纯音听阈测试(2009).ppt

纯音听阈测试纯音听阈测试纯音听阈测试纯音听阈测试武汉大学人民医院武汉大学人民医院武汉大学人民医院武汉大学人民医院 曹永茂曹永茂曹永茂曹永茂前言n n上世纪上世纪5050年代我国有医院开始使用听力计测定听年代我国有医院开始使用听力计测定听阈，胆不大被重视阈，胆不大被重视n n19561956年张庆松在杂志上发表第一篇关于聋人调查年张庆松在杂志上发表第一篇关于聋人调查的文章的文章n n19641964年何永照主编听力学概论年何永照主编听力学概论n n6060年代助听器开始在国内生产年代助听器开始在国内生产n n6060年代蔡宣猷、程锦元分别编录了汉语普通话测年代蔡宣猷、程锦元分别编录了汉语普通话测听材料听材料n n19831983年召开了年召开了“全国听力基础与临床学术会议全国听力基础与临床学术会议”，19841984年召开了年召开了“听力座谈会听力座谈会”n n19931993年创办了听力学及言语疾病杂志年创办了听力学及言语疾病杂志n n9090年代相继在北京、上海、武汉、成都、杭州等年代相继在北京、上海、武汉、成都、杭州等地开展了听力学培训班地开展了听力学培训班n n近年来，一些学府开始培训具有学士、硕士、博近年来，一些学府开始培训具有学士、硕士、博士学历的专业技术人员士学历的专业技术人员n n听力学作为一个独立的专业学科将为时不远听力学作为一个独立的专业学科将为时不远 纯音测听是最基本的、最常用的检测听力的一种方法 听阈的定义听阈的定义 在规定条件下，以一规定的信号进行多次重复试验中，受试者能正确地辨别所给信号的最低声压 “规定条件”指符合标准的听力计、隔声室、合格的测试人员等 “规定的信号”指按基准零级和频率校准了的与测试有关的几个名词与测试有关的几个名词n听听阈阈级级或或听听力力级级（HTL or HL）：在在规规定定频频率率，以以一一定定方方式式测测得得某某耳耳的的听听阈阈值值。正正常人听力级表示为常人听力级表示为nHLn声声压压级级（SPL）：它它是是物物理理量量单单位位。如如1000 Hz的的0 dB HL，在在仿仿真真耳耳上上测测得得的的声声压级为压级为7.5 dB SPLn感觉级：个体主观感觉与刺激声的声强度之差，如某人某耳在1000 Hz为0 dB HL，这时1000 Hz的60 dB HL声刺激对他为60 dB SL(60-0=60)，即是感觉级（SL）。声反射阈值的单位为感觉级（SL）n倍频程：是音程的单位，是两个声音的频率倍数比，当频率高一倍或低一倍时分别为高一个或低一个倍频程，即声乐上的高8度或低8度。n本底噪声：在某环境下，多个声源产生噪声的总合n有效掩蔽级：在同一耳机与给纯音的同时，用NB刺激，并逐渐加大到刚刚把纯音掩蔽为止。有效掩蔽级表示为dB EMn堵耳效应：当耳机或耳塞将耳道堵塞，使耳机与外耳之间形成一个密闭的含气空腔，使骨导听阈降低，在低频尤显n耳间衰减，音影听力（越边听力），即刺激声由测试耳经颅骨传到对侧耳蜗 *废弃的几个名词：电测听、测听器、听力曲线测试过程中名词n准备工作：听力计检查及主观校准，检查者与患者位置，让患者了解和熟悉测试过程及如何作出反应，消除患者紧张不安，避免疲劳，一般在20分钟内完成。n方法：从1000 Hz开始（给声刺激持续12秒，间隔时间长于给声时间，不规则）上升法：作出熟悉反应的最低听力级开始，先降10，后升5，反复进行，直至最小听力级的5次能正确反应3次为止 升降法（括号法）：作出熟悉反应的最低听力级加5 dB开始，然后5 dB一档地降至听不到，再5 dB一档地上升 再测2、4、6、8 kHz，而后测试0.125、0.25、0.5、1 kHz，如1 kHz前后相差10 dB以上则要复查。测完气导，再测骨导，顺序、方法相同，只是后者多要用掩蔽听力图听力图n表示测试的听阈级与频率的关系nAC、BC的符号；注意左右标识 n听力图的一般项目中不应忽视检查日期、机型、签字 对测试结果的分析与评定对测试结果的分析与评定 首先要区分听力是否正常，正常听力是指1825岁耳科正常人的不同频率的平均听阈，即0 dB HL，但各频率及个体尚存在差异，因此，不是两线均重叠在一个水平线上，而是在-10 +15 dB HL之间，在计算听力损失时，则以测得的dB数与0 dB HL比较，如测得50 dB HL，表示听力损失50 dB HL 听力障碍：到目前为止，怎样用纯音测听结果来评定听力障碍或听力残疾，尚无统一标准。几十年来，各国沿用或引用不同的分级法：英国以1、2及3 kHz 30 dB 波兰以1、2及4 kHz 30 dBWHO（1980）障碍、残疾和残废的国际分类障碍、残疾和残废的国际分类听力障碍分级法听力障碍分级法 分级分级0.5、1、2 kHz平均听阈平均听阈全聋全聋极度听力障碍极度听力障碍91 dB重度听力障碍重度听力障碍7190 dB中重度听力障碍中重度听力障碍5670 dB中度听力障碍中度听力障碍4155 dB轻度听力障碍轻度听力障碍2640 dB WHO在在1991年和年和1997年两次会议年两次会议（日内瓦）上提出，对听力减退分析（日内瓦）上提出，对听力减退分析和听力残疾作如下推荐和听力残疾作如下推荐 WHO听力减退分级听力减退分级 分 级 0.5、1、2、4kHz 听阈均值 表 现 0 25 dB或更小没有或有很轻的听力问题，可听耳语声 1（轻度）2640 dB可听到和重复1 m处的正常语声 2（中度）4160 dB可听到和重复1 m处提高了的语声 3（重度）6180 dB当听喊时，可听到某些词 4（极度聋）81 dB或更大不能听到和听懂叫喊声 听力残疾：成人较好耳0.5、1、2、4 kHz的平均听阈41 dB，儿童为上述频率31 dB，WHO在1986年的一份报告中提出，只有极度听力减退，才可称为“聋”，并建议取消“聋哑”这一术语 n测听（audiometry）是通过观察、记录和分析受试者对可控的声刺激的反应来了解听觉系统功能状态的检查技术。常用于测听的声信号有纯音（pure tone）、言语（speech）、噪声（noise）主要为窄带噪声（narrow band noise，NBN）、短声（Click）和短纯音（brief tone,tone bursts）等。n纯音测听的目的为评估对人类交流有重要意义的听觉频率范围的听敏度。听敏度（threshold sensitivity）通常为纯音信号所测量。n临床上听力测试频率范围通常为250 Hz8 kHz。1 kHz以下测试每倍频程，1 kHz以上测试每半倍频程的阈值，即所测频率为250、500、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000、8 000 Hz n临床测听中，声强以分贝（dB）表示，级差单位为“平均正常听力级”，是以大量听力正常人的平均听阈为基准的。声强的级差单位称为听力级（hearing level,HL）。听力图是用来表示受试者在不同测试频率的阈值的图表，图中横坐标为测试频率，纵坐标表示声强，其中频率以Hz表示，声强以dB HL表示。n测听系统纯音的给声有两种形式：气导（AC）和骨导（BC）n当测试信号经耳机给声，经气传导途径，所测得听力图称为气导纯音测听法n用扬声器发出声信号在声场中测听所得出的听阈为声场听阈n测试信号经一骨振器以骨导途径测得听力图称为骨导纯音测听法 n给声方法有经压耳式耳机（supraaural earphone），插入式耳机（insert earphone）、骨振器（vibrator）、扬声器（speaker）n掩蔽（mask），即一耳给以掩蔽声，当测试对侧耳听力时，以削减声音从测试耳到非测试耳的声交叉（crossover of sound）影响。气导测试时，当双耳听力相差较大时，应使用掩蔽；而骨导测试时，因为经骨导的耳间衰减小，掩蔽则使用得更多。测听的基本要求测听的基本要求1听力计及其校准n听力计应按GB 7341的要求制造并按GB 4854和GB 11669的要求校准。以听力保护为目的所用的听力计有手控听力计和自动记录听力计两类。为临床诊断目的而设计的听力计有手控、自动记录和计算机控制的听力计三类。n临床测听听力计应有125、250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000和8 000 Hz等频率的气导输出和250、500、1 000、2 000、4 000 Hz等频率的骨导输出。听力计的最大输出和最小输出都受到设计的限制，最大骨导输出在60 dB HL左右。2测听环境和条件n测听检查室中环境声压级应不超过GB 7583-87规定的环境噪声最大允许级。隔声屏蔽室的构造、气温、通风换气3测听前的准备 n受试者在测试前应尽量避免接触噪声，新近暴露于噪声可引起听阈暂时性上升，应在测听报告中加以注明。为了避免过度紧张而导致的错误，受试者应在检查前5 min来到检查室。开始测听前应行耳镜检查，观察鼓膜和外耳道。取去堵塞耳道的耵聍和脱屑等，并视情况延迟一段时间后再作测听。n还应注意压耳式耳机是否有将耳道压瘪的可能，在气导听阈差于骨导听阈而又没有传导性听力损失原因可检出时，应将压耳式耳机稍提起，如听力立即改善，则认为是耳道被耳机压瘪，此时可在耳廓后放置棉垫，使耳机把外耳道后壁向后压或使用插入式耳机，测听前若行音叉检查，可获得有关听力损失和是否需加掩蔽的初步印象。n测试前，测听人员应通过询问受试者的听力情况，了解受试者的病变，与受试者建立良好的关系，以得到充分的配合，同时可了解其交谈的能力，在多大程度上依靠视觉线索，用响度不同的说话声估计听力障碍的程度 4对受试者的指导 n为获得可靠的检查结果，必需对受试者说明检查程序和有关事项，使其有充分的了解。5换能器的佩戴n进行检查要先去掉眼镜、头饰和助听器，在换能器（即耳机和骨振器）和头之间尽可能把头发拨开。换能器应由测试人员为受试者佩戴在正确的位置，要先把耳机的头带尽量拉伸展，把耳机膜片中心对准外耳道后再收紧头带。注意将红色标志的耳机戴在右耳，蓝色标志的耳机戴在左耳。n指导受试者此后不要碰换能器，在戴好和调整好换能器后不要立即开始检查，耳机的声孔应面对耳道入口，骨振器的佩戴应使其接触部有尽可能大的面积与头颅接触。如放在乳突上，应在耳后最接近耳廓处而又不接触耳廓。听听 力力 图图1听力图绘制n听力图可用表或图的形式表示 听力图应标明听力计的种类、型号及标准零级。通常听力图的横坐标代表频率，纵坐标代表听力级。频率轴上一个倍频程的宽度相当于听力级轴上20 dB的距离 2纯音听力图可提供关于受试者听力损失的许多信息1）首先它提供了听力损失的程度的量度。n听听力力图图表表达达的的主主要要是是受受试试耳耳的的听听阈阈，0 0 dB dB HLHL代表正常人的平均听力。代表正常人的平均听力。n听力图可提供听力损失或听觉曲线的形状：听力损失可在各频率一致表现为平坦型；从低频到高频听力损失加重，表现为下降型；或从低频到高频听力损失减轻则表现为上升型。n听力图显示了耳间的对称性，或者双耳听敏度是否相同，或一耳较另一耳听力好的程度。n气导和骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失（peripheral hearing loss）分为三型：传导性、感音神经性、混合性。3、测试方法纯音听阈测试的基本原则（1）先测试听力较好耳，根据患者的主诉，选择先测试好耳，好耳的听阈在接下来的掩蔽测试中有重要意义。若双耳听力相同，则一般先测试右耳。（2）首先测试1 kHz的听阈，这是一个相对易感知的信号，也常常是听力较好的频率。（3）连续音或脉冲音应存在约1秒的时间。脉冲音通常易被受试者感知。（4）始测试时，给受试者一较响的声音，使之能清楚地听到。这给了患者对给声信号的一个熟悉过程。若从病史已知患者听力正常或接近正常，则从40 dB HL开始测试；若已知患者听力较差，则从较高的强度，如60 dB HL等开始（5）如果患者对测试信号无反应，则20 dB一档地增加声音强度，直到其有反应，一旦患者有反应，则开始时对听阈搜索（6）听阈的搜寻遵循“减十加五”的原则，即患者能听到声音，则将声强减少10 dB，若不能听到，则增加5 dB （7）听阈是患者在大约50%的时间能感知的最小声强。（8）测得1000 Hz听阈后，按2 000、3 000、4 000、6 000、8 000、500和250 Hz，1 000 Hz（重复），先高频后低频的顺序检测。1 000 Hz重复测试用于检测患者在熟悉过程后测得的听阈的可重复性。（9）同法测试另耳。纯音气导听阈测试纯音气导听阈测试n气导听阈可反映整个听觉系统的听敏度，可评估外耳、中耳、内耳的功能完整性气导这个名词是因为声音经空气传入耳机。n有两种气导给声方式，压耳式耳机和插入式耳机。压耳式耳机已沿用多年，有易于放置和易于校准的优点。插入式耳机是一种新型耳机，由一置于小盒内的扬声器组成，通过一管道传出声信号到插入耳道内的套状结构。插入式耳机相对声音的分离和耳间衰减来说有较多的优越性。气导测试步骤初步熟悉n在测听阈前应先用一足够强的信号引起肯定的反应，使受试者熟悉应如何配合作出反应。首先给受试者能清晰听到的听力级的1 000 Hz的纯音，如听力正常者给以40 dB HL，若受试者能反应则20 dB一档地降低纯音至不能作出反应，再10 dB一档地加大纯音级直至能作出反应。此时在作出反应的同一级再给以纯音，如仍能反应，则说明受试者已熟悉，如不一致，则应重复，如再次失败，则应再次重复说明指导不加掩蔽气导测听步骤a.上升法n用在熟悉阶段受试者作出反应的最低纯音级以下10 dB的测试音开始检查，若受试者有反应则每10 dB一档地降低纯音级，至不再作出反应为止，而后每5 dB一档地上升至得出反应。即“减十加五”的原则。如此继续检查，直至在最多五次上升中有三次是在同一纯音级开始作出反应。若在五次上升中，任一级反应都少于三次，则需在最后作出反应的纯音级上加10 dB给纯音，并重复检查步骤60 55 55 55 55 50 50 50 50 50 50 50 45 45 45 45 45 45 45 45 40 40 40 40 n上升法b b.升降法（括号法）n熟悉实验中得出反应后，再将测试音加大5 dB，受试者有反应后，5 dB一档地逐渐下降直至不再有反应，而后再降低5dB,并从这一声级开始检查，并5dB一档的上升，如此上升三次，下降三次。此时测得的听阈为三次上升和三次下降有反应的纯音级的均数。如上升中或下降中的最低反应级相差10 dB则应复查 65 60 60 60 60 60 60 （55）（55）55 （55）（55）（55）50 50 （50）50 50 50 45 45 55+55+55 55+50+55听阈=+2=54 dB 3 3纯音骨导听阈测试n骨导听阈测试与气导听阈测试方法类似，但所采用的换能器不同，骨振器使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗。理论上讲，无论外耳和中耳的状态如何，骨导听阈反映了耳蜗的功能。因此，若某人开始中耳功能正常，而后中耳发生了病变，则其骨导听阈无改变，而气导听阈受影响。n多年来对骨振器的改进较少，而对骨振器位置的放置和掩蔽作了较多的调整。临床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位，称之为乳突部放置，其它一些人则选用前额位，两者各有优点。骨振器位置的放置n骨振器位置的放置听力学家们一直颇有争议。但是，无论骨振器置于颅骨的任何部位，两侧耳蜗感知到相同的声强。实际上，当骨振器置于乳突处时，高频信号有很少的耳间衰减，而低频声则可以忽略。n选择骨振器置于乳突部有以下优点：由于高频声此处有小的耳间衰减，测试时相对较易区分骨振器在耳蜗的哪侧，这有助于在某些情况下避免使用掩蔽或使掩蔽较容易。当听力损失接近于耳机的最大输出时，置于乳突部可得到相对较好的阈值。可能在乳突部能测得阈值，而在前额部测不出。n骨振器置于前额时有以下优点：重复性好；额部组织较均匀，个体间差异较少；减少中耳因素影响。其缺点是阈值高于乳突处测得的，测试的动态范围小。n当声音经骨振器传至颅骨时，耳蜗以几种方式受到刺激。耳蜗的最初刺激发生于颞骨振动时，导致耳蜗部分移位。二级刺激以中耳成份的结果发生，由于乳突振动过程和听骨链振动之间的滞后，这称作为惯性骨导，即听骨相对于头部的运动，从而刺激了耳蜗。第三级刺激，也是最小的成份也称为听骨-鼓骨导，外耳道壁的振动，传至耳道，由鼓膜进行换能。n骨导听阈测试反应的是耳蜗的直接刺激。在某种情况下，中耳的病变可减少惯性和听骨-鼓骨导成份，导致一看起来类似感音神经性的听力损失。我们常在耳硬化症的听力曲线中见到，表现为2 kHz处骨导听力损伤称之为“卡哈氏切迹”，一旦外科手术行听骨链减压（松解）“感音神经性”听力损伤成份即消失。事实上，这种消失是由于镫骨固定被修复后骨导听力中的惯性成份被减少所引起的。掩掩 蔽蔽为什么要掩蔽n气导和骨导的纯音测听常易被信号的“交叉”（cross over）或越边（contralatera-lization）所影响。存在于一耳的声信号，若有足够的声强，能被另耳所觉察。这就是信号的交叉。例如，某一病人右耳听力正常，而左耳为极度听力损失，当给与左耳的声音达到一定强度时，可越过颅骨被右耳听见。这样，尽管你测试的是左耳，而实际上因为信号的交叉实测的却是右耳的听力 n当有信号交叉时，我们应通过掩蔽对侧耳（非测试耳NTE），而将测试耳（TE）分离出来。掩蔽就是在该耳给以噪声，使之不能听见对侧测试耳的声音。在前述的例子中，测试左耳时，右耳即听力正常耳应加以掩蔽，给以足够量的噪声使之不能听到左耳的声音，这样左耳能分离出来，确定其真实听阈n相对于掩蔽最重要的概念是耳间衰减（interaural attenuation,IA）。耳间衰减是指声信号经骨传导从耳绕颅到另一耳的能量减少。例如，右耳听阈1 kHz 10 dB，左耳1 kHz听阈为100 dB，当行左耳听阈测试时，病人反应为70 dB，因为声音经颅被右耳听到。此情况耳间衰减值为60 dB（左耳未掩蔽时的听阈70 dB减去右耳听阈）。所以能被左耳听到的声信号经颅交叉后减少（或衰减）60 dBn耳间衰减值取决于所用的换能器形式，插入式耳机有较大的耳间衰减，产生的交叉听力最少。插入式耳机在扬声器内产生声振动，被一相当长的骨道与插入部分分离，插入部分几乎不与皮肤接触，因此振动经此传至颅骨的量最小。压耳式耳机与较大的皮肤表面相接触，故耳间衰减减少，而交叉听力的产生的几率高不同形式换能器的最小耳间衰减不同形式换能器的最小耳间衰减频率（频率（Hz）压耳式耳机压耳式耳机插入式耳机插入式耳机骨振器骨振器25040750500407501 000406002 000455504 000506508 00050650如何掩蔽n一旦确定需要掩蔽，则有几种方法可用于有效掩蔽。其中之一已应用较长时间的方法叫平台法，平台法是一种掩蔽非测试耳的方法，测试时，掩蔽不断地给与至一强度范围，直至平台的确立，表明在该测试耳的掩蔽级，既可用于气导掩蔽，又可用于骨导掩蔽。n当掩蔽声增加到超过一定限度时，掩蔽噪声亦可经颅交叉，干扰测试耳，此时测试耳听阈又开始改变。这叫过掩蔽n在加至过掩蔽之前的掩蔽噪声级，即为最大有效掩蔽级。耳间衰减（IA）加上测试耳骨导听阈（TEBC）就可能引起过掩蔽，因此EMmax=IA+TEBC n另一种用以确定骨导听阈的掩蔽方法叫感音神经性听敏度级（SAL）测试。传统的骨导测试中，纯音经骨振器给声，而掩蔽噪声经耳机给声。骨振器通常置于前额，噪声在非测试耳加以掩蔽。SAL测试则是以相反的方式进行。测试耳通过气导确定阈值，骨导噪声以最大的声强级传入前额的骨振器，气导阈值重新确定。阈值改变值与正常值相比较，计算传导性成份 nSAL法有以下三个优点：（1）对婴幼儿骨导掩蔽较传统方法简便易行；（2）小的气骨导差测试更精确；（3）可为传统掩蔽的骨导测听提供有效的交叉检查，解决掩蔽失败的问题。n骨振器置于乳突部时，应注意不要把振动触觉误判断为听觉，振动触觉阈250 Hz：40 dB HL；500 Hz：60 dB HL；1 000 Hz：70 dB HL，而且上述值可能因个体差异而不同。n以下情况可考虑不测骨导：气导听力正常，15 dB HL；除3 k或4 kHz切迹外，其余频率气导听力正常。掩蔽失败(dilemma)n由于双耳均有大的气骨导间距，导致掩蔽不能完成，因掩蔽声强到一定水平即已造成过掩蔽。这称为掩蔽失败（Dilemma），当测试耳的骨导听阈和非测试耳的气导听阈两者之间的差值达到耳间衰减值（与前述气导掩蔽测听条件相反）时产生掩蔽失败。小 结（1）听力计为听力学家评价听力的电子仪器。（2）听力计产生不同频率的纯音和其他信号，衰减其为不同的声强级，并将其传入换能器。（3）测听系统的重要成份是输出换能器，将听力计的电能转换为声或振动能，用于听力计的换能器为耳机、扬声器、骨振器。（4）纯音测听的目的为确定对人交流有意义的听觉频率范围的听敏度。（5）绘制纯音听力图是听力评估的关键（6）纯音听阈测试以心理生理评估为基础，是一种主观听阈测试（7）气导听阈表明整个听觉系统的听敏度（8）骨导听阈反应了耳蜗功能，无论外耳、中耳状态如何（9）气导和骨导纯音测听常因信号听力交叉或越边造成测试不准确（10）当听力交叉发生时，非测试耳需加掩蔽，使测试耳孤立出来THANK YOU