何若苹从脾肾论治胎漏、胎动不安的经验浅析_王珂颖.pdf

浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期胎漏、胎动不安，为女性妊娠期的常见疾病，此病名最早出现在脉经及诸病源候论中，表现为妊娠期阴道出现少量流血，淋漓不净或时作时止，其中不伴有腰部酸痛、小腹坠胀者为“胎漏”，出现腰部酸痛、小腹坠胀者为“胎动不安”。两者类似于西医的“先兆流产”，多发生在妊娠早期，若及时诊治，仍有较大概率继续妊娠，若不能及时得到诊治或诊治不当，则易致小产、堕胎。随着社会快速发展，生活节奏加快，工作压力增大，研究表明，先兆流产的发病率逐年升高，女性生殖健康问题日益突出1。先兆流产的发病机制较为复杂，西医多认为与免疫、遗传、内分泌等因素有关，中医历代医家对胎漏、胎动不安的治疗也有较多论述。国家级名中医何若苹教授，为首届国医大师何任教授的学术继承人，至今从事中医临床工作近40年。作为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，何教授擅长诊治内、妇科以及肿瘤等疾病，临床疗效良好，尤其对胎漏、胎动不安的治疗积累了相当丰富的经验，形成了自身独特的临床思路及诊治方法。现将何教授从脾肾论治胎漏、胎动不安的临床经验介绍如下，以飨同道。1病因病机古代医家对胎漏、胎动不安的病因已有较多论述，圣济总录妊娠门提出：“妊娠之人若触冒JOURNAL OF ZHEJIANG CHINESE MEDICAL UNIVERSITY VOL.47NO.2 Feb.2023国医传承何若苹从脾肾论治胎漏、胎动不安的经验浅析王珂颖1何若苹21.浙江中医药大学第三临床医学院杭州3100532.浙江中医药大学附属第三医院摘要：目的总结何若苹教授从脾肾论治胎漏、胎动不安的经验。方法通过跟诊学习，整理相关临床医案，从病因病机认识、辨证论治、方药运用三个方面，分析何教授治疗胎漏、胎动不安的临床经验，并佐以医案。结果何教授认为，胎漏、胎动不安的病因病机主要为肾虚脾弱，亦不可忽视气血亏虚、血热气结等，治疗以补肾健脾为根本大法，佐以清热滋阴、开郁顺气，并以古方为依据，结合自己多年经验自拟安胎方，辨证审因，随证加减，中西合参。所附医案，何教授辨为脾肾亏虚证，治以益肾健脾为主，选用安胎方加减，取得良好疗效。结论何教授从脾肾论治胎漏、胎动不安，在补肾健脾的基础上灵活遣方，疗效确切，临床实用，值得学习与推广。关键词：胎漏；胎动不安；先兆流产；脾肾；自拟经验方；医案；名医经验；何若苹中图分类号：R271文献标志码：A文章编号：1005-5509（2023）02-0157-04DOI:10.16466/j.issn1005-5509.2023.02.008HE Ruopings Clinical Experience in Treating Fetal Leakage and Fetal Irritability from the Perspective of the Kidney andSpleen WANGKeying1，HERuoping21.TheThirdClinicalMedicineSchool，ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou(310053)，China；2.The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical UniversityAbstract:ObjectiveTo summarize the clinical experience of Professor HE Ruoping in treating fetal leakage and fetal irritability fromthe perspective of the kidney and spleen.MethodsThrough following Professor HEs clinical work and sorting out clinical medicalrecords，Professor HEs clinical experience in treating fetal leakage and fetal irritability from etiology，pathogenesis，treatment ideas andmedication characteristics was analyzed，and one medical case was attached for evidence.ResultsProfessor HE believes that thepathogenesis of fetal leakage and fetal irritability is mainly attributed to kidney and spleen deficiency，Qi and blood deficiency，blood-heat and Qi accumulation，the fundamental treatment is to tonify the kidney and strengthen the spleen，with clearing heat andnourishing Yin，relieving depression and regulating Qi.As a physician for years，Professor HE has summed up many years of clinicalexperience and formulated self-made empirical formula Antai Decoction，based on ancient prescriptions，and sought etiological factorsaccording to clinical manifestations，modified the formula according to differentiated pattern，and combined therapy of Chinese andwestern medicine.In the attached medical case，Professor HE identified the syndrome as deficiency of the kidney and spleen，and thetreatment mainly focused on tonifying the kidney and strengthening the spleen，modified Antai Decoction was adopted，and the curativeeffect was quite good.ConclusionProfessor HE treats fetal leakage and fetal irritability from the perspective of the kidney and spleen，flexibly applies formulas based on tonifying the kidney and strengthening the spleen.The treatment has definite curative effect and isclinically practical，which is worth learning and promoting.Key words：fetal leakage；fetal irritability；threatened abortion；kidney and spleen；self-made empirical formula；medical record；ex-perience of famous doctor；HE Ruoping通信作者：何若苹，E-mail：157浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期风寒，饮食生冷，及喜怒劳动之过，悉致胎动。”2陈素庵3在妇科补解胎前杂症门卷之三指出，胎动不安大抵为“冲任二脉血虚、受胎不实”所致，亦有“饮酒过度”“房事太多”“暴怒伤肝”“风入阴户”“因击而触”“用力过度伤筋”等病因。历代中医对其病机的总体认识为冲任损伤，胎元不固，如万氏妇人科提出胎漏下是气虚血虚，胞中有热，下元不固4；陈自明5妇人大全良方中认为“或怒伤肝火，或脾气虚弱”，表明肝脾二脏的损伤亦能致病。何教授根据古籍经典结合多年临床经验认为，此病的发生根本原因在肾、脾二脏的虚损，亦有气血虚弱、血热、气结等。1.1肾气不固，冲任损伤，胞宫失藏脉贯曰：“肾主藏精，精血调和，交会孕子之征也。”6素问 上古天真论提出“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”“二八，肾气盛故能有子”。何教授认为，肾作为水脏，又为先天之本，藏先天生殖之精，是孕育胎儿的物质基础，只有男女两性生殖之精充足，才能孕育胎儿于胞宫之中。“肾气-天癸-冲任-胞宫”是女性生长生殖过程中重要的轴线，其中胞宫为女子经孕胎产的场所，与肾及冲任二脉密切相关。肾气充盛，汇聚气血于冲任二脉，冲任流通，方能固胎气养胎元。王冰对此注释为：“任脉、冲脉皆奇脉也。肾气全盛，冲任流通，经血渐盈，应时而下冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”若先天之精不充，导致胎儿禀赋不足，或房劳、久病伤肾，则胎元无法受肾气维系，胞宫不固，易致胎漏、胎动不安。1.2脾气不足，气血虚弱，胞胎不安女子的经带胎产均以气血为本。脾为后天之本，气血生化之源，且中焦如沤，脾气充足健运，精微物质才可化为气血输送至胞宫。萧慎斋7曾曰：“妊娠以十二经脉养胎。全赖气血以充养胎元，而气血之旺，惟以脾胃水谷之气化精微而生血气为长养胎元之本。”何教授认为，气血为胎儿长养的基础，饮食不节，多思多虑，劳逸失度均可导致脾气亏虚，胎无气可载，无血可养，则易萎易堕。且脾主升清，使气血上行，女子经带胎产的按时而行有赖于此，若脾气虚，无法维系胞宫，会导致胎元不固而殒堕。1.3邪热动血，气郁失调，胎元易堕女子受孕后阴血易聚集于下焦以养胎元，若阴虚火旺上扰冲任，或有内外等因感受热邪，热邪侵入冲任，血热不宁，血运失常，热迫血行，血溢于脉外，则胞宫及冲任固摄失司，胎动不安。女子以肝为先天，肝藏血又主疏泄，血载气，孕时精血充盛，女子易因阴气浮溢，虚火扰动心神，情绪不稳，肝疏泄不及，此时肝血不能载气运行，易致气结。气为血之帅，气机郁结不能行血统血，或郁而化热或瘀滞或血溢脉外。冲脉通于足厥阴肝经，任脉与肝经交会，情志气机与冲任胞宫密切相关，气结、气郁会导致冲任失调，胞脉失养，胎元不固。2治疗特色2.1补肾健脾，载养胎元肾所藏之精，是孕育胎元的物质基础，脾提供充足的气血，以助胎儿润养。脾肾先后天相互滋生，肾得脾土精微充养，肾精才能充盛；脾赖肾阳温煦，水液精微得以健运，傅山8曾曰“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血”，指出先天肾精及后天脾气相互调摄，才使胎儿载养得当。何教授诊疗以补肾健脾益气为根本大法，临证四十年不断总结临床经验，在“所以载丸”合“泰山磐石散”的基础上化裁出“安胎方”。“所以载丸”是清代名医陈修园9在女科要旨中创制的，用以治疗“胎气不安，不长，妇人半产，或三四月或四五月按期不易者”的方子，功效为益气护胎助肝肾。“泰山磐石散”有补肾健脾、益气养血之效。研究表明，泰山磐石散能较显著地升高血清孕酮和-人绒毛促性腺激素（human chorionic gonadotropin，-HCG）水平10，从而能够稳固胎儿，促进胚胎发育，有效避免先兆流产、滑胎等疾病。“安胎方”由黄芪、白术、党参、生地黄、当归、炒白芍、川芎、续断、黄芩、苏梗、苎麻根、炙甘草组成。方中党参、黄芪、白术均为补脾气之要药，何教授多用党参、黄芪为补气药对，党参偏于阴，擅长补中；黄芪偏于阳，擅长实表，二者一阴一阳，表里同治，更彰益气之功。白术健脾益气，金匮要略提到“妊娠养胎，白术散主之”，指出白术有安胎之功，三者取补脾益气养血、健运中焦之意，气血充盛滋养胞宫，胎元得以长养。本草汇言论述续断为“理腰肾之要药”“益子宫、安胎孕”11，功可强腰脊补肾安胎，滋先天肾精以载胎。当归、川芎为血分主药，二者养血补血以养胞宫，但又有活血之效，川芎为血中之气药，二者气血并治，体现陈自明“气血宣行”的理论，走而不守，若患者漏下多，需去之。泰山磐石散原方中使用熟地黄大补精血，但补益药多滋腻，且考虑血热易致胎动，故王珂颖，等：何若苹从脾肾论治胎漏、胎动不安的经验浅析158浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期何教授多易为生地黄，生地黄清凉而润，可起到凉血安胎滋阴的作用。白芍养血柔肝，与生地黄合用，滋阴而壮水之主，胞宫血海充盈而气得和。黄芩性凉味苦，有清热安胎之效，更常与白术配伍，两者“乃安胎要药”，黄芩能提高胚胎存活率12，白术可抑制子宫收缩以达保胎之效13。本草纂要谓苏梗“宽中利膈，安胎顺气”14，何教授安胎善用此药，散气结而安胎元，无伤正之虞。炙甘草调和诸药。另外，若患者腰酸明显者，可合寿胎丸，补肾安胎效力更强；若漏下、见红多者，则去当归、川芎等血中阳药，加棕榈炭、墨旱莲以敛血止血；若见腹痛明显，可加大白芍、甘草用量以缓急止痛；若有因补肾药滋腻碍胃，或素有脾胃虚弱，冲气上逆而出现恶心、呕吐明显者，需顾护脾胃，可调整苏梗剂量，加砂仁、木香、陈皮以理气和胃。纵观全方，健脾补肾为重，补先后天以载养胎元，兼清血热顺所郁之气，不论胎动不安、胎漏均可用之。2.2清热顺气，稳固胞胎何教授根据多年的临床经验，认为血热、气郁同样是胎失固摄的重要原因。张景岳1534在景岳全书妇人规提到：“妊娠忽然下血，或因火热迫血妄行凡此皆动血之最也。”女子受孕后，为使胎儿得到气血濡养，一身之血大多聚于胞宫，母体阴血相对亏虚，阳气较之过盛。素体阳热过盛，或素体阴虚，加上孕后喜辛辣肥甘之食，情绪不佳，肝郁化火或外感热邪等均会导致体内热邪过盛，此时血热动血，血室不宁，水不能制火，热迫血行，血不循经，溢至脉外，胞宫及冲任固摄失司，胎元易动易堕。何教授临证采用朱丹溪“产前当清热凉血”之法，在补肾健脾的基础上，常用黄芩、苎麻根等药物清热安胎，使血海安宁，胞宫胎儿平和。妊娠之时，血聚于胞宫，血载气，精血充盛易致气结，胎儿长养过程中可压迫母体脏器，阻滞气机正常升降，妇人大全良方言“有喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，充任精虚，乃至胞门不固”5，指出女子孕后情绪变化较大，肝疏泄不及，肝所藏之血不能载气，导致气机郁滞。气为血之帅，气结则血行不畅，或郁而化热，或瘀滞，或血溢脉外。冲任二脉均起于胞中，血海之冲脉通于足厥阴肝经，任脉与肝经交会。气机疏畅条达与冲任胞宫密切相关，气结导致冲任失调，胞脉失养。对此，何教授强调需在胎前顺气解郁，在本草从新中记载苏梗“顺气安胎，功力稍缓，夹虚者宜之”16，故何教授常用此药，既可理气开郁安胎，又无伤正损胎之虞。2.3预培其损，衷中参西备急千金要方论诊候曰：“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”17“治未病”是中医预防疾病的重要思想，也是何教授在临床治疗疾病时所践行的理念。景岳全书 妇人规提到：“故凡畏堕胎者必当察此养胎之源，而预培其损，保胎之法，无出于此。”1527何教授认为，父母之精结合孕育胎儿，母体是载胎元的主体，也是胎元肾精、气血最重要的来源，精气充盛才能维系胞脉，必须重视父母之体的健固，并根据张景岳“预培其损”的理论，强调孕前培元固本的重要性。正如景岳全书所说，胎气不安之因有虚、实、寒、热，根据父母不同的病因辨证论治，何教授通常以补肾养精、健脾益气为大法，在孕育胎儿之前系统调补。何教授擅长辨病辨证结合治疗疾病，认为论治本病一方面需要发挥中医辨证论治的优势，另一方面也需要借助现代医学诊疗技术（如内分泌检测、彩超、基因检测、精液检查等）对可能的病因进行筛查，必要时联合西医治疗手段，两者取长补短，以达到顾护胎元的目的。何教授认为，随着现代社会的高速发展，女性的生存环境和压力与以前大不相同，晚婚晚育女性比例大幅增长，这些情况导致女性思虑过多，情绪不宁，常常会加重胎动不安的症状，使先兆流产可能性大大提高。何教授临证时耐心倾听患者的主诉，疏导患者的焦虑情绪，使其以积极的态面对治疗，不仅用药物，而且给予患者情绪疏导，使患者内在郁结得以舒解，有助于获得更好的临床疗效。3病案举例患者宋某，女，30岁，已婚，2018年10月22日初诊。患者婚后8个月未避孕未能怀孕。初潮14岁，平素月经周期延后1周左右，月经量少，色黯，末次月经2018年7月30日。现妊娠2个月余，辅助检查：B超：宫内 早孕，宫腔积 液；雌 二 醇2 083 pgmL-1，孕 酮16.76 ngmL-1，HCG 39 809 UL-1。刻诊：患者2 d前无明显诱因出现少量阴道出血，色红，时有腰酸，无腹痛，伴乏力倦怠，情绪紧张，纳差（平素喜冷饮），寐尚可，大小便正常，舌质暗淡，舌苔白中有剥脱，脉沉细滑。西医诊断：先兆流产；中医诊断：胎动不安，辨证：脾肾亏虚。治宜益肾健脾安胎为先，处方：太子参20 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，生地黄12 g，炒白芍15 g，当王珂颖，等：何若苹从脾肾论治胎漏、胎动不安的经验浅析159浙江中医药大学学报2023年2月第47卷第2期归6 g，黄芩12 g，黄芪20 g，砂仁4 g，川断15 g，桑寄生15 g，苎麻根15 g，苏梗12 g，神曲12 g。共7剂，每天1剂，水煎服，并嘱患者调畅情志，不要过分紧张，饮食宜温，勿过寒、辛辣，起居有常，避风寒，禁房事，勿操劳过甚。2018年10月29日二诊。患者诉阴道出血减少，腰酸较前轻瘥，乏力有所缓解，情绪较前稳定，尚未作妇科复查。刻诊：进生冷水果后脘腹欠舒，呕泛，纳差，大便日行，苔薄，脉沉细滑，原方去当归，加姜竹茹10 g、生谷芽20 g。共7剂，每天1剂，水煎服，并嘱患者注意饮食情况。2018年11月5日三诊。患者无阴道流血，无腰酸、腹痛，服中药后脘腹已舒，纳可，大便隔日行，苔薄，脉沉细滑。10月31日B超示：宫内孕单活胎（超声孕龄13周+），宫腔积液较前减少。前方加杜仲12 g，共7剂，服法同前。患者现孕周变化稳定，继服汤药以期巩固，嘱其仍需注意饮食起居，适量运动，保持轻松心态。后随访已足月产下胎儿。按语：患者婚后8月未避孕而未能受孕，平素月经周期延后，四诊合参，究其病因病机，辨证为脾肾亏虚，胎元失固。肾虚不能盛冲任，胞宫失先天之精充养，故胎元无法落根于胞宫；脾虚气血生化不足，则胎元失后天之气血濡养。冲任不能固摄，胞胎失去先后天载养，胎元欲坠，故见妊娠期阴道少量流血；平素喜食冷饮，体质阳较盛，故阴道流血色红；腰为肾之府，肾虚不能濡养腰府，故见腰酸；脾失健运，水谷精微不达四肢，则见乏力；脾虚则胃亦亏，故纳差；阴血聚于胞宫，气机运行不畅，气滞导致情绪紧张无法疏解；从面色、舌脉看俱属肾脾不足之象。何教授遵循安奠先后二天的思想，从脾肾论治，补肾健脾，辅以清热顺气，方用安胎方加减。方中太子参、白术、黄芪健脾益气，资后天之本化气血之源，桑寄生、续断补肾益精，固冲任安胎元，白芍、当归、生地黄养血滋胞宫，同时以黄芩、苎麻根清热安胎，砂仁、苏梗理气安胎。患者诊见纳差，故加神曲健脾和胃。二诊患者因进食生冷出现脘腹不舒，并出现早孕症状，呕泛，加姜竹茹、谷芽，谷芽甘温，健脾和中以缓脘腹不适之症，姜竹茹取其除烦止呕之功。三诊患者阴道流血已止，腰酸已瘥，加杜仲与桑寄生、续断配伍，增强补肝肾、固胎元之效。4结语胎漏、胎动不安是多发于妊娠早期的临床常见病，中医治疗有其独特的优势。何教授根据多年临证经验，认为此病发生责之肾脾虚弱，气血不足，血热气结，临证审因辨治，多以“补肾健脾”为治疗大法，还需清热泻火、顺气开郁，自拟经验方“安胎方”加减辨治。该方从健脾固肾、清热顺气切入，配伍得当，用药平和，补而不滞，固护先后天以长养胎儿，疗效确切。何教授治疗此病除孕后安胎，亦强调衷中参西预培其损，使培本固胎之效更优，同时重视情志调节对妊娠的影响，注重倾听患者主诉、疏导患者情绪，以巩固中药疗效，值得借鉴及学习。参考文献：1CHEN X，TAO C，WANG J，et al.Meta-analysis oftherapeutic efficacy and effects of integrated traditionalChinese and western medicine on coagulation and fibri-nolysis system in patients with 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