肝脏穿刺术1.ppt

肝脏穿刺术病人的观察和护理 患者杨武松，男，患者杨武松，男，43岁，因发现肝硬化岁，因发现肝硬化5年年为进一步治疗于为进一步治疗于11.26日收住急诊内科病房。日收住急诊内科病房。完善相关检查后于当天下午在局麻下行完善相关检查后于当天下午在局麻下行B超超引导下肝活检术，穿刺后返回病房自诉无引导下肝活检术，穿刺后返回病房自诉无胸闷气促，无腹痛腹胀，查体：腹平软，胸闷气促，无腹痛腹胀，查体：腹平软，无压痛，穿刺处敷料包扎干燥，无渗血。无压痛，穿刺处敷料包扎干燥，无渗血。治疗上予止血护肝等对症治疗。术后第二治疗上予止血护肝等对症治疗。术后第二天上午复查天上午复查B超结果示：肝硬化，门静脉回超结果示：肝硬化，门静脉回声改变，脾静脉扩张。声改变，脾静脉扩张。11.27日夜间日夜间22:50分患者突发腹痛难忍，呈持续性疼痛阵发分患者突发腹痛难忍，呈持续性疼痛阵发性加剧，无恶心呕吐，无胸闷呼吸困难。性加剧，无恶心呕吐，无胸闷呼吸困难。查体：查体：T36.4 HR127次分，次分，BP10878mmHg，R20次分。急性痛苦貌。腹次分。急性痛苦貌。腹部平坦，右上腹压痛反跳痛明显，未及包部平坦，右上腹压痛反跳痛明显，未及包快。查急诊床边腹部快。查急诊床边腹部B超：右肝包膜下血肿，超：右肝包膜下血肿，腹腔积血中等，肝硬化。腹腔积血中等，肝硬化。急救措施：急救措施：立即予床边心电监护，鼻导管吸氧立即予床边心电监护，鼻导管吸氧3L分分 开通两路静脉通路，予白眉蛇毒血针止血及开通两路静脉通路，予白眉蛇毒血针止血及补液治疗。抽取血常规、凝血功能、血型补液治疗。抽取血常规、凝血功能、血型等输血前全套送检。予告病重、改一级护等输血前全套送检。予告病重、改一级护理、记理、记24h出入量。请消化内科和普外科会出入量。请消化内科和普外科会诊后建议加快输液，备血，维持水电解质诊后建议加快输液，备血，维持水电解质平衡，观察尿量，加用生长抑素及止血针平衡，观察尿量，加用生长抑素及止血针预防腹腔感染。必要时外科介入干预。当预防腹腔感染。必要时外科介入干预。当时诊断：时诊断：1.右肝包膜下血肿右肝包膜下血肿 2.腹腔积血腹腔积血 3.酒精性肝炎酒精性肝炎 4.肝硬化。肝硬化。查患者凝血全套报告示：凝血酶原时间查患者凝血全套报告示：凝血酶原时间15.3秒，凝血酶时间：秒，凝血酶时间：23.9秒，秒，D2聚体：聚体：1850ngml。血常规报告：血红蛋白。血常规报告：血红蛋白92gL.患者凝血时间延长，血红蛋白呈持续性患者凝血时间延长，血红蛋白呈持续性下降，予凌晨下降，予凌晨1：05分开始输注血液制品，分开始输注血液制品，一共输入新鲜冰冻血浆一共输入新鲜冰冻血浆590ml，O型型RH阳阳性红细胞悬液性红细胞悬液4U。患者输血后面色好转，。患者输血后面色好转，自诉仍有腹胀腹痛。查腹部自诉仍有腹胀腹痛。查腹部CT示：腹腔积示：腹腔积血，肝硬化，脾大。于血，肝硬化，脾大。于10：00再次输注新再次输注新鲜冰冻血浆鲜冰冻血浆400ml。再次复查血常规。再次复查血常规Hb至至104gL，复查，复查B超同前。予术后第三天超同前。予术后第三天11.28日下午会诊后转入普外科继续治疗。日下午会诊后转入普外科继续治疗。患者于患者于11.28日下午转入普外科后，傍晚突日下午转入普外科后，傍晚突发腹痛伴血压下降发腹痛伴血压下降BP8749mmHg,HR139次分，四肢厥冷，腹部膨隆，复查血常次分，四肢厥冷，腹部膨隆，复查血常规示规示HB84gL,凝血酶原时间凝血酶原时间16.0秒。腹秒。腹部部B超示：腹腔积液较前明显增多。完善术超示：腹腔积液较前明显增多。完善术前准备后予急诊行前准备后予急诊行“肝破裂修补术肝破裂修补术”。术中。术中自体血回输自体血回输3000ml，输注红细胞悬液，输注红细胞悬液6U，普通血浆普通血浆800ml，术后转，术后转ICU继续观察治疗继续观察治疗5天后于天后于12.4日转入普外科继续治疗。日转入普外科继续治疗。问题讨论：问题讨论：1.肝穿病人术后并发症的观察肝穿病人术后并发症的观察2.肝穿病人的术后护理常规肝穿病人的术后护理常规3.病房急诊用血流程病房急诊用血流程 肝穿术的禁忌症肝穿术的禁忌症1.有出血倾向有出血倾向2.大量腹水或重度黄疸大量腹水或重度黄疸3.肝缩小或肝浊音界不清肝缩小或肝浊音界不清4.疑为肝包虫病或肝血管瘤疑为肝包虫病或肝血管瘤5.严重贫血或一般情况差严重贫血或一般情况差6.右侧胸腔积液或其他脏器有急性疾患者右侧胸腔积液或其他脏器有急性疾患者(一一)肝脏穿刺术的术前准备肝脏穿刺术的术前准备 1.患者术前应查出凝血时间、血小板计数、患者术前应查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间，必要时测血型并备血待用凝血酶原时间，必要时测血型并备血待用 2.术前三天肌注维生素术前三天肌注维生素K1 10mg每日一次。每日一次。3.向患者解释穿刺目的，练习屏气方法。穿向患者解释穿刺目的，练习屏气方法。穿刺前测量血压脉搏。刺前测量血压脉搏。4.术前排空大小便，以防术后用力引起肝脏术前排空大小便，以防术后用力引起肝脏破例出血破例出血 5.物品准备：腹腔穿刺包、多头腹带、消毒物品准备：腹腔穿刺包、多头腹带、消毒手套、利多卡因、生理盐水、标本固定液手套、利多卡因、生理盐水、标本固定液等。等。（二）操作方法（二）操作方法 1.体位体位 患者取仰卧稍向左倾，其右侧应尽患者取仰卧稍向左倾，其右侧应尽量靠近床沿，背部垫一薄枕，先铺好腹带，量靠近床沿，背部垫一薄枕，先铺好腹带，右臂上举至脑后。右臂上举至脑后。2.穿刺部位穿刺部位 通常选腋前线第八肋间或腋中通常选腋前线第八肋间或腋中线第九肋间为穿刺点。线第九肋间为穿刺点。3.操作步骤操作步骤 常规消毒皮肤铺巾后，用常规消毒皮肤铺巾后，用2%利利多卡因进行局部麻醉，选择多卡因进行局部麻醉，选择12号或号或16号穿号穿刺针。取一支刺针。取一支10-20ml注射器吸取注射器吸取3-5ml生生理盐水后与穿刺针连接。先用穿刺锥在穿理盐水后与穿刺针连接。先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针沿肋骨刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm，然，然后将注射器内液推入后将注射器内液推入0.5-1ml，冲出存留在，冲出存留在穿刺针内的组织，以免针头堵塞。将注射穿刺针内的组织，以免针头堵塞。将注射器抽吸成负压并保持，同时嘱病人于深吸器抽吸成负压并保持，同时嘱病人于深吸气后屏气，术者将穿刺针迅速刺入肝内，气后屏气，术者将穿刺针迅速刺入肝内，穿刺深度不超过穿刺深度不超过6cm，立即进行抽吸，吸，立即进行抽吸，吸得标本后立即拔出。将抽吸的肝组织标本得标本后立即拔出。将抽吸的肝组织标本制成玻片，或注入制成玻片，或注入95%乙醇或乙醇或10%甲醛固甲醛固定液中送检。定液中送检。肝穿术后的护理肝穿术后的护理1.拔针后的处理拔针后的处理:拔针后立即用无菌纱布盖好，拔针后立即用无菌纱布盖好，胶布固定，以沙袋局部加压胶布固定，以沙袋局部加压6-8h，并用多，并用多头腹带夹紧，术后卧床头腹带夹紧，术后卧床24h，可在床上排尿，可在床上排尿，病人情况良好，手术后病人情况良好，手术后24h去除腹带，可下去除腹带，可下床轻微活动，一周内避免重体力劳动床轻微活动，一周内避免重体力劳动2.术后心电监测生命体征，立即测血压一次，术后心电监测生命体征，立即测血压一次，最初最初2h内，每半小时测血压脉搏一次，如内，每半小时测血压脉搏一次，如无变化，改为每小时一次，共无变化，改为每小时一次，共6次，主要观次，主要观察有无胸闷气促、心悸、头晕、出冷汗、察有无胸闷气促、心悸、头晕、出冷汗、烦躁、面色苍白等表现。烦躁、面色苍白等表现。3.注意观察穿刺部位注意观察穿刺部位，注意有无伤口渗血、，注意有无伤口渗血、红肿、疼痛。若穿刺部位疼痛明显，应仔红肿、疼痛。若穿刺部位疼痛明显，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可遵医嘱给予止痛剂，若为气胸、胸膜休可遵医嘱给予止痛剂，若为气胸、胸膜休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。4.饮食指导饮食指导 术后禁食术后禁食3小时，小时，6h后进流质，后进流质，24h改为普食。避免辛辣刺激饮食，可给予改为普食。避免辛辣刺激饮食，可给予清淡、易消化、富营养的食物。清淡、易消化、富营养的食物。肝穿术后并发症的观察肝穿术后并发症的观察 1.肝出血肝出血 是肝穿刺术后最严重的并发症。是肝穿刺术后最严重的并发症。肝脏同时接受肝动脉和门静脉双重血液供肝脏同时接受肝动脉和门静脉双重血液供应的形态结构和特点使肝细胞有着丰富的应的形态结构和特点使肝细胞有着丰富的血液供应。因此肝出血是肝穿刺术后最可血液供应。因此肝出血是肝穿刺术后最可能出现的并发症。一般多发生在术后能出现的并发症。一般多发生在术后4-6小小时，主要表现有脉搏加快、弱、血压下降，时，主要表现有脉搏加快、弱、血压下降，面色苍白，出汗及烦躁不安等。如发现这面色苍白，出汗及烦躁不安等。如发现这种情况应立即通知医生，给予镇静、止血、种情况应立即通知医生，给予镇静、止血、输血等处理。在护理过程中不能因为生命输血等处理。在护理过程中不能因为生命体征平稳就放松警惕，至少密切监测体征平稳就放松警惕，至少密切监测24h，三天内在院观察三天内在院观察。2.胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎 因胆道位于肝动脉和门静因胆道位于肝动脉和门静脉的腹侧，故肝穿术后较少出现损伤。当脉的腹侧，故肝穿术后较少出现损伤。当胆道出现损伤时，必有胆汁漏出引起胆汁胆道出现损伤时，必有胆汁漏出引起胆汁性腹膜炎，据报道一般发生在术后性腹膜炎，据报道一般发生在术后2-4h。早期表现为鼓肠，反射性恶心、呕吐及右早期表现为鼓肠，反射性恶心、呕吐及右肩痛等。由于迷走神经末梢受到刺激，脉肩痛等。由于迷走神经末梢受到刺激，脉搏可先慢后快。搏可先慢后快。3-4日后由于腹膜对胆汁的日后由于腹膜对胆汁的吸收，可出现黄疸及尿红素增高等现象。吸收，可出现黄疸及尿红素增高等现象。一旦发生这种情况应及时通知医生，尽早一旦发生这种情况应及时通知医生，尽早得进行腹腔引流或穿刺以助诊断，必要时得进行腹腔引流或穿刺以助诊断，必要时转外科手术治疗转外科手术治疗。3.气胸气胸 进行肝穿刺时，若穿刺针误穿过胸进行肝穿刺时，若穿刺针误穿过胸膜腔则可引起气胸或胸膜炎。早期表现气膜腔则可引起气胸或胸膜炎。早期表现气促，胸闷等。一般只需待空气自行吸收，促，胸闷等。一般只需待空气自行吸收，不需特殊治疗。如积气较多可穿刺抽气，不需特殊治疗。如积气较多可穿刺抽气，以减轻对肺和纵膈的压迫，并促进肺的膨以减轻对肺和纵膈的压迫，并促进肺的膨长。长。4.局部疼痛局部疼痛 全身各大血管周围均分布着由全身各大血管周围均分布着由神经干组成的丰富神经网，从这里发出的神经干组成的丰富神经网，从这里发出的细小神经纤维可进入小叶的内部。因此，细小神经纤维可进入小叶的内部。因此，肝穿刺术后，部分患者可有穿刺部位不适肝穿刺术后，部分患者可有穿刺部位不适及疼痛感，一般及疼痛感，一般1-2小时即可缓解，不需做小时即可缓解，不需做特殊处理。若疼痛较为明显，给予对症处特殊处理。若疼痛较为明显，给予对症处理。理。5急性暂时性低血压急性暂时性低血压 患者由于疼痛而导致患者由于疼痛而导致急性暂时性低血压，要加强观察，无需特急性暂时性低血压，要加强观察，无需特殊处理，患者多很快恢复殊处理，患者多很快恢复。病房急诊输血流程病房急诊输血流程 医生开出输血医嘱医生开出输血医嘱 查看单子是否齐全查看单子是否齐全输血治输血治疗同意书是否签字（保存在病历中）疗同意书是否签字（保存在病历中）用血申请用血申请单单(电子版打印电子版打印)核对申请单上各项内容是否齐全、核对申请单上各项内容是否齐全、正确。正确。用血通知单（主要用于输血科办理输血用血通知单（主要用于输血科办理输血手续）手续）宁波市医疗机构急诊供血申请表一式两宁波市医疗机构急诊供血申请表一式两份（需盖上急诊用血章）份（需盖上急诊用血章）医生界面打印条码共医生界面打印条码共六张例如：输悬浮红细胞，其中一份用于粘贴红六张例如：输悬浮红细胞，其中一份用于粘贴红色管用于交叉配血，需双人核对后采血标本（临色管用于交叉配血，需双人核对后采血标本（临时医嘱单上双签名）时医嘱单上双签名）一份粘贴在用血申请单上一份粘贴在用血申请单上右上角贴条形码处右上角贴条形码处剩余四份连同用血申请表、剩余四份连同用血申请表、用血通知书、急诊供血申请表、血交叉试管一起用血通知书、急诊供血申请表、血交叉试管一起送到血库。勿忘在用血申请单上注明采血时间和送到血库。勿忘在用血申请单上注明采血时间和送血时间送血时间血库血液送达双人核对（三查八对）血库血液送达双人核对（三查八对）登记在病房输血登记本上，对方签字登记在病房输血登记本上，对方签字复温复温床床边双人核对后输血边双人核对后输血输血记录单签字输血记录单签字输血完毕，输血完毕，填写输血反应反馈单、护理记录单。填写输血反应反馈单、护理记录单。谢谢 谢谢