脑转移放疗靶区勾画.ppt

脑转移移放放疗靶区勾画靶区勾画基于循基于循证医学医学1.脑转移瘤是最常移瘤是最常见的的颅内内肿瘤，瘤，发生率生率约为颅内原内原发肿瘤瘤的的10倍倍约8%-10%肿瘤患者瘤患者发生有症状的生有症状的脑转移移肺癌肺癌脑转移移为最主要来源，占最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高移率逐年升高80%位于大位于大脑半球，半球，15%位于小位于小脑，5%位于位于脑干干预后差，缺乏有效的治后差，缺乏有效的治疗方法，方法，严重影响患者生活重影响患者生活质量量脑转移瘤移瘤概述概述1.NCCNNSCLCguideline2016.v4.2.ZengYD,etal.AsianPacificiJCancerPrev2012;13:909-914.3.SoffiettiR,etal.CurrOpinOncol2012;24:67986.2.脑转移的治移的治疗手段手段放放疗手手术化化疗靶向靶向 虽然近然近2020年年脑转移的手移的手术治治疗、放、放疗和新的全身和新的全身治治疗选择均有均有显著的著的进展，展，但生存率并不但生存率并不乐观。典型。典型的生存期仍以月来的生存期仍以月来计算算3.脑转移不同方案中位生存时间比较治治治治疗疗方案方案方案方案中位生存中位生存中位生存中位生存时间时间（月）（月）（月）（月）无治无治无治无治疗疗1-21-2激素治激素治激素治激素治疗疗2-32-3全全全全脑脑放放放放疗疗3-63-6手手手手术术+全全全全脑脑放放放放疗疗10-1610-16SRS+SRS+全全全全脑脑放放放放疗疗6-156-15化化化化疗疗8-128-12WenPY,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology2001:2655-26704.关于关于WBRT的的认识u WBRT是是脑转移瘤的主要（移瘤的主要（标准）治准）治疗模式，能模式，能较快快缓解患者的神解患者的神经症状症状u适合治适合治疗单发或多或多发脑转移移uCRPR 60（体体积缩小与生存及神小与生存及神经功能改善相功能改善相关）关）1 uSRS+WBRT将局部控制率由将局部控制率由70%提高至提高至90%uSBS+WBRT使新使新发脑转移率由移率由50%降至降至30%u中位生存期中位生存期3-6月，月，1年生存率年生存率10-15 21.SoffiettiR,etal.JNeurooncol2005;75:3142.2.EichlerAF.Oncologist2007;12:884898.5.WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次，然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 2cm、2.1-3cm、3.1-4cm）可以为24、18、15GyLancet.2004;363(9422)IntJRadiatOncolBiolPhys.1996;34(3)IntJRadiatOncolBiolPhys.2000;47(2)WBRT剂量、量、时间与分割与分割6.一、1-3个脑转移WBRT是否必是否必须？7.8.Local Therapy+/-WBRT in patients with brain metastasesStudyNNum BMArmsYears of AccrualIntracranial RecurrenceOSQoLNeurocogPatchell JAMA 19989511.Surgery2.Surgery+WBRT1989-1997LowerNo differenceNo difference（KPS）N/AJROSG 99-1 JAMA 20061321-41.SRS2.SRS+WBRT1999-2003LowerNo differenceNo difference（KPS）No difference（MMSE）MDACC Lancet Oncol 2009581-31.SRS2.SRS+WBRT2001-2007LowerWorseNo differenceInconclusiveECRTC 22952 JCO 2011,20133591-31.Local Therapy2.Local Therapy+WBRT1996-2007LowerNo differenceTrend to worseWorseNCCTG N0574 ASCO 20152131-31.SRS2.SRS+WBRT2006-2013LowerNo differenceWorseWorseJCOG0504 ASCO 20162711-41.Resection+SRS2.Resection+WBRTLowerNo differenceN/AGenerally worse9.Neuro-Oncology.2015;17(suppl5)试验设计试验设计10.3月月时认知功能明知功能明显降低降低11.结论：SRS后加后加WBRT对生存无影响，但可致患者生存无影响，但可致患者认知功能知功能下降，特下降，特别是会影响是会影响其瞬其瞬间记忆能力、延能力、延迟记忆能力和能力和语言流言流畅性性12.JROSG 99-1 入入组情况情况入入组条件条件：年龄 18岁1-4个脑转移瘤肿瘤直径3cmKPS 70颅外疾病控制超过6月全脑放疗30Gy/10FJAMA.2006;295(21)13.加用加用WBRT不延不延长生存但减少生存但减少颅内复内复发结论：相比于：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高未能提高1-4个个脑转移患者的生存率，但减少移患者的生存率，但减少了了颅内复内复发和后和后继的挽救性治的挽救性治疗14.二次分析二次分析显示：示：DS-GPA得分高者加用得分高者加用WBRT生存生存获益益MST：16.7Mvs10.6M15.全全脑放射治放射治疗（WBRT）？Yes?No?Personalized!16.1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马IntJRadiatOncolBiolPhys.2010IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Apr;76(5):1480-5Apr;76(5):1480-517.二、多多发脑转移移WBRT地位地位18.19.Lancet.2016;388(10055):2004-2014.20.53826926921.22.23.RTOG 0933 保护海马WBRT可以保护记忆和QOLJClinOncol32:3810-3816JClinOncol32:3810-381624.三、三、驱动基因阳性的基因阳性的脑转移移25.驱动基因阳性基因阳性脑转移治移治疗：分子靶向治分子靶向治疗EGFR-TKI治治疗肺癌肺癌脑转移移:-单独独应用用 -与放与放疗联合合26.厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织造影造影剂钆注射后注射后头颅MRI的的T1加加权图像：像：小小脑有两个有增有两个有增强信号的信号的转移病灶移病灶C11-厄洛替尼作厄洛替尼作为示踪示踪剂的的PET图像和像和头颅MRI图像像进行整合：行整合：小小脑转移病灶有明移病灶有明显的的C11-厄洛替尼厄洛替尼浓聚聚正常正常脑实质则无无显示示WeberB,etal.JThoracOncol2011;6:1287-1289.用同位素用同位素C11标记的厄洛替尼作的厄洛替尼作为PET的示踪的示踪剂获知厄洛替尼能在知厄洛替尼能在NSCLC颅内内转移灶中的移灶中的浓聚聚27.55-years-old NS,stage IV EGFR+(del ex 19)Lung 使用克使用克唑替尼前替尼前克克唑替尼替尼250mg每天两次治每天两次治疗6周后周后驱动基因阳性基因阳性脑转移治移治疗案例案例28.CTONG 0803：厄洛替尼二厄洛替尼二线治治疗无症状无症状NSCLC脑转移的移的II期研究期研究 主要主要主要主要终终点：点：点：点：PFSPFS颅内病灶内病灶PD或或出出现脑转移症状移症状厄洛替尼厄洛替尼厄洛替尼厄洛替尼150mg/150mg/天天天天l伴有无症状伴有无症状脑转移的移的NSCLCl一一线含含铂双双药治治疗26个周期后个周期后颅外病灶无外病灶无进展展l腺癌或腺癌或EGFR活性突活性突变lECOG02分分l1875岁(n=48)WuY.L.AnnOncol.2013;4(24):993-999.野生型野生型野生型野生型(n=15)(n=15)外外外外显显子子子子1919缺失缺失缺失缺失(n=4)(n=4)L858RL858R缺失缺失缺失缺失(n=4)(n=4)未知未知未知未知(n=25)(n=25)总计总计(n=48)(n=48)CR0 00 01 11 12(4.2%)2(4.2%)PR5 54 41 1161626(54.2%)26(54.2%)ORR5 54 42 2171728(58.3%)28(58.3%)SD2 20 01 15 58(16.7%)8(16.7%)DCR7 74 43 36 636(75.0%)36(75.0%)PD8 80 01 12 211(22.9%)11(22.9%)未未评估估0 00 00 01 11(2.1%)1(2.1%)29.PFSi=颅内内PFSPFS=确确认的形的形态学学证实的的颅内或内或颅外外PFSWuY.L.AnnOncol.2013;4(24):993-999.时间(月月)010203040020406080100PFS/OS率率(%)组N事件事件中位中位(月月)mPFSimPFSmOS48484839413610.139.6718.90CTONG 0803：结果果亚组分析分析30.试验结论u该试验验证了吉非替尼了吉非替尼单药对于于EGFR突突变伴伴脑转移移患者的患者的疗效令人效令人满意，意，ORR：87.8%，并能有一半，并能有一半的患者可以延的患者可以延迟1.5年年的至放的至放疗时间u19Del较L858R突突变的伴的伴脑转移的移的NSCLC患者有更患者有更好的好的预后后T.luchi,etal.LungCancer,82(2013)282-28731.研究研究设计(NCT01724801)l伴伴脑转移的晚期移的晚期NSCLCNSCLClEGFREGFR 突突变阳性阳性&既往未既往未接受接受过EGFR TKIEGFR TKI治治疗l脑转移灶移灶33个个l18-75 18-75 岁l预期生存期生存时间12 12 周周lECOGECOG评分分0-10-1R1：1埃克替尼埃克替尼组125mg tid125mg tidWBI WBI 组30GY/3GY/10F30GY/3GY/10F化化疗iPFSWBI+WBI+埃克替尼埃克替尼/化化疗埃克替尼埃克替尼+化化疗埃克替尼埃克替尼125mg tid125mg tid生存者生存者继续随随访主要主要终点点:颅内无内无进展生存展生存时间(iPFS)(iPFS)次要次要终点点:无无进展生存展生存时间(PFS)(PFS)颅内客内客观缓解率解率(iORR)(iORR)；总生存生存(OS)(OS)安全性和耐受性安全性和耐受性颅内内颅内内+颅外外PDPDPD颅外外颅内内颅外外PFSOSWuYL,etal.2016WCLCAbstractPL03.05靶向治靶向治疗 VS WBRT靶向治靶向治疗优于于WBRT33.问题：1、靶向治、靶向治疗全全组生存仍生存仍较短（短（10月）月）2、WBRT还做不做做不做 3、耐、耐药后后脑转移如何移如何处理理 4、其它、其它类型的突型的突变如何如何处理（理（ALK、ROS1）对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：埃克替尼埃克替尼优于全于全脑放放疗34.WBRT+TKI？35.GefitinibAloneorwithConcomitantWholeBrainRadiotherapyforPatientswithBrainMetastasisfromNon-small-cellLungCancer:ARetrospectiveStudy（回（回顾性）性）结论:非小非小细胞肺癌胞肺癌脑转移吉非替尼移吉非替尼+WBRT疗效效优于于单纯吉非替尼吉非替尼AsianPacificJCancerPrev,201213,909-91436.EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases目的：目的：观察察WBRT+TKIWBRT+TKI是否是否优于于单纯TKI?TKI?（回（回顾性）性）材料和方法：材料和方法：230230例伴例伴EGFREGFR突突变和和脑转移的移的NSCLCNSCLC入入组，116116例例单纯TKITKI，5151例例TKI+WBRTTKI+WBRT结论：WBRTWBRT并并未提高未提高EGFREGFR突突变伴伴脑转移的移的NSCLCNSCLC疗效效JThoracOncol.2016May26颅内控制率内控制率 全身控制率全身控制率 OSTKI7.47.9 26.4TKI+WBRT 6.97.5 21.6P值 0.232 0.546 0.04937.Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Metastases（回（回顾性）性）IJROBP 2016 95 673-9结论：EGFREGFR突突变患者，先前患者，先前应用用TKITKI而推而推迟脑部放部放疗（SRSSRS或或WBRTWBRT）将降低生存将降低生存疗效效 38.四、特殊四、特殊类型的型的脑转移移39.Leptomeningeal Metastases40.脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱2016-08-152016-08-15李李 祥祥 攀攀 武武汉大学人民医院大学人民医院 肿瘤中心瘤中心41.靶区勾画专家组成员李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心42.指导审核专家宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心肖建平 医科院肿瘤医院放疗科43.靶区定义脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强）CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM44.危及器官（OAR）的勾画海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）请注意我们并不是勾画整个海马,而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区(SGZ)在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方，而尾部是最头侧的（上方）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形。从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下方）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以在见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束。海马外扩5mm，生成海马回避区。45.危及器官（OAR）的勾画脑干的勾画脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：丘脑下，下界：枕骨大孔。视神经的勾画CT/MRI上显示的视神经结构。视交叉的勾画MRI上显示的视交叉结构。46.2024/5/26 周日47CRTOG脑干干47.2024/5/26 周日48CRTOG左左耳耳蜗脑干干右右耳耳蜗右右耳耳蜗左左耳耳蜗48.2024/5/26 周日49CRTOG垂垂体体脑干干海海马+5mm49.2024/5/26 周日50CRTOG垂垂体体脑干干右海右海马右海右海马杏仁核杏仁核勾状回勾状回勾勾隐窝菌毛菌毛50.2024/5/26 周日51CRTOG脑干干右海右海马51.2024/5/26 周日52CRTOG视交叉交叉脑干干右海右海马右海右海马52.2024/5/26 周日53CRTOG脑干干右海右海马53.2024/5/26 周日54CRTOG脑干干右海右海马54.2024/5/26 周日55CRTOG脑干干左海左海马55.2024/5/26 周日56CRTOG脑干干右海右海马56.2024/5/26 周日57CRTOG右海右海马 左海左海马57.2024/5/26 周日58CRTOGGTV全全脑58.2024/5/26 周日59CRTOGGTV全全脑59.2024/5/26 周日60CRTOG右晶体右晶体左左晶晶体体左左晶晶体体右右眼眼球球右右眼眼球球左左眼眼球球左左眼眼球球60.2024/5/26 周日61CRTOG左眼球左眼球右眼右眼球球61.2024/5/26 周日62CRTOG右海右海马右右耳耳蜗左耳左耳蜗62.2024/5/26 周日63CRTOG脑干干右右海海马右右海海马63.2024/5/26 周日64CRTOG右右海海马右右海海马脑干干64.2024/5/26 周日65CRTOG右右海海马右右海海马65.2024/5/26 周日66CRTOG全全脑GTV66.2024/5/26 周日67CRTOG全全脑GTV67.2024/5/26 周日68CRTOG右海右海马68.2024/5/26 周日69CRTOG右海右海马69.2024/5/26 周日70CRTOGGTV全全脑全全脑70.2024/5/26 周日71CRTOG脑干干71.2024/5/26 周日72CRTOG左海左海马72.2024/5/26 周日73CRTOG左海左海马GTV右右耳耳蜗73.74CRTOG靶区勾画注意事靶区勾画注意事项项勾画GTV时建议CT和MRI融合勾画。在全脑放疗时建议勾画双侧海马并外扩5mm给予保护。对于脑转移术后靶区勾画可结合本图谱勾画术后残腔即可。75CRTOG谢 谢！