基于“心肾一体”辨证治疗糖尿病肾病_李红典.pdf

世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1理论探讨DOI:10 13935/j cnki sjzx 230133基金项目:国家自然科学基金面上项目(82074242);天津市中医药重点领域科研项目(2018005)作者单位:1 北京中医药大学，北京 100029;2 天津市中医药研究院，天津 300120;3 北京中医药大学东方医院，北京 100078通信作者:张勉之，Email:zhangmianzhi vip sina com基于“心肾一体”辨证治疗糖尿病肾病李红典1，3李明轩1张勉之2，3【摘要】通过“心肾一体”理论阐述心肾之间的阴阳、精血、水火关系失当是发生糖尿病肾病(Diabetic Ne-phropathy，DN)的内在原因。提出心肾之间阴阳失和贯穿 DN 始终，心肾精血失序是关键病机，心肾水火失济是关键病理变化。临床治疗时应把握调和阴阳、心肾同治，调养精血、化瘀通络，调节水火、交通心肾三个主要方面;同时兼顾清除血脉中膏脂废浊沉积，以求标本同治。总体达到恢复肾络血脉，心肾交通有序的目的。【关键词】糖尿病肾病;心肾一体;病因病机;心肾同治【中图分类号】587 2【文献标识码】ATreatment of Diabetic Nephropathy Based on the Theory of Heart and Kidney Inte-grationLI Hong dian1，3，LI Ming xuan1，ZHANG Mian zhi2，3(1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029;2 Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300120;3 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078)【Abstract】We explained that the imbalance between yin and yang，between essence and blood，and between waterand fire was the inner cause of diabetic nephropathy(DN)based on the theory of heart and kidney integration The dishar-mony between heart and kidney is the key pathogenic mechanism of DN Specifically，the disorder of essence and blood inheart and kidney is the key cause，and that of water and fire in heart and kidney is the key pathological change The clinicaltreatment of DN should focus on harmonizing yin and yang，treating heart and kidney together，regulating essence andblood，resolving stasis and dredging collaterals，regulating water and fire，and linking heart and kidney At the same time，the fat and waste deposits in the blood vessels should be removed，so that both the symptoms and the root cause can betreated The overall goal is to restore the blood vessels of the kidney and the order in heart and kidney【Keywords】diabetic nephropathy;heart and kidney integration;etiology and pathogenesis;treatment of heart andkidney together糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)，在各型糖尿病患者中均可出现，长期影响肾脏的正常功能1。2015 年，国际糖尿病联合会估算 20 79 岁年龄段的糖尿病患病率为 8 8%，影响约 4 4 亿人口，而且未来十年，患病人数会进一步增加2，3。DN的病因是由于高血糖破坏肾脏血管，与导致冠心病、外周血管疾病和脑血管疾病的大血管疾病不同，其多累及视网膜和神经系统，发生微血管疾病，导致肾脏功能障碍4，5。在糖尿病发病后的前 10 20 年，DN 的平均发病率可达到每年 3%，超过 20%40%的糖尿病患者出现肾功能下降6 8。我国2 型糖尿病患者中 DN 比例占 10%40%，其中半数患者伴有不同程度的冠状动脉粥样硬化及心力衰竭9。目前，西医治疗以控制血糖，阻断肾素 血管紧张素系统，防止进展为大量蛋白尿和肾功能丧失，以及进展为终末期肾病为主，总体仍处于非特异性对症治疗阶段10 12。随着 DN 病情的加重，糖尿病患者心血管死亡的风险增加13。心血管疾病(Cardiovascular dis-ease，CVD)占糖尿病患者寿命损失的 60%以上14。DN 及其心血管损伤已经成为全球性健康问题，直接影响人群生活质量及经济发展。近年来，随着中药治疗 DN 研究的不断深入，中药调节糖脂代谢、改变血流动力学等延缓肾脏病变、防止肾小球硬化及纤维化的作用逐渐被发现15。中医药不仅在治疗DN 方面效果显著，而且针对 DN 造成心血管系统损害的治疗也具有优势。中医理论和治疗实践重视心与肾的生理、病理联系。因此，基于中医学整体观框架，提出对心肾的联防、同治观念更能体现其独特价值。故本文从“心肾一体”的角度出发，结合临床实际，阐释 DN 的病因病机及辨证治疗，为 DN781世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1的中医诊治提供新思路。1从“心”认识“肾”古代医家并未对 DN 单独命名，但根据其临床症状，可将其归属为中医学“消渴”“消瘅”“水肿”“尿浊”“肾痨”等范畴。关于本病病因病机，以往医家多从脾、肝、肾，尤以脾、肾两脏亏虚着眼，总结本病为本虚标实之证16。辨证论治多以脾肾两脏为主提出各种治法，或分期分型根据不同阶段予以治疗14 17。但人体中各脏腑关联紧密，尤其心肾两脏，在生理病理等方面具有密不可分的协同性。肾为先天之本，阴阳之根;心为五脏之主，统摄五脏，心肾之间联系紧密。心肾分居上下，肾归北方而属水，心归南方而属火，以心肾相交，心火下行温煦肾水，肾水上行滋润心火为常态。人身精血是生命活动的基础，两者之间又可相互滋生、相互转化，整体过程与心肾息息相关，心肾功能如常是精血互生互化的重要保证。心肾一体是心肾之间阴阳互根、水火既济、精血互生关系的高度总结，此三重联系不仅是生理功能正常进行的保证，更是病理变化发生的根源。DN虽病位在肾，但其根源必责于心;换言之，若要恢复DN 病变过程中造成的肾脏损伤，则心肾同治、同调是不可替代的选择。2“心肾一体”与 DN 发生发展密切相关素问痿论篇 云:“心主身之血脉”18，心主宰血液的化生、运行和脉动畅通;灵枢邪气脏腑病形篇 曰“肾脉微小为消瘅”19，言肾脏血脉病变是 DN 病变过程中的重要病理变化。此即从解剖实质上将心主血脉与肾脏本体相联系，肯定了心与肾的共同作用对于 DN 病变进程至关重要。心肾关系不可割裂而谈，二者在阴阳互化、水火互济、精血互生方面为一整体，这一整体共同决定了 DN 的发生发展及病变进程。2 1心肾阴阳失和，贯穿 DN 始终素问阴阳应象大论篇 :“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本18。”阴阳是生命的根基，亦是疾病的本始;DN 病位以肾为主，肾脏内寄元阴元阳，此病易损及阴阳之根。心肾阴阳相交互通，肾阳充足，命门火旺，可助心阳得温，血行通畅;心阳充足，血运正常，心火下降，则肾得温养，肾阳亦旺20。若心肾阴阳失和，上下交通失联，不仅一身阴阳难以沟通，更于肾脏本体产生影响。心肾阴阳失于互助，又因消渴患者本身膏脂厚味经肾排出较多，则此过程产生的废弃实质更多沉积于肾，血脉之中积留各类废杂损肾更伤心。长久堆砌致心肾阴阳更加难以沟通，形成恶性循坏，贯穿疾病发展始终。2 2心肾精血失序，是 DN 关键病机心血、肾精同源互化:心血可以充养肾精，肾精又能化生心血，心肾精血之间相互滋生，相互转化，是心肾相关的物质基础21。肾脏内富含血脉经络等细小微观组织，心主血脉，需心血滋养;肾主藏精，需肾精充养。肾精与心血需时刻充沛才能保证肾之血脉通畅，不被肥甘浊邪所困。消渴病人体内气血津精代谢失调22，心血、肾精之间难以互滋互通;心血不畅，与脉相应，废浊沉积肾脏血络，肾体失养，正虚不耐浊邪侵袭。最终脉中沉积瘀血、肾体匮乏失养，形成肾虚血瘀之势，造成 DN 患者血脉瘀滞病理改变的出现。国医大师吕仁和提出糖尿病肾病“微型癥瘕”病机理论，认为肾之血络具有运行气血的作用，本病形成肾络微型癥瘕可影响肾调节水液代谢、固摄精气等功能23。心肾关系早有沟通，肾脉血络中精血膏脂相结沉积形成瘀血、浊脂等病理产物非久病缓慢显现，而是自始而起即有积攒。精血关系失序难以维持心肾精血互化，更使瘀血浊邪沉积肾体，当为本病关键病机。2 3心肾水火失济，是 DN 关键病理改变孙思邈备急千金要方心藏方 记载:“夫心者火也，肾者水也，水火相济”24，心火下降使肾水不寒，肾水上济使心火不亢25。龚廷贤万病回春 记载:“水升则火降，水火既济而令天地交泰之会矣”26，肾水与心火一升一降、相交相会可使体内阴阳达到平衡状态。心肾水火之间，肾水依靠于肾阳的蒸腾气化，使肾水上承于心;心火受肾水之滋，方可下降至肾，温助肾阳。肾者水脏，心主血脉，津血同源，二者均涉及津液的代谢转化，水火既济可于津液上下交承之间体现。水火失济之时，发生水亏火旺，常表现气阴两虚或阴阳两虚，出现虚热灼津或水津不化，致痰浊聚集、肾络不畅影响肾脏功能。久则聚以成积，与废浊膏脂、血瘀共同形成肾络微型癥瘕证27。心肾在生理上水火互济维持津液代谢常态，病理上水火失济引发浊瘀癥瘕积聚，当为病变过程中的关键病理改变环节。3从“心肾一体”论治 DN心肾一体不仅存在于二者的生理活动，更关乎881世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1肾脏的病理变化。心肾一体的治疗理念将心肾视作整体同治、同调;将心肾阴阳失和、精血失序、水火失济作为治疗重点，分别以调和阴阳、调养精血、调节水火的总体治法予以治疗。力求恢复心肾阴阳互通、精血互化、水火互济的生理状态，通过整体、宏观的辨证治疗方式对 DN 患者整体状态进行调治。3 1调和阴阳，心肾同治心肾阴阳之间的交联沟通变化贯穿生命始终，同样也贯穿 DN 全程。心之阴阳为肾之阴阳统帅，肾之阴阳为心之阴阳根本;心肾阴阳失和是 DN 病变过程中最高级别的病理失常，应全程关注、首先治之。阴阳失衡以各种形式出现在疾病过程中，其造成的病变后果也多种多样。如心火炽盛或心阴虚火旺，导致阳亢不降，使肾阳失煦，津液不化、浊脂积留;再如肾阳不足致心阳不温，心阳失煦则血脉通行受阻，痰瘀膏脂凝结、沉积肾体。施治需调和阴阳方能求本得效，选方用药时，应顾及心肾阴阳为根本，调和阴阳贯穿始终的理念。如心阴虚火旺，可上引肾水，清降心火，可处以玄参、丹参、远志、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄等，还可加归心经、泻心火黄连，配伍入肾经、引火下行之肉桂，可助心肾相交、恢复阴阳动态平衡;如见有心肾阳虚之证，应以温心补肾法治疗，多用桂枝、炮附子、薤白、干姜、肉桂等温热交通之品，使心肾阳气沟通，君相安位28。3 2调养精血，化瘀通络心主血脉，血液运行依靠心气濡养全身;肾藏精，肾精上汇生成心血，此即心肾“精血同源29。”肾络属血脉，亦为心所主，DN 病变之时，血瘀痰浊留滞肾络，损肾同时循脉伤心。因此，对于血瘀停留，损伤肾络血脉的关键病机，需以心肾同治作为标本兼顾之道。糖尿病属本虚标实之症，DN 更是如此，心血肾精相互交通失当，精血不足为本，瘀血停留沉积为标30，31。治宜补肾活血，在调补心肾、交通精血基础上化瘀通络，达到标本兼治效果32。临床施治时，可选用菟丝子、覆盆子、沙苑子等用以补益下焦肾体，另用桃仁、红花、当归、川芎等入心经药味，以通行血脉、补血活血，贴合病机33。还需注意 DN 本虚标实性质，用通、活之法不可太过，应于祛瘀通络之中适当加用调养心肾之品，如熟地、首乌、枸杞、续断等，使瘀血通利而精血互化交通如常。3 3调养水火，交通心肾对于 DN 而言，心肾之间水火既济无疑最为关键，除表现在阴阳、精血之间的既济关系外，心肾也存在津液之间的水火既济。DN 患者津液代谢障碍，损伤心肾之间的津液互化关系，破坏心肾水火既济平衡。治疗之法需整体把握心肾，调养水火津液，复原心肾交通，同时注意祛除因津液代谢失常而沉积胶结的膏脂冗余。临证还需分辨水火相对盛衰:若水亏火旺、肾阴不足，无水以升，无力制约心火，致使心火上亢，煎熬津液，损伤肾体造成 DN，治宜滋阴助水、交通心肾，方选六味地黄丸加减或黄连阿胶汤加减，两方均可养阴滋水，还可加石斛、玄参、麦冬、玉竹、知母等，更使肾阴得滋、上润心火;若水盛火弱、心阳不振，致肾阳主水无权或肾水乘虚上犯，破坏肾体同时伤心损脉形成 DN，宜治水助阳、交通心肾，可选 伤寒论 名方苓桂术甘汤、桂枝加桂汤等;若阳虚较甚，津液留滞不行，可遵真武汤意，选用干姜、炮附、肉桂、补骨脂等助阳之品，峻补心肾之火，助行津液。伴膏脂废浊沉积，可酌加通脉涤痰快药，如半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、川芎等，清浊除痰、保护肾体34。4结语心肾之间关系密切，在 DN 的发病、进展方面亦是如此。诸多脏腑关系之中心肾关系最不容忽视，二者阴阳互助、精血互化、水火互通;且肾脏既是病位所在又是先天之本，心主全身血脉，更通于肾络，肾脏病损，心不可无恙。以心肾一体的理念认识DN、辨证治疗 DN 是对二者关系的高度把握，是从更加整体的角度审视病变。从心肾阴阳失和、精血失序、水火失济的角度认识病变，施以心肾同治，化瘀通络，交通心肾之法，同时注重祛除膏脂废浊沉积，总体辨证施治，以求治病求本，达到心肾同调、同治的目的。心肾一体理论为 DN 的心肾联合辨证治疗提供了中医理论依据，同时为中医药辨证治疗DN 探索了新的思路和方法，体现了中医临床思维的独特价值。参考文献 1VIKAM AO A/L B VASANTH AO，SEAN HONG TAN，May-uren Candasamy，et al Diabetic nephropathy:an update on pathogen-esis and drug development J Diabetes Metab Syndr，2019，13(1):754 762 2HELEN X GAO，EMILY E EGIE，KELLY L CLOSE InternationalDiabetes Federation World Diabetes Congress 2015J J Diabetes，2016，8(3):300 302 3MAHABOOB KHAN SULAIMAN Diabetic nephropathy:recent ad-981世界中西医结合杂志 2023 年第 18 卷第 1 期World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine2023，Vol.18，No.1vances in pathophysiology and challenges in dietary management J Diabetol Metab Syndr，2019(11):7 doi:10 1186/s13098 019 0403 4 4PATHIBHA EDDY GAJJALA，MAYAM SANATI，JOACHIMJANKOWSKI Cellular and molecular mechanisms of chronic kidneydisease with diabetes mellitus and cardiovascular diseases as its co-morbiditiesJ Front Immunol，2015(6):340 doi:10 3389/fim-mu 201500340 eCollection 2015 5TMELIN C THOMAS，MICHAEL BOWNLEE，KATALIN SUSZ-TAK，et al Diabetic kidney diseaseJ Nat ev Dis Primers，2015(1):15018 doi:101038/nrdp 201518 6COEY MAGEE，DAVID J GIEVE，CHIS J WATSON，et al Dia-betic nephropathy:a tangled web to unweaveJ Cardiovasc DrugsTher，2017，31(5 6):579 5927NEKTAIA PAPADOPOULOU MAKETOU，STAVOULA APASCHOU，NIKOLAOS MAKETOS，et al Diabetic nephropathy intype 1 diabetes J Minerva Med，2018，109(3):218 228 8GANG WANG，JIAN OUYANG，SHEN LI，et al Theanalysis of riskfactors for diabetic nephropathy progression and the construction of aprognostic database for chronic kidney diseasesJ J Transl Med，2019，17(1):264 9KAIFENG GUO，LEI ZHANG，FANGYA ZHAO，et al Prevelence ofchronic kideny disease and associated factors in Chinese individualswith type 2 diabetes:Cross sectional study J J Diabetes Compli-cations，2016，30(5):803 810 10IAN H DE BOE，WANJIE SUN，PATICIA A CLEAY，et al In-tensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 dia-betesJ N Engl J Med，2011，365(25):2366 2376 11PETE OSSING，FEDEIK PESSON，MAIE FIMODT MLLE Prognosis and treatment of diabetic nephropathy:ecentadvances and perspectivesJ Nephrol Ther，2018，14(Suppl 1):S31 S37 12关羽晴，解汝娟 糖尿病肾病及其心血管并发症研究的进展J 心血管康复医学杂志，2022，31(2):214 218 13YOSHIMASA ASO Cardiovascular disease in patients with diabeticnephropathy J Curr Mol Med，2008，8(6):533 543 14沈翊，李传平 李传平辨证治疗糖尿病肾病经验J 中医药临床杂志，2017，29(7):995 997 15肖红霞，宋卫国 中医药治疗糖尿病肾病的研究进展J 内蒙古中医药，2021，40(5):140 143 16汪海兰，吕树泉 糖尿病肾病的中医研究进展J 中医临床研究，2021，13(33):77 80 17 申少珍，王耀光 王耀光教授辨证治疗糖尿病肾病的经验总结 J 中国中西医结合肾病杂志，2017，18(5):381 382 18 黄帝内经素问M 田代华，整理 北京:人民卫生出版社，2005:87，9 19 灵枢经M 田代华，刘更生，整理 北京:人民卫生出版社，2005:14 20徐汉荣，刘瑶，麻菁华，等 从肾阳虚与五脏病机的关联探析“从肾论治”的临床运用 J 环球中医药，2019，12(8):1231 1233 21 吴若霞，郜文辉，邹旭峰，等伤寒论 “心肾相关”理论及其对后世的影响 J 中医药学报，2021，49(7):93 96 22蒋里，赵进喜，张耀夫，等 基于气血津液理论谈糖尿病肾脏疾病水肿的治疗思路 J 中华中医药杂志，2021，36(2):887 890 23 陈小愚，王世东，南赫，等 基于“间者并行，甚者独行”再论吕仁和教授治疗糖尿病肾脏病经验J 天津中医药，2020，37(7):766 768 24 唐孙思邈 备急千金要方M 北京:中国医学科技出版社，2011:222 25 李晓芸，杨柏灿 心肾相交实质探析J 上海中医药杂志，2014，48(9):31 34 26 明龚廷贤 万病回春 M 北京:人民卫生出版社，2007:186 27 刘梦超，王明哲，肖遥，等 基于“肾络癥瘕”理论探讨王耀献教授治疗慢性肾衰竭的用药规律J 世界中医药，2020，15(17):2584 2588 28 姚涛，胡志希，李琳，等“心肾不交”理论探讨J 中国中医药信息杂志，2021，28(2):107 109 29 李今庸 精、神、气、血、津液的内在联系J 中医药通报，2018，17(4):7 10，22 30 郅扶旻，薛影，徐洪涛，等 马建教授治疗糖尿病肾病的经验总结J 现代医学与健康研究电子杂志，2021，5(1):140 142 31 王新苗，杨浩宇，顾成娟，等 黄芪、水蛭粉、大黄治疗糖尿病肾病经验仝小林三味小方撷萃J 吉林中医药，2020，40(1):5 7 32 韩阳，孙岚云，徐英，等 补肾活血法治疗肾脏病研究述评J 中华中医药杂志，2022，37(2):629 632 33 赵亚，张勉之 国医大师张大宁治疗糖尿病肾病药对经验J 中华中医药杂志，2021，36(12):7120 7122 34 刘强 涤痰通脉汤联合氯吡格雷治疗冠心病心绞痛的疗效观察 J 内蒙古中医药，2019，38(7):73 74(收稿日期:2022 10 06)(上接第 186 页)40陈思羽，唐思梦，王颖，等 黄芪多糖对 2 型糖尿病模型大鼠餐后 1 h 血糖的影响J 中药新药与临床药理，2020，31(4):396 401 41丁敬，冷在华，张秀琼 人参皂苷 e 通过内质网应激通路对妊娠期糖尿病大鼠妊娠结局的影响及相关机制J 临床和实验医学杂志，2021，20(8):804 808 42AMA J，CHABO C，WAGET A，et al Intestinal mucosal adherenceand translocation of commensal bacteria at the early onset of type2diabetes:molecular mechanisms and probiotic treatmentJ EM-BO Mol Med，2011，3(9):559 572 43 巩静，陈广，王定坤，陆付耳 从脾胃论治糖尿病与肠道菌群的关系J 中国中西医结合杂志，2016，36(4):484 487 44 陈晓君 健脾散精法对 2 型糖尿病患者血糖控制、肠道菌群及免疫功能的影响 J 新中医，2022，54(9):90 94 45李杰，杨海梅，宋秀道，等 基于高通量测序研究半夏泻心汤对 3 脱氧葡萄糖醛酮致糖尿病前期大鼠肠道菌群的影响J 中国临床药理学杂志，2022，38(2):132 136 46 李慧敏，李鹏辉，吉兰洁，等 连术消渴颗粒对 2 型糖尿病模型大鼠肠道菌群、肠黏膜屏障功能及水通道蛋白的影响J 陕西中医，2021，42(12):1663 1666，1687(收稿日期:2022 08 08)091