基于4C延续护理理念的出院准备服务模式的构建与实践_黄碧云.pdf

336Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期【摘要】目的构建基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式并观察评价实践效果。方法2021 年 6 月医院成立院内出院准备服务小组，构建基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式。并于 2021 年 612 月将该模式在医院内外科进行实践验证，将 2021 年 15 月医院神经外科、心内科、产科及骨科治疗的 100 例患者作为对照组，将 2021 年 612 月上面4 个科室的患者作为观察组，比较两组患者自我护理能力以及患者满意程度。结果观察组患者的日平均更换尿管、更换胃管以及伤口换药次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组住院患者出院后的自我护理能力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组住院患者的住院满意程度以及自我效能水平均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论将基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式应用在医院内、外科病房中，能够降低护士工作量，提高患者服务满意度及出院后自我护理能力。【关键词】4C 延续护理理念；出院准备服务；护士工作量；生活质量；满意度中图分类号R47 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.03.005基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式的构建与实践基金项目：广东省卫生经济学会面上课题立项项目（编号:2021-WJMF-47）作者单位：529000广东省江门市，江门市中心医院产科（黄碧云）；南方医科大学护理学院（翟惠敏）第一作者：黄碧云，女,本科，副主任护师黄碧云翟惠敏Construction and practice of discharge preparation service model based on the concept of 4C continuation nursing concept HUANG Biyun,ZHAI Huimin(Jiangmen Central Hospital,Jiangmen,529000,China)【Abstract】Objective To construct the discharge preparation service model based on the 4C continuation nursing concept,to observe and evaluate the practice eff ect.Methods In June 2021,the hospital set up a hospital discharge preparation service team to build a discharge preparation service model based on the concept of 4C continuation care.From June to December 2021,this model was verif ed in the internal and surgery department.100 patients in neurosurgery,cardiology,obstetrics and orthopedics from January to May 2021 were treated as the control group,and patients from the above four departments from June to December 2021 were taken as the observation group to compare the self-care ability and patient satisfaction of the two groups.Results The average daily change of urinary catheter,gastric tube,and wound dressing change were signif cantly less than the control group,the diff erence was statistically signif cant(P0.05);the self-care ability score of the observation group was higher than the control group,the diff erence was statistically signif cant(P0.05);the inpatient satisfaction and self-efficacy of the observation group were higher than the control group,the difference was statistically significant(P0.05），具有可比性。所有患者均已签署知情同意书，并表示对研究内容理解。本研究已获得我院伦理委员会批准。1.2干预方法对照组采取常规出院准备服务模式，观察组实施 4C 延续护理理念的出院准备服务模式。1.2.1成立 4C 延续性护理小组成立由医务科科长为总统筹组长，医院延续服务部及各专科护理门诊护士长为小组长，各专科门诊均成立包含 1 名主治医师、主管护士、护士长、营养师及心理咨询师在内的出院准备小组。1.2.24C 延续护理出院准备服务模式根据 4C 延续护理理念，对我院研究阶段住院的内、外科患者从全面性、协调性、合作性以及延续性 4 个方面进行出院准备服务干预。（1）全面性：由所属科室主管护士在患者出院前 3 d 收集患者的基本资料、临床治疗以及服务需求等信息，并采用 Weiss 根据过度理论编制的成人出院准备度量表（RHDS）8对患者的出院准备度进行全面个性化评估（出院准备度是医护人员用于评价患者在出院时具备的生理、心理和社会的综合健康状况指标），该量表包含疾病知识、自身情况、出院后应对能力以及出院后期待得到的社会支持 4 个评价维度在内的共 23 个条目，每个条目最低得分0分，最高得分10分，量表满分为120分，评分越高表示患者具有越高的出院准备度，能够在出院后更容易实现自我管理、良好恢复并回归社会。由主治医师根据各患者的 RHDS 量表评分确定患者存在主要问题，建立出院档案，根据各患者的主要存在问题制定个性化的出院后延续护理策略、出院后的护理策略涵盖营养与饮食、心理干预、运动康复、用药指导、管道维护以及社会环境干预等内容。（2）合作性：一方面与社区医院、养老院、康复医院以及其他院外机构部门进行密切合作。充分利用微信、QQ、公众号等新媒体，通过互联网+等模式与各机构部门间进行上下联动合作，资源对接。另一方面与患者家庭合作，加强与患者家属及主要照顾者的沟通交流工作，提高其院后延续性照顾配合度，保证患者出院回归家庭后均能被持续追踪。（3）协调性：由医务科统筹安排医院互联网护理服务队以及医务社工部与院外机构及患者家庭进行协调连接，及时跟进患者出院后的需求及接受服务情况。例如合并高血压、糖尿病以及心血管疾病等慢性病出院即将回归家庭的患者，由互联网护理服务队在出院前及时将患者的相关住院治疗、检查结果以及基本资料下发给社区医疗卫生机构，由社区医疗机构继续为患者提供慢性病随访管理服务。而对于有管道护理、专科需求以及一般需求的出院返家患者，由互联网护理服务队通过微信进行需求信息追踪收集，然后根据不同需求转达至医院延续服务部及各专科护理门诊。由延续服务部负责根据患者的院后管道护理需求及一般需求，各专科护理门诊则负责跟进会患者出院后的伤口、康复呼吸、PICC 以及各慢性病康复等专科需求。而对于不具备返家条件，出院后转介至养老院、护理院、康复医院以及安宁疗护等其他机构安置的患者，由医务社工部进行协调连接，定期将以上机构患者的需求转介，并根据需求定期安排专科护理门诊成员进行相关护理。（4）延续性：所有患者在出院后均可获得为其 6 个月的院外延续性护理追踪服务，分别在出院当日、出院第 1 周、第 2 周、出院第 1 个月由互联网护理服务队通过微信、电话等方式进行随访，了解患者对院外延续性护理计划的依从性及认知程度，同时获取患者的护理需求。出院后 3 个月由责任护士采用自我护理能力测定量表对患者的自我护338Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期理能力进行评价，掌握患者目前存在的护理问题，并提供解决方案。根据患者存在的问题及需求，及时调整延续性护理计划，并制定下一次随访计划。对于具有上门服务需求的患者，及时将信息转介给医院延续服务部及各专科护理门诊，由其及时为患者提供上门护理服务。在患者出院后的第 36 个月，根据患者的情况调整随访次数，每 24 周对患者进行随访，继续掌握患者的服务需求，同时对延续性护理服务效果进行评估，根据服务效果继续调整服务计划措施。1.3评价指标（1）内外科患者平均被服务次数：分别计算两组患者更换尿管、更换胃管及伤口换药的每日每例平均次数。（2）患者的出院后自我护理能力：患者出院3 个月后由责任护士采用自我护理能力测定量表对患者的自我护理能力进行评价，该量表由 Kearney9研发。包含 4 个维度，43 个条目，采用 Likert 5 级评分法（04）分，总分 172 分得分越高表示患者的出院后自我护理能力越强。该量表具有良好的信度与一致性，效度为 1.0，重测信度系数为 0.91。（3）患者满意程度：采用自制简易满意度调查问卷对患者的护理服务满意度进行评价，满意程度等级按照非常满意、满意、一般、不满意分为 4个级别。（4）患者自我效能评价：采用自我效能感量表10（GSES）对患者自我效能感进行评价，此表包括 10 个项目，各项目得分 14 分，总得分范围1040分，得分越高表示患者自我效能感水平越高。GSES 量表具有良好的信度与一致性，效度为 0.87，重测信度系数为 0.83。1.4数据分析方法 采用 SPSS 13.0 统计学软件分析处理数据，计量资料以“均数 标准差”表示，组间均数比较采用 t 检验；等级资料组间分布的比较用 Wilcoxon秩和检验。检验水准=0.05，以 P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者平均被服务次数比较4C 延续护理理念出院准备服务模式干预后，观察组神经外科、心内科、产科及骨科患者更换尿管、更换胃管以及伤口换药平均次数均明显少于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1两组患者被平均每日服务次数比较（次）组别例数更换尿管更换胃管伤口换药对照组1008.521.026.580.9812.051.58观察组1007.651.416.010.7511.591.59t 值4.9994.6192.052P 值0.0000.0000.0422.2两组患者的自我护理能力比较观察组内外科患者的各项自我护理能力测定量表评分均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2两组患者的自我护理能力测定量表评分比较（分）组别例数自我护理概念自我护理责任感自我护理技能健康知识水平总分对照组10019.024.3115.983.2225.366.2058.235.12118.3620.32观察组10023.553.6521.354.0131.696.3364.884.25142.2518.22t 值8.02110.4427.1449.9948.753P 值0.0000.0000.0000.0000.0002.3两组患者的满意程度及自我效能水平比较 观察组内、外科住院患者的住院满意程度以及自我效能水平均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。339Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期3讨论3.1构建基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式的意义出院计划是世界范围内实现医院病人院外延续性护理的最常用实践手段，也是当前响应我国卫生和计划生育委员会对大型公立医院改革、实现分级诊疗的重要举措之一，但在国内该模式仍处于研究探索阶段，尚缺乏统一的、标准化的服务计划指南10-13。4C 模式是一种以奥马哈系统化作为理论基础，包含全面性、协调性、合作性以及延续性在内的新型护理程序运作系统。由多学科协作，具有系统化、科学化以及动态化特点，应用于出院病人院外服务中，能够使干预措施更具有专业性、针对性、全面性和有效性14。自 1975 年由美国学者提出就逐渐被多个国家应用于临床护理工作中，并取得了明显的护理效果15。在我国，2002 年香港理工大学黄金月等将延续性护理引入香港，提出了“4C”的延续护理模型，近年来逐渐被国内学者应用于临床护理工作。我国学者将“4C”的延续护理模型应用于泌尿外科、神经内科的住院患者的出院计划中，取得较好的临床护理效果，“4C”的延续护理理念的应用能够显著的提高患者的出院后自我护理能力以及生活质量，并降低疾病再发生率，减少患者再入院率，可作为一种良好的延续性干预模式应用于临床中16。3.2基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式提高患者的出院准备度，提高患者的出院后自我护理能力本研究将基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式应用于我院内、外科住院患者的院外延续性护理工作中。发现该模式在我院构建运营半年后，内、外科住院患者的自我护理能力评分明显高于运营前，而患者的护理满意度及效能水平则明显高于运营前，该结果与前面杨文华17、张丽等18研究结论相符合。进一步证实了 4C 延续护理理念在医院出院计划的应用中具有重要价值。笔者认为，基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式采用 RHDS量表在出院前对患者进行疾病知识、自身情况、出院后应对能力以及出院后期待得到的社会支持方面进行全面的评估，在患者出院前即完成了出院服务需求的收集，预见性的发现影响患者健康的潜在因素。并据此制定个性化的护理干预计划，能够一定程度的减少过度、盲目治疗的问题，更好地体现护理工作的针对性、全面性，使护理干预措施更具备有效性。此外，该模式重点在于加强与社区医院、养老院、康复医院及其他院外机构部门进行密切合作，通过沟通协调、联系转介、追踪评价等方式与各个学科、各个机构进行上下联动，共同对患者进行全面管理，良好地体现了护理工作的规范性和多学科性，使得患者的出院计划更具备规范性和连续性19。从而减少了患者出院由于缺乏专业知识、自我监督而导致生活自理能力、自我健康管理能力下降，获得较好的护理效果，提高自我护理能力20。3.3基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式优化医疗服务流程，提高出院护理服务质量本研究显示，4C 延续护理理念的出院准备服务模式干预后患者被服务次数即护士每日平均工作量较干预前减少。笔者认为，原因为 4C 延续护理理念的出院准备服务模式重点强调合作性及协调性，通过成立包含多个学科、多个团队在内的服务工作小组，以责任护士为主导，邀请各专科护士、联络护士等共同参与患者的出院转归决策，不仅能够体现护士的核心价值及专业能力，而且提高了护士对患者存在问题进行干预的准确性和有效性21。不仅能够提高护士工作的判断决策能力。且优化了医疗服务流程，有利于减少了因不同科室沟通协调不足导致重复工作情况，因此较大程度的减少了护士的日常工作量。与传统的出院计划模式比较，本研究中的 4C 延续护理理念的出院准备服务中的各个方表 3干预前后患者的满意程度及自我效能水平比较组别例数满意程度GSES 评分非常满意满意一般不满意对照组1003228221832.642.56观察组10060296534.442.71统计检验值 4.765*4.828*P 值0.0000.000*为秩和检验Z值，*为 t 值。340Nursing Practice and Research,Feb.2023,Vol.20,No.3护理实践与研究 2023年2月第20卷第3期面均将互联网工具作为最主要的沟通联系方式，通过信息化互联互通使患者出院后的健康需求第一时间得到满足，体现了护理服务的时效性，进一步提高出院护理服务质量。3.4基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式是响应公立医院改革，实现分级诊疗的有效途径随着经济与社会发展，为患者提供连续的健康服务，实现各医疗服务机构及居家之间的无缝衔接，即连续医疗服务，成为一种必然趋势。中国大健康大数据报告显示中国人口老龄化、慢病比例高。2018 年底，我国 60 岁及以上老年人口约 2.49 亿，占总人口的 18%。超过 1.8 亿老年人患有慢性病，患有一种及其以上慢性病的比例高达 75%。老龄化、慢性病给医疗系统、社会带来沉重压力。基于 4C延续护理理念的出院准备服务模式是一种集中性、协调性和多专业整合性的过程，需由医护专业人员、患者及主要照顾者的合作，使所有的患者在出院后均获得持续性照顾。本研究通过以互联网为基托，搭建医院与基础社区医疗机构的联系，使综合医院的优质医疗资源下沉，既响应国家的方针政策，又促进了本地的医疗政策的发展，是响应我国公立医院改革，实现分级诊疗的有效途径。综上所述，将基于 4C 延续护理理念的出院准备服务模式应用在医院内、外科病房中，能显著降低护士工作量，减少患者再入院比率，改善患者预后，提高服务满意度，取得较好的临床护理效果，是实现分级诊疗的有效途径。本研究不足之处是没有涵盖整个医院所有科室，后续需进行更广泛研究。4参考文献1 王冰花,汪晖,王成爽.出院准备服务评估工具的研究进展 J.护士进修杂志,2020,35(4):330-333.2 张桂娟,陈新蕾,王金华.出院准备服务策略在肝硬化患者医院-社区慢性疾病管理中的效果评价 J.中华现代护理杂志,2021,27(9):1201-1205.3 SYZONENKOO O M,PROKHORENKO S V,LYPYAN E V,et al.Pulsed Discharge Preparation of a Modifier of Ti-TiC System and its Influence on the Structure and Properties of the MetalJ.Materials Science,2020,56(2):232-239.4 CM A,SB B,DAB C,et al.Patient readiness for hospital discharge and its relationship to discharge preparation and structural factors:A cross-sectional study-ScienceDirectJ.Internat J Nurs Stud,2019,90:13-20.5 何桂平,柳韦华,张桂芹,等.出院准备计划应用于延续性护理的研究进展 J.护士进修杂志,2019,34(5):31-34.6 应雪琴,张超,周甜甜,等.4C 延续性护理方案在血管内治疗 AIS 患者中的应用 J.现代预防医学,2019,46(14):177-180.7 黄一涛,余雪梅,陈春妹,等.延续性 4C 护理模式在糖尿病视网膜病患者中的应用 J.中华现代护理杂志,2019,25(22):2863-2866.8 王芳,袁丽.护患对骨质疏松患者出院准备度评估的异同性现状分析 J.护理学杂志,2016,31(7):28-30.9 KEARNEY B,FLEISCHER B.Development of an instrument measure exercise of self-care agency J.Res Nurs Heal,1979,2(1):25-34.10 王才康,胡中锋,刘勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究 J.应用心理学,2001,7(1):4.11 孙超,奚桓,李峥,等.老年患者出院准备服务专家共识(2019 版)J.中华护理杂志,2020,55(2):62-69.12 胡慧秀,孙超,崔玲玲,等.出院准备服务在慢性心力衰竭患者中应用的最佳证据总结 J.中国护理管理,20(10):1557-1563.13 胡慧秀,孙超,崔玲玲,等.老年患者出院准备服务需求评估指标的构建 J.中国护理管理,2020,20(11):18-23.14 GUPTA M,PURSLEY D,SMITH V C.Preparing for Discharge From the Neonatal Intensive Care UnitJ.Pediatrics,2019,143(6):e20182915.15 ZURUTUZA A,BEOBIDE I,B MIR,et al.4CPS-179 Use of specific drugs for dementia in people at the end of life in nursing homesJ.Europ J Hosp Pharm,2019,26(Suppl 1):A152.16 苏霖,汪淼芹,谭敏,等.延续护理对食管癌伴焦虑患者生活质量的影响 J.中国医药导报,2019,16(1):166-169.17 杨文华,余丽君.基于 4C 模式的出院计划在泌尿外科出院带管患者中的应用 J.山西医药杂志,2019,48(12):1399-1403.18 张丽,栗江霞,王萱,等.4C 延续性护理模式对神经内科压力性损伤患者出院后预防效果的分析研究 J.中国药物与临床,2019,19(18):3259-3260.19 陈珂,李靖,冯雯雯.护士主导的服药偏差管理在医院-家庭过渡期癌痛患者中的应用 J.中华现代护理杂志,2020,26(30):4225-4229.20 赵颖,刘桂华,张眉.延续性 4C 护理对经皮冠状动脉介入治疗患者自我管理能力,心血管事件及社会功能的影响 J.医学临床研究,2019,36(2):258-260,264.21 应雪琴,张超,周甜甜,等.4C 延续性护理方案在血管内治疗 AIS 患者中的应用 J.现代预防医学,2019,46(14):177-180.2022-07-06 收稿（责任编辑刘学英）