精心制作的水电解质紊乱酸碱平衡[2]课件PPT课件.ppt

精心制作的水电解质紊乱酸碱平衡精心制作的水电解质紊乱酸碱平衡22课课件件体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占成人体液含量占细细15%Na+Cl-HCO3-外外胞胞40%K+HPO42-血血5%液液第三间隙液第三间隙液5/24/20242进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量5/24/20243水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌5/24/20244水钠代谢的调节：水钠代谢的调节：机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆（晶体）血浆（晶体）渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+Na+促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收，促进重吸收，促进K+、H+的的排出排出5/24/20245水过多水过多（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压（细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少）高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症）（浓缩性高钠血症）低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症第一节水、钠代谢失常5/24/20246（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗5/24/20247高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水(体重的体重的2-3%)2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多中度失水中度失水(体重的体重的4-6%)4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干工效低工效低重度失水重度失水(体重的体重的7%7%以上以上)：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热可昏迷休克现可昏迷休克现肾衰竭肾衰竭5/24/20248高渗性失水临床表现的解释高渗性失水临床表现的解释失水失水细胞外高渗细胞外高渗脑细胞脱水脑细胞脱水神经系统异常神经系统异常ADH分泌分泌肾重吸收水肾重吸收水尿少尿少分解代谢分解代谢非蛋白氮非蛋白氮肾衰竭肾衰竭皮肤蒸发水皮肤蒸发水影响体温中枢影响体温中枢脱水热脱水热心率增快、皮肤干燥心率增快、皮肤干燥血血浆浆组组织织间间液液细胞细胞内液内液口渴中枢口渴中枢口渴多饮口渴多饮5/24/20249高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断高渗性失水的诊断病史：病史：病史：病史：临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高，尿钠升高22，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高，尿比重升高33，RBCRBC，HBHB，HtHt升高升高升高升高44，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高，血清钠升高 145mmol/L145mmol/L5 5，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压，血浆渗透压310mOsm/L310mOsm/L5/24/2024105.治则：治则：1 1）防治原发病；）防治原发病；2 2）补水为主，补钠为辅，）补水为主，补钠为辅，补液以补液以5%10%5%10%葡萄糖葡萄糖为主，适量补为主，适量补NaNa+(先糖后盐先糖后盐)。高渗性脱水高渗性脱水适当补适当补K+5/24/202411（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗5/24/202412低渗性失水的临床表现轻度轻度(血浆钠血浆钠130mmol/l130mmol/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、晕、尿钠低晕、尿钠低中度中度(血浆钠血浆钠120mmol/l120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度(血浆钠血浆钠110mmol/l110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷5/24/202413失钠失钠细胞外低渗细胞外低渗脑细胞水肿脑细胞水肿恶心、呕吐恶心、呕吐口渴口渴木僵、昏迷木僵、昏迷心输出量心输出量循环衰竭、血压循环衰竭、血压头晕、头晕、休克休克肾血流量肾血流量滤过率滤过率少尿、无尿少尿、无尿血血浆浆组织组织间液间液细细胞胞内内液液低渗性失水临床表现的解释低渗性失水临床表现的解释5/24/202414 低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断低渗性失水的诊断病史病史病史病史临床表现临床表现临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：1 1血钠血钠血钠血钠130mmol/l130mmol/l22血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压280mOsm/l20:1(,BUN/Cr20:1(正常正常正常正常1010：1)1)5/24/2024155治则治则1 1 1 1）防治原发病）防治原发病）防治原发病）防治原发病2 2 2 2）合理补液）合理补液）合理补液）合理补液 可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透可补充等渗透液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。液严重时补充高渗液。严重时抢救休克严重时抢救休克低渗性脱水低渗性脱水5/24/202416（三）等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低渗失水症状）（低渗失水症状）临床表现及其解释临床表现及其解释5/24/202417等渗性失水的诊断诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩5/24/2024185.治则治则(1)(1)防治原发病防治原发病防治原发病防治原发病(2(2)合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液合理输液。补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；为主，轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，重者以静滴生理盐水为主，适量输以适量输以适量输以适量输以5%10%5%10%的葡萄的葡萄的葡萄的葡萄糖液糖液糖液糖液(先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖)等渗性脱水等渗性脱水5/24/202419补液方法途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉。速度：先快后慢。注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、生命征2见尿补钾（尿量30ml/h）3纠正酸碱平衡5/24/202420稀释性低钠血症稀释性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)水中毒水中毒(water intoxication)过多的水进入细胞内，导致过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多细胞内水过多 serumNa+135 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L5/24/202421原因原因 (causes)(1)(1)水排出减少水排出减少 (decrease of water excretion)(2)(2)ADH 用量过多或分泌失调用量过多或分泌失调心衰心衰肝硬化肝硬化肾衰肾衰肾上腺功能减退：致肾小球滤肾上腺功能减退：致肾小球滤过率下降过率下降正常情况下渗透压增高时正常情况下渗透压增高时ADH才分泌，病理情才分泌，病理情况下渗透压未增高况下渗透压未增高ADH也分泌也分泌(3)(3)渗透阈降低渗透阈降低5/24/202422水潴留水潴留水过多主要临床表现及解释水过多主要临床表现及解释ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿嗜睡、躁嗜睡、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 5/24/202423v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 5/24/202424诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 v诊断：病史、临床、实验诊断：病史、临床、实验v鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别以下两者，避免误当杀手鉴别以下两者，避免误当杀手水中毒（水中毒（稀释性低钠血症稀释性低钠血症）(限水、补钠限水、补钠)低渗性失水（低渗性失水（缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症）（补水、补钠）（补水、补钠）临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，临床上，上述两种病症临床表现常不易区分，比如都有精神症状，病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有病史常错综交替，比如既有可引起水过多的心衰、肾衰存在，又有可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依可引起低渗性失水的不能进食、呕吐等存在，这时鉴别诊断就要依靠查尿钠，水过多时靠查尿钠，水过多时尿钠尿钠20mmol/l,20mmol/l,而缺钠性低钠血症尿钠明显而缺钠性低钠血症尿钠明显减少或消失。减少或消失。5/24/202425防治防治 (prevention andtreatment)v治病治病v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)5/24/202426(Potassiumhomeostasisdisorders)5/24/202427 钾的功能钾的功能(function)vv参与细胞代谢参与细胞代谢参与细胞代谢参与细胞代谢(Promoting(Promoting the cell metabolism)the cell metabolism)vv维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting(Maintenance of the resting membrane potential)membrane potential)vv调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure(Regulating the osmotic pressure and acid-base balance)and acid-base balance)正常钾代谢正常钾代谢摄入摄入(intake)(intake)：食物食物食物食物吸收吸收(absorption):(absorption):肠道肠道肠道肠道ulatingtheosmoticpressureulatingtheosmoticpressureandacid-basebalance)andacid-basebalance)5/24/202428分布分布(distribution)：98%细胞内细胞内(ICF)2%细胞外细胞外(ECF)serumK+3.55.5mmol/L排泄排泄(excretion):肾肾（urine 80%90）肠肠 (feces 10)皮肤皮肤 (sweat)5/24/202429钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)5/24/202430示意图1：钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)高血钾血液血液细胞细胞肾小管细胞肾小管细胞H H+K K+H H+H H+K K+K K+尿尿H H+多多K K+少少5/24/202431示意图2：钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)低血钾血液血液细胞细胞肾小管细肾小管细胞胞H H+K K+H H+H H+K K+K K+尿尿H H+少少K K+多多5/24/2024321.激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺2.细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3.酸碱平衡酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素影响肾排钾的因素影响肾排钾的因素醛固酮醛固酮:Na-K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡:H使使Na-K泵活性泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快5/24/202433低钾血症低钾血症(Hypokalemia)K+5.5mmol/L原因和机制原因和机制1.1.排钾减少排钾减少少尿、少尿、醛固酮醛固酮潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂2.K+从细胞内逸出从细胞内逸出细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹3.摄入钾过多摄入钾过多4.血液浓缩血液浓缩5/24/202443碱中毒碱中毒(alkalosis)H+H+K+血血K+酸中毒酸中毒(acidosis)H+H+K+血血K+5/24/202444 临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释 1 1对对对对心心心心脏脏脏脏的的的的作作作作用用用用:心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低，心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝,心心心心率率率率减减减减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。22对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉兴奋性增加；兴奋性增加；兴奋性增加；兴奋性增加；严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。3 3对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中 毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管 K+-Na+K+-Na+交换大于交换大于交换大于交换大于H+-Na+H+-Na+交换交换交换交换(尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿尿尿尿)以及以及以及以及K+K+进入细胞以换取进入细胞以换取进入细胞以换取进入细胞以换取H+H+和和和和Na+Na+出细胞，因而出细胞，因而出细胞，因而出细胞，因而 引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。5/24/202445高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化5/24/202446高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。5/24/202447高钾血症的防治高钾血症的防治总原则：总原则：对抗钾的毒性、对抗钾的毒性、减少血钾来源、促进钾移入细胞、排减少血钾来源、促进钾移入细胞、排钾、防治原发病钾、防治原发病总原则延伸：总原则延伸：1.防治原发病防治原发病2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析液透析4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积血，不用库存血，控制感染，减少细胞分解。血，不用库存血，控制感染，减少细胞分解。5/24/2024485/24/202449酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液缓冲系统体液缓冲系统肺肺肾肾离子交换离子交换5/24/202450血液缓冲血液缓冲:化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸 缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）缓冲碱）HPrPrH2PO4HPO42-HH2 2COCO33(1)(1)HCOHCO3 3(20)(20)pH特点特点特点特点含量多；反应快；含量多；反应快；不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。Hb-HHbHbO2-HHbO2碳酸氢盐碳酸氢盐；磷酸盐；磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白血浆蛋白；血红蛋白酸碱调节酸碱调节5/24/202451H2CO3H2O+CO2呼吸排出特点特点特点特点作用较快；作用较快；代偿能力大；代偿能力大；只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。肺缓冲肺缓冲酸碱调节酸碱调节通过剌激呼吸中枢调节通过剌激呼吸中枢调节5/24/202452肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱特点特点特点特点作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。途径途径途径途径HCO3的重吸收的重吸收磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌氨的分泌酸碱调节酸碱调节5/24/202453细胞缓冲细胞缓冲:离子交换离子交换2H+K+Na+HCO3-Cl-特点反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化酸碱调节酸碱调节5/24/202454机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久5/24/2024551.pH2.PaCO23.CO2CP4.SB5.AB6.bufferbases(BB)7.baseexcess(BE)8.aniongap(AG)呼吸性因素呼吸性因素代谢性因素代谢性因素呼吸呼吸+代谢代谢因素因素反映酸碱平衡变化的指标及其意义反映酸碱平衡变化的指标及其意义5/24/202456pH值vv正常值正常值:7.35-7.457.35-7.45vv意义意义:pHpH7.457.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒pHpH7.357.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒vvpHpH正常正常7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8碱中毒碱中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常正常代偿性代偿性混合型混合型5/24/202457动脉血动脉血CO2分压分压(PaCO2）物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值3545mmHg,平均平均40mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素45mmHg:COCO22潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱 代偿变化代偿变化代偿变化代偿变化l l推论推论推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向偏向偏向例例例例1 1：血气：血气：血气：血气 pH7.32pH7.32，PaCO230mmHgPaCO230mmHg，HCO3-15HCO3-15mMolmMol/L/L。判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素 例例例例2 2：血气：血气：血气：血气 pH7.42pH7.42，PaCO229mmHgPaCO229mmHg，HCO3-HCO3-19mMol/L19mMol/L。判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素判断原发失衡因素5/24/2024111例1：分析：分析：PaCO240mmHg（30mmHg）提示可能为呼吸性）提示可能为呼吸性碱中毒；而碱中毒；而HCO3-24mmol/L（15mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化据原发失衡的变化代偿变化规律所决定代偿变化规律所决定的原发失衡变化决定的原发失衡变化决定pH偏向的推论，偏向的推论，pH7.4（7.32偏酸），故代谢性酸中毒偏酸），故代谢性酸中毒是原发失衡，而是原发失衡，而PaCO2的降低为继发性的降低为继发性代偿。代偿。5/24/2024112例2：分析：分析：PaCO240mmHg（29mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒；而HCO3-24mmol/L（19mmol/L）提示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡的变化代偿变化规律所决定的原发失衡的变化决定pH偏向推论，pH7.4（7.42偏碱），故呼吸碱中毒是原发失衡，而HCO3-的降低为继发性代偿。5/24/2024113谢谢 谢谢 ！5/24/2024114