《修订版中医住院病案首页》.docx

《修订版中医住院病案首页》
《修订版中医住院病案首页》

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姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族
身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9。其他
现住址 省(区、市） 市 县 电话 邮编
户口地址 省（区、市) 市 县 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 □ 1.急诊 2。门诊 3.其他医疗机构转入 9。其他
治疗类别 □ 1。中医（ 1。1 中医 1.2民族医） 2。中西医 3.西医
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门(急）诊诊断（中医诊断） 疾病编码
门(急）诊诊断（西医诊断） 疾病编码
实施临床路径：□ 1。 中医 2. 西医 3 否 使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2。 否
使用中医诊疗设备：□ 1。是 2。 否 使用中医诊疗技术:□ 1. 是 2。 否 辨证施护：□ 1。是 2. 否
出院中医诊断
疾病编码
入院病情
出院西医诊断
疾病编码
入院病情
主病

主要诊断

主证

其他诊断

入院病情：1.有，2。临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因 疾病编码
病理诊断： 疾病编码
病理号
药物过敏 □1。无 2.有,过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1。是 2.否
血型 □ 1。A 2.B 3。O 4.AB 5.不详 6。未查 Rh □ 1。阴 2。阳 3。不详 4.未查
科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师
责任护士 进修医师 实习医师 编码员
病案质量 □ 1.甲  2。乙  3.丙   质控医师         质控护士           质控日期    年    月   日

手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助

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离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
3。医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4。非医嘱离院5。死亡9。其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1。无 2。有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用（元）:总费用_ _（自付金额： ）
1。综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （中医辨证论治费： 中医辨证论治会诊费： )(2）一般治疗操作费: (3)护理费： （4)其他费用:
2。诊断类：(5）病理诊断费： (6)实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费: (临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费: ）
4.康复类:（11)康复费:
5。中医类（中医和民族医医疗服务）(12)中医诊断： （13）中医治疗 （中医外治:
中医骨伤: 针刺与灸法： 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: )（14）中医其他： （中药特殊调配加工 ： 辨证施膳： ）
6。西药类：（15）西药费： （抗菌药物费用： ）
7。中药类：（16）中成药费： (医疗机构中药制剂费： ）(17）中草药费:
8。血液和血液制品类:（18）血费： （19)白蛋白类制品费： （20)球蛋白类制品费：
（21）凝血因子类制品费： （22)细胞因子类制品费：
9.耗材类：（23)检查用一次性医用材料费: （24)治疗用一次性医用材料费：
（25）手术用一次性医用材料费:
10.其他类：（26）其他费：

说明：(一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2。城镇居民基本医疗保险 3。新型农村合作医疗 4。贫困救助 5。商业医疗保险 6.全公费 7。全自费 8.其他社会保险 9。其他
（二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”.

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医疗机构 （组织机构代码： )
医疗付费方式：□ 中 医 住 院 病 案 首 页
健康卡号: 第 次住院 病案号: