围术期疼痛管理.pptx

围术围术期疼痛管理期疼痛管理弟子规骑下马 乘下车 过犹待 百步余长者立 幼勿坐 长者坐 命乃坐00IntroductionAcute Postoperative PainPersistent Postoperative Pain123Epidemiology DefinitionRisk factors 456Pain trajectories PreventionTreatment01Epidemiology Acute Postoperative PainPersistent Postoperative Pain1全世界2发生率3发病机制4管理2.34亿次手术APP 80%PPP 5-50%多种不理想5公共卫生环境例数手术方式发生率丹麦1135子宫切除术32%1年95整形隆乳术+9.5%/1年瑞典1461腹股沟疝修补术5.5%1年英国1294全髋关节置换术(THA)THA+15，6%1年全膝关节置换术(TKA)TKA+6%，1%1年美国1030全髋关节置换术(THA)全膝关节置换术(TKA)46%(mean),3分(mean)，5分(1年后，最低)THA 38，TKA 53%公共卫生环境新型镇痛药的发展是落后的阿片类药物是唯一一类广泛并成功使用的镇痛剂制药业不愿进一步开发新产品临床试验证明镇痛剂的功效的任务非常艰巨$2010年，美国FDA 牵头组建了一个名为ACTION的团队，要求研究者以及企业对PPP的预防进行基础和临床研究。Analgesic ClinicalTrial InnovationsOpportunities Networks启动和促进广泛的利益相关者的战略合作明确以共享数据，最佳实践和创新思维作为目的 这些利益相关者将会贡献他们的资源来促进对话以及发展特殊项目，这样可以快速有效的进行镇痛药物的开发关键目的AND产业、学术界、专业组织、病人团体其他政府机构等数据、科学技术、基础设施和金融资源The ACTION committee has made some recommendations for conducting clinical trials for PPP prevention.Clinical trials examining PPP need to include preoperative,intraoperative,and early and late postoperative parameters and the outcome needs to be assessed at the defined time point.02Definition Persistent Postoperative PainPersisitent pain after surgery of greater than three months duration.IASPPostoperative Persisitent Pain（PPP）Time frametwo or three months?CausesLocationFunctionrole out other causesWhether it is two months or three months?epidemiological and clinical trials it is vital to select a conservative time frameundergo various clinical tests to rule out other pathological causes Time frametwo or three months?CausesLocationFunctionrole out other causesinstability of the tibial femoral jiont or patellar maltrackingESR CRP white blood cell count Time frametwo or three months?CausesLocationFunctionrole out other causes the operated surgical site Time frametwo or three months?CausesLocationFunctionrole out other causes the operated surgical site consequence from PPP on physical and social function the degree of disability decrease health related quality of lifethe cost of treatment can be predicted the value of prevention will be appreciatedSOThe cost for treatment of PPP and the degree of disability from PPP are high and therefore any measures undertaken to decrease the incidence of PPP will have a significant impact on the health care resources.03Risk factors Persistent Postoperative PainPreoperative risk factorsIntraoperative risk factorsPostoperative risk factors312社会心理因素术前疼痛影响APP向PPP转化认知和情绪过程是最能影响慢性疼痛形成的个体危险因素疼痛恐惧及术前焦虑与增强的APP及PPP的增加有关PPP的预测因子、独立危险因素、诱因年龄性别其它丹麦的一项研究，认为子宫切除术术后出现PPP的危险因素,术前盆腔痛，既往剖宫产史，存在其它疼痛问题，以疼痛为理由行子宫切除的患者Preoperative risk factorsIntraoperative risk factorsPostoperative risk factors312手术区域存在主要神经经过的手术，发生率高术中神经损伤可能只是一个重要的危险因素其他因素决定了神经损伤的患者最终是否发展为神经病理性疼痛大量的临床数据证实神经损伤可能是疼痛慢性化的重要因素Intraoperative risk factors截肢、开胸、乳腺、腹股沟疝修补术不是所有术中报告有神经损伤的症状的手术都出现PPP不幸的是没有一项更深层次的解剖结构及神经生理功能方面的研究神经保护Does early postoperative analgesic therapies decrease the PPP incidence?Postoperative risk factors急性疼痛转为慢性疼痛的机制复杂且认知太少PPPAPP目前多数临床试验主要是针对术后急性疼痛尤其是住院患者l术后疼痛增加被认为是PPP 得独立危险因素。l有充分的理由认为严重急性术后疼痛的患者更敏感，也更容易发展成为PPP。l来自丹麦的一项回顾性研究显示，子宫切除术后严重的APP，是术后一年存在PPP的一项危险因素。乳腺、心脏腹股沟疝修补术剖宫产、髋关节置换急性术后疼痛强度相关PPP全髋关节置换术相关的围术期因素不相关全髋关节置换术围术期多模式镇痛联合口服普瑞巴林降低然而，对于患者康复后出院的亚急性术后疼痛的临床研究和指南很有限04Postoperative pain trajectories Acute Postoperative PainPersistent Postoperative Pain常用的的量化疼痛强度的方法“snapshot”性质可能限制他的实用性一种描述术后疼痛体验的新方法描述疼痛分数时间变化趋势APP可能发展成PPP的一个预测工具有利于优疼痛管理方案single pain intensity scorespostoperative pain trajectories vsPatrick J.Tighe,Linda T.Le-Wendling,Ameet Patel,Baiming Zou,and Roger B.Fillingim.Clinically derived early postoperative pain trajectories differ by age,sex,and type of surgery.Pain.2015 April;156(4):609617.一项回顾性队列研究，通过一个大型电子病例系统，收集和分析外科病例数据，目的是确定年龄、性别、手术类型对术后疼痛轨迹是否影响，推导并评估临床术后24h内的疼痛。1、不论男性还是女性，平均术后疼痛评分随时间的推移而下降2、女性病人每个时间点的术后疼痛评分均低于男性病人3、女性病人疼痛轨迹值下降的幅度大于男性患者genderfemalemale1、所有年龄组，平均术后疼痛评分随时间的推移而减少2、年轻患者比老年患者术后疼痛评分高，但疼痛轨迹值下降的幅度反而大Age group20-3940-64651、不同的手术类型，术后疼痛评分随时间的推移而减少，肌肉骨骼手术例外2、初始术后疼痛评分皮肤消化泌尿神经肺肌肉骨骼心脏外科3、每小时疼痛评分下降的幅度，消化肺泌尿皮肤、神经、心外,肌肉骨骼手术术后疼痛评分递增Type of surguryintegumentarydigestiveurinarynervouspulmonarymusculoskeletalcardiovascular05Prevention andTreatmentAcute Postoperative PainPersistent Postoperative Pain社会心理进行干预：认知行为疗法：一项前瞻性干预性研究认为认知疗法（CBT）可以减轻负面的情绪以及疼痛相关的不良后果。一项单中心前瞻性研究认为认知行为治疗可改善术后疼痛。Riddle等研究了全膝关节置换术的患者，选择性的招募了高度惊恐及高度焦虑的患者。术后2个月，接受了CBT疗法/应对技能训练的患者恐惧疼痛的表现、疼痛程度及功能恢复情况均好于常规护理组，因此CBT对术后疼痛的治疗有潜在的益处，这也是在未来会受到研究者关注的领域。多个临床研究显示，抗抑郁药（例如，文拉法辛）可降低术后慢性疼痛的发生率，但尚不清楚这些药理学措施减少负面影响因素所获得的益处有多少。非药理学治疗措施可以选择，有关临床META 分析认为，相比于其它积极治疗法，认知行为疗法能够减轻疼痛的强度、及其负面影响、以及疼痛引起的功能障碍。术中神经探查仔细解剖避免缝线结扎神经控制炎症微创神经保护技术唯一一个大型的，详细的前瞻性研究已经证实腹腔镜腹股沟疝修补术神经损伤少，慢性疼痛少即使在神经损伤较小的腔镜手术，术前的疼痛系统的功能仍是一个独立的危险因素术中神经保护Does early postoperative analgesic therapies decrease the PPP incidence?总之，由于大部分实验存在方法学的问题，缺少所有有关因素的信息，并且只做了短期的单一治疗，所以关于预防性镇痛的结论并不明确。