎椎 体血体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移转移-肺、肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以移。症状以进行性加重进行性加重为特征，伴为特征，伴有贫血，血沉加快，有贫血，血沉加快，AKP增高。增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），之一），CT、MRI有助诊断有助诊断。腰部筋伤腰椎间盘突出症治疗手术治疗理筋手法骨盆牵引卧床休息药物治疗针灸治疗腰部筋伤腰突症大推拿手法介绍大推拿手法介绍对抗拨伸直腿抬高斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋手法治疗手法治疗v（一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复，通经止（一）治疗原则：舒筋活血，理筋整复，通经止痛。痛。v（二）主要手法：滚（二）主要手法：滚 法、按法、揉法、拔伸法、法、按法、揉法、拔伸法、扳法。扳法。v（三）取穴：肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委（三）取穴：肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等。中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等。v（四）操作方法：（四）操作方法：操作方法操作方法v1.1.循经按揉法：患者俯卧位，医生用滚循经按揉法：患者俯卧位，医生用滚 法，法，按揉法于腰臀及患侧下肢部，反复操作按揉法于腰臀及患侧下肢部，反复操作3 35 5遍；以放松肌肉，缓解肌痉挛，促使患部气遍；以放松肌肉，缓解肌痉挛，促使患部气血运行加快，可加速血运行加快，可加速v对突出髓核水分的吸对突出髓核水分的吸v收，减轻其对神经根收，减轻其对神经根v的压迫。的压迫。操作方法操作方法2.2.点穴通经法：医者用双手拇指按揉患者肾俞、点穴通经法：医者用双手拇指按揉患者肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、腰阳关、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑、阿是穴，每穴绝骨、昆仑、阿是穴，每穴0.50.5分钟，可起到分钟，可起到舒筋通络的作用。舒筋通络的作用。3.3.按压整复法：医者用左手掌叠放于右手背向下按压整复法：医者用左手掌叠放于右手背向下按压腰部，由轻到重，逐渐加压，然后放松，按压腰部，由轻到重，逐渐加压，然后放松，反复操作数次，以纠正腰椎生理曲线消失或反反复操作数次，以纠正腰椎生理曲线消失或反弓，以恢复腰部脊柱生理曲度。弓，以恢复腰部脊柱生理曲度。操作方法操作方法4.4.牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压复牵拉、按压3 35 5次。（亦可使用牵引床作腰椎次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）牵引）操作方法操作方法5.5.理筋整复法：病人侧卧位使患侧在上，医者面理筋整复法：病人侧卧位使患侧在上，医者面对患者站立，一手按住肩前，另一手或肘住部对患者站立，一手按住肩前，另一手或肘住部压在臀部后上方，两手同时用力，做腰部斜扳压在臀部后上方，两手同时用力，做腰部斜扳法，常可听到腰部发出的响声，以调整后关节法，常可听到腰部发出的响声，以调整后关节紊乱并可改变突出物与神经根位置。紊乱并可改变突出物与神经根位置。v6.6.通经康复法：最后医者用滚法或按揉法在患通经康复法：最后医者用滚法或按揉法在患侧腰及臀部、大腿后侧，小腿后外侧施治，促侧腰及臀部、大腿后侧，小腿后外侧施治，促使气血循行加快，从而使萎缩的肌肉及麻痹的使气血循行加快，从而使萎缩的肌肉及麻痹的神经逐渐恢复正常功能。神经逐渐恢复正常功能。骨盆牵引v对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各用用l l5 5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引床架作对抗牵引，每天牵引1 1次，每次大约次，每次大约3030分分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调节。节。v对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床2424小时，连续骨盆牵引小时，连续骨盆牵引3 34 4周，是非手术治疗周，是非手术治疗中最有效的方法之一。中最有效的方法之一。药物治疗v肝肾亏虚：治宜补肝益肾，三痹汤加减。偏阳肝肾亏虚：治宜补肝益肾，三痹汤加减。偏阳虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当加人防风、牛膝、威灵仙。加人防风、牛膝、威灵仙。v气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋活血汤加减，适当加入威灵仙。活血汤加减，适当加入威灵仙。v外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。针灸治疗v取阿是穴、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟取阿是穴、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟等，用泻法，隔日等，用泻法，隔日1 1次。次。v或在手术室用适量确炎舒松加适量利多卡因，或在手术室用适量确炎舒松加适量利多卡因，在麻醉医师协同下作经骶管的硬膜外封闭。在麻醉医师协同下作经骶管的硬膜外封闭。固定和功能锻炼v急性期患者应严格卧床急性期患者应严格卧床3 3周。按摩推拿前后亦应周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床卧床休息，推拿后一般卧床3 3周，使损周，使损伤组织修复。症状基本消失后，可在腰围保护下伤组织修复。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。巩固疗效。注意事项注意事项v1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。部着凉或居住潮湿之地。v2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。用。注意事项注意事项3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重者，或患者症状比较严重，影响病人生活者，或患者症状比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。肌的锻炼。腰部筋伤腰部筋伤腰椎管狭窄症L12（圆形）（圆形）L34（三角形）（三角形）L5（三叶形）（三叶形）正常椎体 矢径（前后径）：矢径（前后径）：131315mm15mm 横径（弓根间径）：横径（弓根间径）：191929mm(29mm(平均平均2424mm)mm)临床以矢径确定椎管狭窄 矢径矢径 13mm,13mm,横径横径 18mm 18mm 矢径矢径 10mm 10mm为绝对狭窄为绝对狭窄腰腰椎椎管管狭狭窄窄症症腰部筋伤 是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经、神经根受压，出现相应临床症状的病症。病因病理病因病理v中年以后腰椎退行性变，如黄韧带肥厚及椎板和中年以后腰椎退行性变，如黄韧带肥厚及椎板和小关节突增生、椎间盘退变等，使椎管小关节突增生、椎间盘退变等，使椎管容积狭小或由于先天发育性椎管较为狭小。腰椎容积狭小或由于先天发育性椎管较为狭小。腰椎滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或滑脱、腰椎骨折脱位复位不良、脊柱融合术后或椎板切除术后等也可引起腰椎椎管狭窄。由于椎椎板切除术后等也可引起腰椎椎管狭窄。由于椎管容积狭小，因而压迫马尾与神经根而发为本病。管容积狭小，因而压迫马尾与神经根而发为本病。椎体后缘、关节突骨质唇样骨赘椎体后缘、关节突骨质唇样骨赘椎板和椎弓根增厚椎板和椎弓根增厚黄韧带肥厚或松驰黄韧带肥厚或松驰椎间盘萎缩（滑脱、后突出）椎间盘萎缩（滑脱、后突出）外伤后（血肿机化、骨痂突入椎管）外伤后（血肿机化、骨痂突入椎管）医源性（脊柱融合术后，骨移位）医源性（脊柱融合术后，骨移位）其它（硬外变性、椎其它（硬外变性、椎V V曲张、骨质疏松）曲张、骨质疏松）腰部筋伤腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症病病因因病病理理原发性（先天性）原发性（先天性）椎管前后径一致性狭窄椎管前后径一致性狭窄先天性椎弓根短少先天性椎弓根短少先天性椎板肥厚先天性椎板肥厚继发性（获得性）继发性（获得性）诊断要点v有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。多发生于有慢性腰痛史，部分病人有外伤史。多发生于4040岁以上的体力劳动者。岁以上的体力劳动者。v主证：长期反复的腰腿疼痛麻木和间歇性跛行。主证：长期反复的腰腿疼痛麻木和间歇性跛行。腰痛在前屈时减轻，在后伸时加重，腿痛多为双腰痛在前屈时减轻，在后伸时加重，腿痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时腰腿痛或麻木无侧，可交替出现，站立和行走时腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转。严重者力，疼痛和跛行逐渐加重，休息后好转。严重者可引起尿频或排尿困难。可引起尿频或排尿困难。诊断要点v体征：检查时腰过伸试验阳性，其他体征可不明体征：检查时腰过伸试验阳性，其他体征可不明显，可有下肢肌萎缩，腱反射减弱。显，可有下肢肌萎缩，腱反射减弱。v摄腰椎正位、侧位、斜位摄腰椎正位、侧位、斜位X X线片，有助于诊断，线片，有助于诊断，常在腰常在腰4 45 5、腰、腰5 5一骶一骶l l之间可见椎间隙狭窄、骨之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。脊髓造影有较重要的诊断意义。等改变。脊髓造影有较重要的诊断意义。CTCT检查检查对诊断有重要的意义。对诊断有重要的意义。X X线：腰椎（正侧斜）有助诊断，脊髓造影线：腰椎（正侧斜）有助诊断，脊髓造影CTCT：有助了解椎孔矢横径：有助了解椎孔矢横径MRIMRI：有助诊断：有助诊断腰部筋伤腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症诊诊断断要要点点间歇性跛行间歇性跛行行行5050100100米即想休息米即想休息,双小腿肌肉疲乏，双小腿肌肉疲乏，休息后好转。休息后好转。腰腰 腿腿 痛痛腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎症受压）腰部酸重痛、剌痛、灼痛（后支炎症受压）疼痛可放射至下肢（双侧或左右交替）疼痛可放射至下肢（双侧或左右交替）伴伴 随症状随症状尿急或排尿困难尿急或排尿困难下肢肌肉萎缩（胫前肌、伸趾肌）下肢肌肉萎缩（胫前肌、伸趾肌）肢体皮肤感觉迟钝肢体皮肤感觉迟钝体格检查体格检查 膝反射迟钝膝反射迟钝 直腿抬高试验（直腿抬高试验（+）影像学检查影像学检查 鉴别诊断鉴别诊断v腰椎椎管狭窄症：老年人多见，间歇性跛行明显，腰后伸活动时症状加重，一般主诉多较重而临床体征少，部分患者可没有任何阳性体征。v腰椎间盘突出症：青壮年多见，一般间歇性跛行不明显，腰前屈活动时症状加重，一般主诉、体征多相合。vCT、MRI等检查对鉴别诊断有重要的意义。腰部筋伤腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症的治疗腰部筋伤腰椎管狭窄症的治疗腰椎管狭窄症的治疗腰部筋伤腰部筋伤梨状肌综合征 一、概念由于外力损伤梨状肌梨状肌而致局部充血、水肿、肌痉挛，进而刺激或压迫坐骨神压迫坐骨神经经而产生局部疼痛，活动受限和下肢放射性痛、麻等一系列症状的综合症，称为梨状肌综合征，又称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征。二、解剖生理 在人的臀部肌肉非常丰满、结实,脂肪也不少。而梨状肌却是臀部一块深层肌深层肌肉肉,其形状有点象“梨”,故起名叫“梨状肌”。v梨状肌起于盆腔内盆腔内骶骨前面2、3、4骶前孔的外侧，向外下穿过坐骨大孔达臀部，以肌腱止于股骨大转子。v梨状肌主要是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋动作。与坐骨神经的位置关系与坐骨神经的位置关系正常型正常型坐骨神经干从梨状肌下孔坐骨神经干从梨状肌下孔穿出，至过腘窝处分为二终支；内穿出，至过腘窝处分为二终支；内侧为胫神经，外侧为腓总神经。侧为胫神经，外侧为腓总神经。变异型变异型坐骨神经高位分支：坐坐骨神经高位分支：坐骨神经在梨状肌以上分支，腓总神骨神经在梨状肌以上分支，腓总神经由梨状肌肌腹中穿出，胫神经由经由梨状肌肌腹中穿出，胫神经由梨状肌下缘穿出。梨状肌下缘穿出。坐骨神经干由梨状肌腹穿出或上坐骨神经干由梨状肌腹穿出或上缘穿出。缘穿出。三、病因病机 病因：风寒湿邪、间接外力、梨状肌变异或坐骨神经高位分支。病理：肌束痉挛、梨状肌撕裂，局部充血、水肿，容易压迫坐骨神经，引起腰腿痛。四、诊断v1、多有臀部急、慢性损伤史或受凉史。v2、患侧臀部深层紧痛，可向坐骨神经区域放射痛。（大腿后侧、腘窝、小腿后外侧、足外侧及足跟部）v3、严重者患侧下肢不能伸直，自觉下肢缩短，步履跛行，或呈鸭步移行。v4、咳嗽、喷嚏或大便用力时疼痛加重。（一）症状（二）体征v1、压痛：腰部无压痛与畸形，活动不受限。在梨状肌体表投影区梨状肌体表投影区的深层有明显压痛，有时沿坐骨神经区域放射痛、麻。v2、肌痉挛：在梨状肌体表投影区，可触及条索样或弥漫性肌束隆起。病久者，伤侧臀部肌肉松软、无力，重者可出现萎缩。v3、直腿抬高在60以前疼痛明显，超过60以后，疼痛反而减轻。v4、梨状肌紧张试验阳性梨状肌紧张试验阳性。梨状肌体表投影区 髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘；上下缘区域内即为梨状肌体表投肌上缘；上下缘区域内即为梨状肌体表投影。影。梨状肌紧张试验v病人俯卧位。术者立于患侧，一手固定股部下段，另手握拿踝部，将膝关节屈曲90度，使小腿外展。此时，股骨大转子外旋，拉紧梨状肌，若臀部与下肢出现疼痛，再将小腿内收，使梨状肌放松，症状减轻或消失。v患者仰卧，患肢屈髋屈膝，术者一手按压膝关节外侧，使患肢极度内收，顶向腹部，另一手握住踝部，使小腿外旋，梨状肌部位出现疼痛即为阳性。五、治疗治则 舒筋活血，通络止痛。手法 、按揉法、点按法、弹拨法、摇法、运动关节类手法等。取穴及部位 环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山及臀部、股后部及小腿外侧等部。操作方法1、松解手法v 患侧臀部及掌根按揉臀部，然后再滚大腿后外侧。患者取俯卧位患者取俯卧位 2、弹拨止痛v沿梨状肌肌腹垂直方向弹拨，并点按阿是穴、环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山等穴3、理筋整复v拇指推按阿是穴，肘压阿是穴4、滑利关节 法结合被动运动，伸屈膝关节，外展、外旋髋关节。5、舒筋活血v抖下肢，擦臀部