重新思考β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位.ppt

重新思考重新思考-受体阻滞剂在降压治疗中的受体阻滞剂在降压治疗中的地位地位_ _袁洪袁洪 受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂有肯定滞剂有肯定滞剂有肯定滞剂有肯定的临床效益，的临床效益，的临床效益，的临床效益，仍然是高血仍然是高血仍然是高血仍然是高血压治疗的一压治疗的一压治疗的一压治疗的一线药物线药物线药物线药物 现实中我国几现实中我国几现实中我国几现实中我国几乎极少将其作乎极少将其作乎极少将其作乎极少将其作为降血压治疗为降血压治疗为降血压治疗为降血压治疗的单一首选用的单一首选用的单一首选用的单一首选用药药药药 怎样看待这怎样看待这一现象一现象,评评价和应用价和应用?重新思考重新思考-受体阻滞剂受体阻滞剂在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位-受体阻滞剂在降压治疗中遭遇困惑受体阻滞剂在降压治疗中遭遇困惑-受体阻滞剂治疗面临的问题和发展趋势受体阻滞剂治疗面临的问题和发展趋势 认识认识-受体阻滞剂在降压治疗中的地位受体阻滞剂在降压治疗中的地位 20062006年年6 6月公布的英国高血压治疗指南月公布的英国高血压治疗指南:将将 受体受体阻滞剂从高血压的一线治疗阻滞剂从高血压的一线治疗药物中剔除药物中剔除 2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34-hypertension)20042004年英国高血压治疗指南：年英国高血压治疗指南：受受体阻滞剂为高血压的一线治疗药物体阻滞剂为高血压的一线治疗药物Williams B,et al.BMJ 2004;328;634-64020072007年欧洲高血压指南年欧洲高血压指南 2007 Guidelines for the Management of Arterial2007 Guidelines for the Management of Arterial HypertensionHypertension vv抗高血压治疗的主要获益来自于血压的下降抗高血压治疗的主要获益来自于血压的下降抗高血压治疗的主要获益来自于血压的下降抗高血压治疗的主要获益来自于血压的下降vv证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同群可有不同，特别是个体差异可不同群可有不同，特别是个体差异可不同群可有不同，特别是个体差异可不同vv 受体阻滞剂有肯定的临床效益，仍然是高血压治疗的一线受体阻滞剂有肯定的临床效益，仍然是高血压治疗的一线受体阻滞剂有肯定的临床效益，仍然是高血压治疗的一线受体阻滞剂有肯定的临床效益，仍然是高血压治疗的一线药物。药物。药物。药物。作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、阻滞剂、CCBCCBCCBCCB、ACE-IACE-IACE-IACE-I和和和和ARBARBARBARB。vv联合用药带来降压外的心血管益处联合用药带来降压外的心血管益处联合用药带来降压外的心血管益处联合用药带来降压外的心血管益处 英国高血压指南英国高血压指南20062006：修改依据的试验：修改依据的试验对对阻滞剂应用建议进行修改的根据：阻滞剂应用建议进行修改的根据：lLindholm荟萃分析荟萃分析lASCOTLindholmLindholm荟萃分析有质疑！荟萃分析有质疑！阻剂阻剂=阿替洛尔阿替洛尔？！？！而非现在临床常用的而非现在临床常用的而非现在临床常用的而非现在临床常用的比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔和和和和美托洛尔！美托洛尔！美托洛尔！美托洛尔！治疗对象中多是单纯高血压患者，合并治疗对象中多是单纯高血压患者，合并治疗对象中多是单纯高血压患者，合并治疗对象中多是单纯高血压患者，合并心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、心力衰竭、冠心病冠心病冠心病冠心病的比例不清楚，而后两者均是的比例不清楚，而后两者均是的比例不清楚，而后两者均是的比例不清楚，而后两者均是 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂在治疗高血压病时的剂在治疗高血压病时的剂在治疗高血压病时的剂在治疗高血压病时的强制性适应证强制性适应证强制性适应证强制性适应证 ！缺乏缺乏缺乏缺乏 阻剂治疗的强适应证，阻剂治疗的强适应证，阻剂治疗的强适应证，阻剂治疗的强适应证，如：心梗、慢性心如：心梗、慢性心衰衰ASCOT-BPLAASCOT-BPLA研究存在问题研究存在问题 为为为为阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂与与与与ACEI+CCBACEI+CCBACEI+CCBACEI+CCB两种治疗方两种治疗方两种治疗方两种治疗方案之间的比较案之间的比较案之间的比较案之间的比较;方案束时单药治疗方案束时单药治疗方案束时单药治疗方案束时单药治疗患者所占比例极少患者所占比例极少患者所占比例极少患者所占比例极少,因此因此因此因此该研究并非是该研究并非是该研究并非是该研究并非是阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂与其他降压药之间的直与其他降压药之间的直与其他降压药之间的直与其他降压药之间的直接比较。接比较。接比较。接比较。n=9639n=9639n=9618n=9618ASCOTASCOT所有所有终点总结终点总结The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要终点主要终点Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHD次要终点次要终点Non-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure3级终点级终点 Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment事后分析事后分析 Primary end point+coronary revasc procsCV death+MI+stroke2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好源自药物经济学的考虑源自药物经济学的考虑 英国英国NICENICE将成本将成本-效果分析作为提供决策效果分析作为提供决策建议的重要依据，重视治疗过程中生命质量建议的重要依据，重视治疗过程中生命质量的改善的改善 是否有效的药物经济学研究是否有效的药物经济学研究?中国新医疗改革对于社区高血压患者提供中国新医疗改革对于社区高血压患者提供“免费免费”的基本药物的基本药物?重新思考重新思考-受体阻滞剂受体阻滞剂在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位-受体阻滞剂在降压治疗中遭遇困惑受体阻滞剂在降压治疗中遭遇困惑-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗面临的问题和发展趋势治疗面临的问题和发展趋势 认识认识-受体阻滞剂在降压治疗中的地位受体阻滞剂在降压治疗中的地位 药物治疗面临的问题和发展趋势药物治疗面临的问题和发展趋势1 1 1 1、目标血压，更加严格的高血压治疗目标；达标、目标血压，更加严格的高血压治疗目标；达标、目标血压，更加严格的高血压治疗目标；达标、目标血压，更加严格的高血压治疗目标；达标率低！率低！率低！率低！所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下，如能耐以下，如能耐以下，如能耐以下，如能耐受，还应降至更低受，还应降至更低受，还应降至更低受，还应降至更低;糖尿病以及高危或极高危患者至少降糖尿病以及高危或极高危患者至少降糖尿病以及高危或极高危患者至少降糖尿病以及高危或极高危患者至少降至至至至130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg130/80 mmHg以下以下以下以下;对老年患者、糖尿病患者以及心血管对老年患者、糖尿病患者以及心血管对老年患者、糖尿病患者以及心血管对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度2 2 2 2、联合用药，复方制剂，提高达标，提高依从性！、联合用药，复方制剂，提高达标，提高依从性！、联合用药，复方制剂，提高达标，提高依从性！、联合用药，复方制剂，提高达标，提高依从性！3 3 3 3、重视治疗的个体化差异！、重视治疗的个体化差异！、重视治疗的个体化差异！、重视治疗的个体化差异！美国美国美国美国 1 127%27%英国英国英国英国3 36%6%加拿大加拿大加拿大加拿大2 222%22%法国法国法国法国4 424%24%世界范围内高血压患者控制率世界范围内高血压患者控制率140/90 mm Hg美国美国美国美国5 534%34%1.JNC VI Arch Intern Med 1997;157:24132.Joffres MR et al.Am J Hypertens 1997;10:10973.Colhoun HM et al.J Hypertens 1998;16:7474.Chamontin B et al.Am J Hypertens 1998;11:7595.JNC VII JAMA 2003;289:2560英国英国英国英国6 61010%控制率情况控制率情况Journal of Hypertension 2003;21:1011-1053.European Heart Journal(2007)28,14621536.阻滞剂阻滞剂ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARBACEI利尿剂钙通道阻滞剂阻滞剂ARB2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化 联合治疗联合治疗高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合并房颤:-受体阻滞剂受体阻滞剂+ARB/ACEI高血压合并心衰高血压合并心衰:利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病高血压合并冠心病:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗:-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB高血压合并心率快高血压合并心率快:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI适合不同病人的联合降压方案适合不同病人的联合降压方案(1）联合治疗联合治疗高血压肾病高血压肾病:ACEI+ARB+CCB高血压合并脑中风高血压合并脑中风:CCB+利尿药利尿药,CCB+ACEI,ACEI/ARB+利尿药利尿药高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病:ACEI/ARB+CCB+-B?单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压:长效长效CCB+利尿药利尿药 急进型高血压急进型高血压:CCB+ACEI/-B+利尿药利尿药难治性高血压难治性高血压:利尿药利尿药+CCB+ACEI+-B 必要时加必要时加-B+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药适合不同病人的联合降压方案（适合不同病人的联合降压方案（2）联合治疗联合治疗药药 物物 剂量范围（剂量范围（mgmg）双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪 12.5-100 12.5-100 12.5-100 12.5-100 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平10-40 10-40 10-40 10-40 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平 2.5-10 2.5-10 2.5-10 2.5-10 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔 10-240 10-240 10-240 10-240 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔12.5-400 12.5-400 12.5-400 12.5-400 卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利12.5-50 12.5-50 12.5-50 12.5-50 厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦150-300 150-300 150-300 150-300 缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80-32080-32080-32080-320 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米80-48080-48080-48080-480 依那普利依那普利依那普利依那普利 5-40 5-40 5-40 5-40 抗高血压药物个体差异个体化治疗个体化治疗年龄年龄体体重重 性别身高身高遗传遗传（基（基因因型型）种种族族环环境境因素因素 妊娠妊娠并并发发症症病病程程高血压病人的个体差异高血压病人的个体差异重新思考重新思考-受体阻滞剂受体阻滞剂在降压治疗中的地位在降压治疗中的地位-受体阻滞剂在降压治疗中遭遇困惑受体阻滞剂在降压治疗中遭遇困惑高血压药物治疗面临的问题和发展趋势高血压药物治疗面临的问题和发展趋势 认识认识-受体阻滞剂在降压治疗中的地位受体阻滞剂在降压治疗中的地位 根据作用部位及机制选择根据作用部位及机制选择中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）药物的选择药物的选择根据临床应用选择药物的选择药物的选择中国中国35-6435-64岁人群岁人群3 3种种心血管病危险因素的组合构成心血管病危险因素的组合构成 1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟23%21%11%10%10%9%6%5%4%2%高血压高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟考虑合并危险因素考虑合并危险因素危险因素危险因素糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、肥胖、胰岛素抵抗高血压、高血脂、吸烟、肥胖、胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心室重塑LVD充血性心力衰竭终末期心脏病死亡Dzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263心血管事件链心血管事件链心室扩张一级预防一级预防二级预防二级预防 阻滞剂对阻滞剂对心血管疾病的全面防治心血管疾病的全面防治考虑合并危险因素考虑合并危险因素 阻滞剂长期治疗对死亡率的降低阻滞剂长期治疗对死亡率的降低糖尿病患者糖尿病患者 vs 非糖尿病患者非糖尿病患者研究研究例数例数药物药物非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者安慰剂安慰剂 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂安慰剂安慰剂 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂GundersonGunderson18841884噻吗洛尔噻吗洛尔138(15.5%)138(15.5%)92(10.3%)92(10.3%)14(30.5%)14(30.5%)6(11.3%)6(11.3%)BHATBHAT38373837普萘洛尔普萘洛尔155(9.2%)155(9.2%)116(6.9%)116(6.9%)33(14.4%)33(14.4%)22(9.3%)22(9.3%)KjekshusKjekshus16701670普萘洛尔普萘洛尔103(12.8%)103(12.8%)42(6.5%)42(6.5%)33(23.4%)33(23.4%)13(10.2%)13(10.2%)合计合计73917391396(11.7%)396(11.7%)250(7.8%)250(7.8%)80(19.2%)80(19.2%)41(9.9%)41(9.9%)阻滞剂降低死亡率阻滞剂降低死亡率33%33%48%48%考虑合并危险因素考虑合并危险因素Sawicki PT J Int Med 2001;250:11研究研究研究研究非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂降低降低降低降低 早期死亡率早期死亡率早期死亡率早期死亡率 （相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验 36365858MIAMIMIAMIMIAMIMIAMI研究研究研究研究 12125050ISISISISISISISIS研究研究研究研究 15152222Malmberg Malmberg Malmberg Malmberg et alet alet alet al.29 296969急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂降低降低降低降低 长期死亡率长期死亡率长期死亡率长期死亡率 （相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，（相对危险性降低，%）Gundersen Gundersen Gundersen Gundersen et al.et al.et al.et al.34346363Kjekshus Kjekshus Kjekshus Kjekshus et al.et al.et al.et al.49495656BHATBHATBHATBHAT研究研究研究研究 25253535阻滞剂治疗缺血性心脏病阻滞剂治疗缺血性心脏病合并合并糖尿病患者糖尿病患者非常有效非常有效考虑合并危险因素考虑合并危险因素MRC,IPPPSH 和和 MAPHY研究结果荟萃分析研究结果荟萃分析10,95110,951 例病人随机分组例病人随机分组例病人随机分组例病人随机分组,随访随访随访随访51,10051,100 病人年病人年病人年病人年总死亡率总死亡率24720220%0.023猝死猝死1016438%0.003冠心病冠心病(致死致死32526321%0.006+非致死性非致死性)随机分组到随机分组到 非阻滞剂1 阻滞剂 危险性 (n=5452)(n=5499)降低p值 事件发生数 (%)研究终点Wikstrand et al,In Clinical trials in Hypertension,ed Henry Black,New York,2001,pp 141-158 1 1主要为利尿剂主要为利尿剂MERIT-HFMERIT-HF研究心梗后患者亚组分析显示：研究心梗后患者亚组分析显示：美托洛尔显著降低患者死亡风险美托洛尔显著降低患者死亡风险美托洛尔显著降低患者死亡风险美托洛尔显著降低患者死亡风险随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）随访时间（月）2020151510105 50 00 03 36 69 9121215151818总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔p=0.0004p=0.0004相对风险下降：相对风险下降：相对风险下降：相对风险下降：40%40%MERIT-HF研究是一项双盲、随机、对照研究，入选了欧洲研究是一项双盲、随机、对照研究，入选了欧洲13个国家和美国的个国家和美国的3991名慢性名慢性心力衰竭患者。其中心力衰竭患者。其中心梗后患者心梗后患者1926名，入选者随机给予美托洛尔缓释片名，入选者随机给予美托洛尔缓释片 或安慰剂。或安慰剂。Janosi A,Ghali JK,Herlitz J,et al.Am Heart J 2003;146:7218.一个好的一个好的-受体阻滞剂受体阻滞剂 1 1-选择性选择性 +脂溶性脂溶性 内在拟交感活性内在拟交感活性不同不同 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护（二级预防试验）（二级预防试验）（二级预防试验）（二级预防试验）试验名称试验名称药物药物亲脂性亲脂性心脏保心脏保护护BHATBHAT普萘洛尔普萘洛尔高高有有Hjalmarson et alHjalmarson et al美托洛尔美托洛尔中中有有Julian et alJulian et al索他洛尔索他洛尔低低无无Norwegian Study GroupNorwegian Study Group噻吗洛尔噻吗洛尔中中有有Olsson et alOlsson et al(五项试验汇总五项试验汇总五项试验汇总五项试验汇总)美托洛尔美托洛尔中中有有Kendall MJ.Am J Cardiol 1997,80(9B):15J-19J不同不同 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂受体阻滞剂降低猝死率受体阻滞剂降低猝死率与有与有/否亲脂性密切相关否亲脂性密切相关Basic Res Cardiol.2009;95 Suppl 1:141-5.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性猝死率猝死率猝死率猝死率美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔+噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔噻吗洛尔+普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔+比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔+卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛+索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔_ _ _ _ _ _ _阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔_ _ _ _ _ _ _不同不同 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂部分部分 1 1-选择性受体阻滞剂的优势选择性受体阻滞剂的优势治疗效益治疗效益治疗效益治疗效益更确切更确切更确切更确切 降压降压降压降压/抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛抗心绞痛/心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死/心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠心力衰竭主要靠阻滞阻滞阻滞阻滞 1 1-受体受体受体受体不良反应更少见不良反应更少见不良反应更少见不良反应更少见 不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者 不影响脂代谢不影响脂代谢不影响脂代谢不影响脂代谢 不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高不增加气道阻力：合并慢支、肺气肿的患者安全性更高 对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小对外周血管阻力影响小不同不同 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂降低老年心梗患者死亡率阻滞剂降低老年心梗患者死亡率研究研究研究研究随访时间随访时间随访时间随访时间年龄年龄年龄年龄药物药物药物药物降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率哥德堡试验哥德堡试验哥德堡试验哥德堡试验9090天天65-7465-74美托洛美托洛尔尔45%45%（p=0.032p=0.032）挪威多中心挪威多中心挪威多中心挪威多中心研究研究研究研究平均平均6161月月 65-7465-74噻吗洛噻吗洛尔尔19%19%（p=0.022p=0.022）阻滞心梗阻滞心梗阻滞心梗阻滞心梗试验试验试验试验平均平均2525月月 60-6960-69普萘洛普萘洛尔尔33%33%（p0.031p0.031）年龄因素年龄因素高血压合并左室肥厚高血压合并左室肥厚:ACEI/ARB+利尿剂，利尿剂，CCB+ACEI/ARB高血压合并房颤高血压合并房颤:-受体阻滞剂受体阻滞剂+ARB/ACEI高血压合并心衰高血压合并心衰:利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB 高血压合并冠心病高血压合并冠心病:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB+ACEI高血压合并心梗高血压合并心梗:-受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI/ARB高血压合并心率快高血压合并心率快:-受体阻滞剂受体阻滞剂+CCB 高血压合并代谢综合症高血压合并代谢综合症:CCB+ACEI适合不同病人的联合降压方案适合不同病人的联合降压方案联合方案联合方案20072007年年ESH-ESCESH-ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南阻滞剂与利尿剂依然是合理联合阻滞剂与利尿剂依然是合理联合 阻滞剂与利尿剂的联合疗阻滞剂与利尿剂的联合疗阻滞剂与利尿剂的联合疗阻滞剂与利尿剂的联合疗效在长期成功的应用中得效在长期成功的应用中得效在长期成功的应用中得效在长期成功的应用中得到了证实到了证实到了证实到了证实只是伴代谢综合征与糖尿只是伴代谢综合征与糖尿只是伴代谢综合征与糖尿只是伴代谢综合征与糖尿病高危人群不适用病高危人群不适用病高危人群不适用病高危人群不适用 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂与利尿剂的联合与利尿剂的联合与利尿剂的联合与利尿剂的联合Journal of Hypertension 2007,25:11051187阻剂治疗的获益依赖遗传易感性阻剂治疗的获益依赖遗传易感性 遗传易感性与高血压治疗的效果密切相关，而遗传易感性与高血压治疗的效果密切相关，而遗传易感性与高血压治疗的效果密切相关，而遗传易感性与高血压治疗的效果密切相关，而几类降压药中几类降压药中几类降压药中几类降压药中 阻剂的获益更加明显。阻剂的获益更加明显。阻剂的获益更加明显。阻剂的获益更加明显。影响影响影响影响 受体阻滞剂的药物代谢酶主要是受体阻滞剂的药物代谢酶主要是受体阻滞剂的药物代谢酶主要是受体阻滞剂的药物代谢酶主要是CYP2D6CYP2D6，已经证实，已经证实，已经证实，已经证实CYP2D6*4CYP2D6*4多态性是导致细胞色素酶活性降低的主要原因，且具有临床多态性是导致细胞色素酶活性降低的主要原因，且具有临床多态性是导致细胞色素酶活性降低的主要原因，且具有临床多态性是导致细胞色素酶活性降低的主要原因，且具有临床意义。意义。意义。意义。同时有研究证实肾上腺素同时有研究证实肾上腺素同时有研究证实肾上腺素同时有研究证实肾上腺素 受体基因有相应的基因多态影响受体的表受体基因有相应的基因多态影响受体的表受体基因有相应的基因多态影响受体的表受体基因有相应的基因多态影响受体的表达、与配体的结合、与达、与配体的结合、与达、与配体的结合、与达、与配体的结合、与G G蛋白的偶联及调节等。蛋白的偶联及调节等。蛋白的偶联及调节等。蛋白的偶联及调节等。个体差异个体差异CYP2D6 gene polymorphism and metoprololPlasma concentration of metoprolol(ng/ml)Plasma concentration of metoprolol(ng/ml)CYP2D6 1*1 CYP2D6 1*1CYP2D6 1*10CYP2D6 1*10CYP2D6 10*10CYP2D6 10*10Nozawa T,Taguchi M,Tahara K,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2005;46(5):713-720个体差异个体差异ResultsGene and effective rateGene and effective rateEffective rate(%)10*10 1*10 1*1 Arg/Arg Gly/Arg+Gly/Gly10*10 1*10 1*1 Arg/Arg Gly/Arg+Gly/Gly (n=116)(n=82)(n=84)(n=168)(n=116)(n=82)(n=84)(n=168)(n=114)(n=114)N=282,N=282,P0.05P0.05 N=282,N=282,P0.05P0.05CYP2D6*10CYP2D6*101 AR 3891 AR 389 J Int Med Res,2008,36(6):1354个体差异个体差异受体阻滞剂在我国临床应用降压治疗剂量偏小 我国新的降压药对比中美托洛尔和阿替洛尔基本用量均为100mg剂量问题剂量问题美托洛尔不同剂量降压疗效比较收缩压收缩压舒张压舒张压血压变化值（mmHg）P 0.050.05 J Int Med Res,2008,36(6):1354剂量问题剂量问题 冠心病冠心病冠心病冠心病 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 ACS ACS ACS ACS 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 CAD CAD CAD CAD二级预防二级预防二级预防二级预防 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 慢性稳定性收缩性心力衰竭慢性稳定性收缩性心力衰竭慢性稳定性收缩性心力衰竭慢性稳定性收缩性心力衰竭 室上性和室性心律失常（快速性室上性和室性心律失常（快速性室上性和室性心律失常（快速性室上性和室性心律失常（快速性）-阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群（1）强适应症（强适应症（Class I）高血高血高血高血压压伴心率增快者伴心率增快者伴心率增快者伴心率增快者 社会心理社会心理社会心理社会心理应应激者激者激者激者 焦焦焦焦虑虑等精神等精神等精神等精神压压力增加者力增加者力增加者力增加者 围术围术期高血期高血期高血期高血压压 青少年和妊娠青少年和妊娠青少年和妊娠青少年和妊娠妇妇女女女女 主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层 肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 高循高循高循高循环动环动力状力状力状力状态态（甲亢、高原）（甲亢、高原）（甲亢、高原）（甲亢、高原）原原原原发发性震性震性震性震颤颤 偏偏偏偏头头痛：痛：痛：痛：缓缓解率高达解率高达解率高达解率高达60-80%60-80%60-80%60-80%-阻滞剂降压的最佳人群阻滞剂降压的最佳人群（2）-阻滞剂应用阻滞剂应用阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义具有重要意义 对于有伴有心脏事件高危患者合用对于有伴有心脏事件高危患者合用阻滞剂阻滞剂的联合降压方案有益的联合降压方案有益个体差异个体差异-阻滞剂治疗的获益依赖遗传易阻滞剂治疗的获益依赖遗传易感性感性不同不同阻滞剂可能作用不同阻滞剂可能作用不同注意注意阻滞剂降压治疗的有效剂量阻滞剂降压治疗的有效剂量 谢谢！谢谢！THANK YOU!