-原料药、药用辅料和药包材企业授权使用书.doc

附件2

原料药、药用辅料和药包材企业授权使用书

国家食品药品监督管理总局药品审评中心：

本原料药、药用辅料和药包材企业（或被授权人）__________，同意提供产品给药品上市许可持有人（申请人）_______用于______制剂的研究、开发以及上市生产。
该产品登记名称为_____，给药途径为_____，产品登记号为_____。

原料药、药用辅料和药包材企业（或被授权人）
签字盖章__________
日期：

注：1.本样稿仅供参考，如产品较多，可以采用列表的方式提供。
2.如为供应商需有原料药、药用辅料和药包材企业授权，并
附授权信。
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