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第一章护理规章制度一、护理关键制度（一）查对制度1.处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必需认真查对患者床号、姓名，实施医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，天天总查对。每七天大查对一次，护士长参与并署名。每次查对后进行登记，参与查对者署名。2.实施医嘱及各项处理时要做到“三查、八对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；八对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度、使用期。3.通常情况下不实施口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士实施时必需复诵一遍，确定无误后实施，并暂保留用过空安瓿。抢救结束后立即补开医嘱（不超出6小时）。4.输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血使用期、血质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完成应保留血袋二十四小时，以备必需时查对。将血袋上条形码粘贴于交叉配血汇报单上，入病历保留。5.使用药品前要检验药瓶标签上药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再实施。6.抽取多种血标本在注入容器前，应再次查对标签上各项内容，确保无误。7.手术查对制度（1）六查十二对：六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药品过敏史及有没有特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。（2）手术取下标本，巡回护士和手术者查对无误后方可和病理检验单一并送检。（3）手术标本送检过程中各步骤严格交接查对，并双方签字。（4）认真落实手术安全核查制度。8.供给室查对制度（1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。（2）清洗消毒时：查对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗洁净。（3）包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、湿度。（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器多种仪表、程序控制是否符合标准要求。（5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（7）随时查供给室备用多种诊疗包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。（8）一次性使用无菌物品：要查对批批检验汇报单，并进行抽样检验。（9）立即对护理缺点进行分析，查找原因并改善。（二）护理交接班制度1.病房护士实施二十四小时三班轮番值班制，值班人员推行各班职责护理患者。2.天天晨会集体交接班，全体医护人员参与，通常不超出15分钟。由夜班护士具体汇报重危、手术、分娩及新入院患者病情、诊疗及护理等相关事项。护士长依据汇报作必需总结，扼要部署当日工作。3.交班后，由护士长率领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者和有特殊情况患者进行床头交接班。4.对要求交接班毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5.除天天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1530分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班汇报和护理统计单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者和新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现问题由接班者负责。6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持诊疗室、护士站清洁，并为下一班做好必需准备。7.交班内容患者心理情况、病情改变、当日或次日手术患者及特殊检验患者准备工作及注意事项。当日患者总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及抢救药品器械、特殊诊疗和特殊标本留取等。8.交班方法（1）文字交接：每班书写护理统计单，进行交班。（2）床头交接：和接班者共同巡视病房，关键交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理情况患者。（3）口头交接：通常患者采取口头交接。（三）分级护理制度1.确定患者护理等级，应该以患者病情、身体情况和生活自理能力为依据，并依据患者情况改变进行动态调整。2.护士应该遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并依据患者护理等级和医师制订诊疗计划，根据护理程序开展护理工作。3.护理等级确实定（1）特级护理： 病情危重，随时发生病情改变需要进行抢救患者；重症监护患者；多种复杂或大手术后患者；严重外伤和大面积烧伤患者；使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情患者；实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），需要严密监护生命体征患者；其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。（2）一级护理：病情趋向稳定重症患者；手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；生活完全不能自理患者；生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。（3）二级护理:病情稳定，仍需卧床患者；生活部分自理患者；行动不便老年患者。（4）三级护理：生活完全自理，病情稳定患者；生活完全自理，处于康复期患者。4.护理关键点（1）护士实施护理工作包含：亲密观察患者生命体征和病情改变；正确实施诊疗、用药和护理方法，并观察、了解患者反应；依据患者病情和生活自理能力提供照料和帮助；提供康复和健康指导。（2）特级护理患者护理关键点：严密观察病情改变和生命体征，监测患者体温、脉搏、呼吸、血压；依据医嘱，正确实施诊疗、用药；正确测量二十四小时出入量；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理方法，实施安全方法；保持患者舒适和功效体位；实施床旁交接班。（3）一级护理患者护理关键点：每小时巡视患者，观察患者病情改变；依据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、用药；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理方法，实施安全方法；对患者提供适宜照料和康复、健康指导。（4）二级护理患者护理关键点：每2-3小时巡视患者，观察患者病情改变；依据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、用药；依据患者身体情况，实施护理方法和安全方法；对患者提供适宜照料和康复、健康指导。（5）三级护理患者护理关键点：每3-4小时巡视患者，观察患者病情改变；依据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；依据医嘱，正确实施诊疗、用药；对患者提供适宜照料和康复、健康指导。5. 护士在工作中应该举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人，同情、关心和体贴患者。6. 护士发觉患者病情改变、出现问题，应该立即和医师沟通。（四）医嘱实施制度1.医嘱通常在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚、转抄和整理必需正确，通常不得涂改，如需要更改或撤销时，应该用红笔填“取消”二字并署名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写和实施，实施或取消医嘱必需署名和注明时间。2.医师写出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱必需查对清楚后方可实施；除在抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师核实后方可实施，医师要对口头医嘱进行立即补记。每项医嘱通常只能包含一个内容，严禁不看病员就开写出医嘱草率作风。3.每班护士全部要查对医嘱，夜班查对当日医嘱；每七天由护士长组织一次对本周全部医嘱总查对、转抄和查对，并由护士签字。整理后医嘱，需经另一护士查对后，方可实施。凡需下一班实施临时医嘱，要交待清楚。4.手术或分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开写医嘱，并分别转抄于医嘱统计单和各项实施单上。5.凡需下班实施医嘱要交代清楚，并在护士值班统计上注明。6.医师无医嘱时，护士通常不得给病员做对症处理，但遇抢救危重病员紧急情况下，医师不在时，护士可针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向经治医师汇报。 医嘱实施步骤阅读查对确定打印医嘱实施单实施（操作前、操作中、操作后） 疗效及不良反应观察（五）口头医嘱实施制度及步骤1.在非抢救情况下，护士不实施口头医嘱及电话通知医嘱。2.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士实施前需反复一遍，得到医生确定后方可实施。开立口头医嘱医师必需是患者管床医师或现场抢救职称最高、年资最长医师。3.在实施口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次查对药品名称，剂量及给药路径，以确保用药安全。4.抢救结束应请医生立即书面补记所下达口头医嘱用药。5.在接获电话医嘱或关键检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确定无误后方能统计和实施。步骤：患者发生急危重症需立即抢救 医师开立口头医嘱护士反复医师确定无误实施医嘱抢救结束补给书面医嘱。（六）病房药品管理制度1.病房内全部基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2.病房内基数药品，应指定专员管理，负责领药、退药和保管工作。3.每个月清点并统计，检验药品数量及质量，预防积压、变质，发觉药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。4.中心药房对病房内存放药品定时检验，并查对药品种类、数量，检验药品有没有过期、变质现象。5.抢救药品必需放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每班交接，确保应急使用。6.特殊及珍贵药品应注明床号、姓名、单独存放并加锁。7.需要冷藏药品（如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏室内，以确保药效。8.患者药品专药专用，停后立即退药。9.病房内全部药品应定时清点，确保药品数量齐全无过期失效。（七）剧、毒、麻、高危、限制药品管理制度1.剧、毒、麻、高危、限制药品设专柜存放，专员管理，严格加锁，有醒目标识，并按须保持一定基数。2.病房毒、麻药品只能供住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用、借用。3.每班交接班时，必需交接点清，用正楷签全名。4.毒、麻药品医生开专用处方后，方可给患者使用，使用后保留空安瓿。5.建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间及余量处理方法，护士签全名。6.毒、麻药品要定时检验，如出现变质、过期要立即更换。（八）抢救工作制度1.定时对护理人员进行抢救知识培训，提升其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争。2.抢救时做到明确分工，亲密配合，听从指挥，坚守岗位。3.每日查对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。多种抢救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专员管理、定时消毒、灭菌、定时检验维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必需处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，确保在使用期内使用。4.参与抢救人员必需熟练掌握多种抢救技术和抢救常规，确保抢救顺利进行。5.严密观察病情改变，正确、立即填写患者护理统计单，统计内容完整、正确。6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确实施医嘱。口头医嘱要求正确清楚，护士实施前必需复述一遍，确定无误后再实施；保留安瓿以备事后查对。立即统计护理统计单，来不及统计于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7.抢救结束后立即清理多种物品并进行初步处理、登记。8.认真做好抢救患者各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和降低并发症发生。（九）病房管理制度1.在科主任领导下，病房管理由护士长负责，科主任主动帮助，全