评审复习题药剂有关部分.doc

泰山医学院附属医院三级综合医院评审标准与评审细则复习题（第一版）药剂相关部分1医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和（以评促建）、（以评促改）、（评建并举）、重在内涵的方针，围绕（质量）、（安全）、（服务）、（管理）、（绩效），体现以（病人为中心）。2医院评审周期为（4）年。3.医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(6)月的自评工作4三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）共设置（7）章标准，（73）节（378）条标准与监测指标。在本说明的各章节中带“”为（核心条款），共（48）项。5. 评审采用（A、B、C、D、E）五档表述方式。6评分说明的制定遵循（循环）原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的（持续改进）。第一章 坚持医院公益性7C级要求卫生技术人员与开放床位之比应不低于（1.151）。 病房护士与开放床位之比应不低于（0.41）。 在岗护士占卫生技术人员总数（50%）。8.B级要求临床科室主任具有正高职称（90%）。平均住院日（12）天。保持适宜的床位使用率（93%）。开放床位明显大于执业登记床位时，有（增加床位的申请记录）。9医院有承担服务区域内（急危重症）和（疑难疾病诊疗）的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供（24）小时急诊诊疗服务。10.A级要求重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学科床位占医院总床位（8%），符合重症收治标准的患者（90%）。11. B级要求医技科室主任具有正高职称（70%）。12. 坚持公立医院（公益性），把（维护人民群众健康权益）放在第一位。13.（ 心肌梗死）、（心衰）、（脑梗死）、（肺炎）、(髋、膝关节置换术)、(冠状动脉旁路移植术)实行单病种规范管理，有完整的管理资料。14. 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到（二级甲等）医院水平。15. 建立院前急救与院内急诊（绿色通道），有效衔接的工作流程。如（1）特殊人群：（“三无”人员）、（可疑急性呼吸道传染病隔离者）。（2）特殊病种：（严重创伤）和（急性冠脉综合征）及（脑血管意外）等。16. 有（应急演练）或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。17. 有（节假日）及（夜间应急）相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括（人员）、（应急物资）、应急通讯工具等。18. 备充分的应急设施，如各个病区都设置有（应急用照明灯）。19. 供电部门（24小时）值班制，有完整的交接班记录。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求增1.按照手卫生规范，正确配置（有效）、（便捷）的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。增2. 医院全员手卫生依从性(95%)。增3.有手卫生相关要求（手清洁）、（手消毒）、（外科洗手）操作规程等的宣教、图示。手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达（100%）。五、特殊药物的管理，提高用药安全53. 对包装（相似）、（听似）、（看似）药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的（“警示标识”）。54. 严格执行（麻醉药品）、精神药品、（放射性药品）、（医疗用毒性药品）及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。55. 对（高浓度电解质）、（化疗药物）等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。56. 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意（药物配伍禁忌），按药品说明书应用。九、妥善处理医疗安全（不良）事件62. 有（主动）报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。A级要求每百张床位年报告（20）件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率（100%）。63. 有（激励措施），鼓励不良事件呈报。十、患者参与医疗安全64. 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的（健康知识教育），协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。65. 邀请患者（主动参与）医疗安全管理，尤其是患者在接受（介入或手术）等有创诊疗前、或使用（药物治疗）前、或（输液输血）前，有具体措施与流程。一、质量与安全管理组织66.有医院、科室的质量管理责任体系，（院长）为医院质量管理第一责任人，负责制定（医院质量）与（患者安全）管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作。67. 医院质量管理组织架构及职能分工体现（决策）、（控制）与（执行）三个层次。68. 运用（质量与安全）指标、（风险数据）、（重大质量缺陷）等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。69. （科主任）全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理（第一责任人）的管理职责。有科室（质量与安全管理）小组，有科室质量与安全管理（工作计划）并实施。有科室质量与安全（工作制度）并落实。有科室质量与安全管理的（各项工作记录）。70. 各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于（2）次，有（记录）。二、医疗质量管理与持续改进71.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理）、（围手术期管理）、输血与药物管理、（有创诊疗操作等）管理标准与措施。72.有重点部门（急诊室）、（手术室）、（血液透析室）、（内窥镜室）、（导管室）、（重症病房）、（产房）、（新生儿病房等）的管理标准与措施。73. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位（相关规范）和（指南）开展医疗工作。74. 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。坚持（严格要求）、（严密组织）、（严谨态度），强化（基础理论）、（基本知识）、（基本技能）培训与考核。75. 医院及科室将实施（患者安全目标）作为推动患者安全管理的基本任务。76. 员工有较强的（患者安全）服务意识，医院逐步形成（人人参与）的安全文化。77. 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立（质量和安全）意识，管理人员能运用()方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。78. 数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：（合理使用抗生素）和其他药品、合理使用（血液和血制品）、（围手术期管理）与（手术分级管理）、各类（手术与介入）操作及并发症、麻醉操作、（医院感染）、（病历质量）、（急危重症管理）、（医疗护理缺陷与纠纷）、患者满意度等。91. 对（肿瘤化学）治疗药物的（超常规）、（超剂量）、(新途径)的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。十五、药事和药物使用管理与持续改进175.按照（医疗机构药事管理规定）的相关要求，设立（药事管理与药物治疗学委员会）及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由（药学部门）负责。176. 药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于（4次），有完整的相关资料。177. 有药品遴选制度，遵循（“一品两规”）要求，制定本医院（“药品处方集”）和（“基本用药供应目录”）。178. 有抗菌药物、（抗肿瘤药物）、（血液制剂）、（生物制剂）及高危药品临床使用管理办法。179.A级要求 药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的（8%）。落实人才梯队建设。具有（副高级以上）药学专业技术职务任职资格的，应当不低于（13），教学医院应当不低于（15%）。180. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少(两次)，无违规采购。定期评估药品储备情况，(85)以上药品库存周转率少于(1015日)，定期评估，有分析报告和提出改进措施。181. 定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达(998)。(每月)对各临床科室备用药品的管理与使用进行(一次)检查。库房发出药品质量合格率(100%)。182. 简答：药品贮存基本设施与设备符合规定:根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。183. 根据药品的性质、特点分别设置（冷藏库）、（阴凉库）、（常温库）。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。（中药饮片）、（“毒、麻、精”）药品、（易燃易爆）、（强腐蚀性）等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离（污染区），温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有（验收）、（退药）、发药等功能区域。184. 有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有（统一警示）标志。（防腐剂）、（外用药）、（消毒剂）等药品与（内服药）、（注射剂）分区储存。药品名称、外观或外包装相似的药品(分开放置)，并作(明确)标示。实行药品(采购)、(贮存)、(供应)计算机管理。药库管理由（药学专业人员）负责，科室或病区备用药品应指定（专人管理）。185. (“麻、精”)药品实行三级管理和(“五专”)管理的制度与程序。有(“特殊管理药品”)的应急预案。药学部门定期检查，至少(每月1次)。186. 各科室备用急救等备用药品(统一储存位置)、(统一规范管理)、(统一清单格式)，保障抢救时及时获取。187. 药品使用遵循(先拆先用)，(先到先用)的原则。188. 急诊有(24小时)的药学调剂服务。189. 措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有(药品名称)、(剂量)及原包装的(批号)、(有效期)和（分装日期）。190. 有对调剂工作(督导检查)、(追踪评价)，持续改进调剂工作。191. 肠外营养液和静脉用危害药物由药学部（集中调配与供应），集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。处方合格率（99%）；二级库账物相符率（999%）。192. 有输液（质量问题）和输液（严重不良反应报告）相关规定，药学部对临床出现的（输液质量问题）和患者用（输液后的严重不良反应）有分析报告、改进措施。193. 发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并（迅速召回），（妥善保存），收集保留所有（原始记录）。及时（追回）调剂错误的药品。194. 经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。用药医嘱抄（转）录须经（核对），确保准确无误，并有（转抄者）签名。有（防范给药差错）的措施，护士根据（处方）或医嘱给药时须对药品（名称）、（用法用量）、（给药途径）、（药品效期）、(外观质量)等进行核对与检查，并签字确认。护士在给药前后应当观察患者(用药过程中)的反应，发生异常应与(医师)沟通。有特殊情况使用（患者自带药品）的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由（药学部门）供应，一般不得使用（患者自带）药品。确需使用应符合规定。195. 护士按照给药(时间)分次为患者发放口服药，并(说明用法)。196. 调剂处方流程合理，按有关规定做到(“四查十对”)。调剂过程有(第二人)核对，独立值班时(双签字)核对。197. 每月至少抽查(100张)门急诊处方其中自费处方(20张）和(30份)出院病历进行点评。198. A级要求每年开展（3）项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于(4)次。199. 药事管理组织有(抗菌药物)管理小组，人员结构合理、职责明确。召开抗菌药物管理小组会议(4次)/年。200. 据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。门诊患者抗菌药物使用率(20%),住院患者抗菌药物使用率(60%).201. 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。（感染专业医师）、（微生物检验专业技术人员）和（临床药师）能够提供抗菌药物临床应用技术支持。有本院（检验）、（院感）、（药学）三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每（6个）月一次。202. 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率（30%）。203. 药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方（100张）、住院病历（30份），发现问题，及时整改。204. 有(围术期)预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类(手术围术期)预防性应用抗菌药物进行规范管理。对(外科系统围术期)抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有(月报告)制度。205. 类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率(30%)。206. 医院抗菌药物采购目录，包括采购抗菌药物的（品种）、（剂型）和（规格）向核发其(医疗机构执业许可证)的卫生行政部门备案。207. 实施药品(不良反应)和(用药错误)报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。208. 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行(临床救治)，做好(医疗记录)，保存好(相关药品)、（物品的留样），并对事件进行及时的(调查)、(分析)，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。209. 建立药品不良事件报告（信息平台），与医疗安全不良事件（统一）管理。210. 有针对重大突发事件，（大规模调集应急）药品的保障方案。211. 有（特殊感染患者）治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。212. 医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是（“疑难、高危、肿瘤”）患者。213. 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，（每季度）至少一次。抗菌药物临床应用专项整治活动提高月复习题458.医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为(非限制使用)、(限制使用)与(特殊使用)三级。459.紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于(1天)用量。460.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案：医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过 (60)%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 (20) %，抗菌药物使用强度力争控制在 (40) DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 (30) %；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 (0.5-2) 小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 (24) 小时。461.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在(术前30)分钟至(2)小时（剖宫产除外）。462.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过（24）小时； 463.卫生部38号文中类切口手术常用预防抗菌药物为(头孢唑啉)，(头孢拉定)。464. 围手术期对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用(克林霉素)预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用(氨曲南)预防革兰氏阴性杆菌感染。465. 卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定：(腹股沟疝修补术（包括补片修补术）)、(甲状腺)疾病手术、(乳腺)疾病手术、(关节镜)检查手术、(颈动脉内膜剥脱)手术、(颅骨肿物)切除手术和(经血管途径介入)诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。466. 接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为 (24) 小时，必要时延长至 (48) 小时。467. “特殊使用”抗菌药物须经由(医疗机构药事管理委员会)认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有(高级)专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。468.限制级药物（主治及以上）职称医师有权使用，特殊使用级（副主任医师及以上）职称医师有权使用。469. 各级医师应用抗菌药物时必须按泰山医学院附属医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（泰医附院发2011-22号）文件要求，选择抗菌药物（适应证）、（品种）、（剂量）、（疗程）、（更改）、（联用）、（停用）等均要记录在病程中。 470. 联用抗菌药物超过（10）天和联用（3）联抗菌药物时必须有（微生物检验）及（药敏）等依据。471. 各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作，对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于（30%）。472. 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于(肠道感染)、(社区获得性呼吸道感染)和(社区获得性泌尿系统感染)，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为(外科围手术期)预防用药。473.喹诺酮类抗菌药可对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于 (18)岁以下未成年人。474.接受清洁手术者，在术前 (0.5-2) 小时内给药，总的预防用药时间不超过 (24)小时。475.抗菌药物方案制定除了考虑患者自身病情外，还需考虑抗菌药物的(品种)、(给药次数)、( 剂量 )、(给药途径)、(疗程 )及（联合用药）等。476.外科预防用抗菌药物必须是（疗效肯定）、（安全）、（使用方便）及（价格相对较低）的品种。477.简答：根据抗菌药物临床应用监测情况，哪些药物作为“特殊使用”类别管理。（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、（2）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、（3）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素（4）抗真菌药物：伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。478. 简答：I类切口手术确需预防使用抗菌药物、预防使用抗菌药物时间超过24小时、联用抗菌药物等情况，必须做到:副高及以上职称医师查房记录中有预防使用抗菌药物、超24小时应用、联用抗菌药物的适应证、药物选择、用药起始与持续时间的分析意见记录。微生物检验及药敏依据。479.抗菌药物治疗性应用的基本原则？（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。480.清洁手术仅在哪些情况时可考虑预防用药？（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。481.联合用药适用于下列情况： 病原体不明的严重感染。 单一药物不能有效控制的混合感染。 单一药物不能有效控制的严重感染。 单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。联合用药的协同作用可减少单一抗菌药物的用药剂量和不良反应。10 / 10