胃管固定及留置方法的研究进展.doc

胃管固定及留置方法的研究进展 摘要 近年来胃管的留置被广泛的运用于临床以辅助治疗许多疾病，但是常规的留置方法却不能满足特殊患者的要求。与此同时国内同行根据临床经验总结出了许多留置方法和固定方法以解决这一难题。例如：昏迷患者可采用改变体位置管法，清醒敏感的患者可采用屏气置管法和饮水置管法；固定方面，对于头面部烧伤的患者可采用吸痰管固定法，而对于新生儿来讲棉线的巧用又能很好的解决这一难题。这些新的方法的应用能有效的减轻留置胃管给患者带来的痛苦，提高了一次置管的成功率。关键词 胃管留置，胃管固定，改良，方法，成功率 留置胃管,是将胃管插入胃内后,为了灌注流质食物、营养液、药物和行胃肠减压等治疗护理措施所采取的一种方法,是基础护理中最常见的护理技术操作之一，近年来被广泛的运用于临床各科以辅助治疗多种疾病。但是常规的置管方法却不能满足许多特殊患者的要求,常常出现置管困难,置管异常的现象。针对这一问题,近些年来国内的许多同行根据临床经验总结出了许多新的置管方法,对提高置管成功率,减轻患者的痛苦及提高疾病治愈机率均起到了积极的作用。与此同时新的固定方法的产生,减少和避免了因胃管的滑脱给患者带来的痛苦,提高了医护人员的工作效率。1 胃管固定的改良传统的固定方法是将胶布绕胃管一周后交叉固定于鼻翼两侧,这种方法固定的不牢固容易滑脱，引起患者不适甚至窒息而且容易被污染。改良后的固定方法则科学的解决了这些问题。1.1 医用胶布的新用法传统的固定方法是将胶布固定于鼻翼两侧，但是这样胶布与皮肤粘贴不牢容易滑脱,新的方法则改良了这一点。李娟1提出可在常规的固定方法上加些变化使其更为牢固。即将胶布交叉固定与鼻翼后,再用一条长2cm胶布横向加固于鼻翼,最后用一条2cm胶布距鼻翼的18cm胃管处横向对贴，做一手柄,同时用别针将手柄固定于鼻翼同侧肩部衣服上,固定以患者能自由转动头部为宜。这样就可以防止因为牵拉而使胃管滑脱。另一种方法是：将宽7cmX5cm的医用胶布,在一端的3cm处两侧向内剪至胶布的1/3处,将上部剪成人头形,下部剪成长方形。上部分粘贴在鼻翼部，下部分绕鼻管一周直接粘贴在胃管上，胃管末端固定方法如常。 1.2 医用材料在胃管固定中的新应用 1.2.1 静脉延长管的新应用 胡叶文2研究介绍将静脉延长管的两端膨大的部分剪掉，然后再准备两条宽0.8cm，长6.0cm的胶布，当常规插管成功后 ，在延长管的一端取延长管整长的1/3在鼻腔外的胃管处打结，然后用其中一条胶布在打结处交叉缠绕，固定住延长管和胃管，然后将剩下的2/3经一侧面颊部过耳后绕头一周后在另一侧耳后使两端延长管打结固定，最后再用胶布在固定处交叉缠绕再次固定。这种方法使胶布没有直接与皮肤接触，可以防止鼻翼两侧的汗及油性分泌物使胶布失去粘性而使胃管滑脱，而且避免了胶布长时间的接触皮肤使皮肤产生过敏。1.2.2 吸痰管的妙用 胶布对人的皮肤是有一定刺激作用的，对于一些特殊的患者来说胶布对皮肤的刺激可以说是致命的。如头面部烧伤的病人，胶布容易引起伤口感染，且不利于伤口的肉芽组织的生长。针对这一情况，周万芳等3提出了一个新的思路，将一根麻线分别穿入两段一次性吸痰管内，中间段有吸痰管保护的麻线顺向环绕两周，将右边的圈叠加至左边的下方，两边抽紧以固定胃管，被吸痰管保护的麻线越过创面，直接绕过双耳上缘至枕后打结固定。应用麻线可以增加摩擦力，防止滑脱，而且麻线有吸痰管保护又可以减少了污染，也就减少了伤口的感染，并且吸痰管较细小，不会盖住创面这样又有利于肉芽组织生长。 1.2.3 棉线的巧用 新生儿时期各种生理机能都还没有发育完全，他不能像成人一样有自制力能管住自己，因此新生儿胃管的滑脱就更容易发生。针对这一问题,喻玲芳等4改进了常规方法，巧用棉线固定胃管。用一根消过毒的棉线（直径约两毫米，长810cm）在靠近唇边的鼻胃管上系一个死结，打结后两端棉线长45cm，将棉线尾段分别平放在嘴角两旁，靠唇边0.51.0cm分别在面颊处用两块3M敷贴（使用前可将其剪成两块约为2x3cm）盖住棉线贴在皮肤上固定胃管。这样固定牢固，可防止胃管移动和滑脱，而且不容易污染。 2 不同置管方法的改良2.1 鼻腔、食管异常的置管法 由于鼻胃管的置管是要通过鼻腔和食管,鼻腔和食管的正常与否直接关系到置管技术操作,因此在置管前就应该检查鼻腔和食管是否有异常。叶敏等5介绍说要确定鼻腔是否异常，可以用2根一次性注射用的棉签润湿后，清洁双侧鼻孔然后在轻轻向内，靠近鼻中隔侧，一顺时针方向探测，了解双侧鼻腔位置、大小，插入深度约为1/31/2棉球长为宜，探测好后立即退出，然后再选择合适型号的胃管再置管，这样成功率可以达到95%。如果鼻腔有炎症或是鼻中隔有畸形，还有一个方法就是用呋麻滴鼻液滴鼻35滴/次，510min/次，共三次，30min后插管，插管时同时口服利多卡因胶浆并用之润滑鼻管，然后再插管。这样可提高成功率，因为呋麻滴鼻液有消炎、收缩血管、消肿的作用，而且利多卡因胶浆有松弛咽喉部肌肉的作用，这样一来就可减少喉部阻力，减轻喉部不适，有利于插管。如果是食管第二分叉处异常，那么患者就需端坐并且尽量前屈100度，因为食管是肌性通管，可以变窄，并且因正常解剖位置食管位于气管后方，而这种位置可使食管管腔增大有利于插管。 2.2 清醒敏感患者置管法2.2.1 屏气、吞水置管法从解剖学上分析，喉部有喉上神经分布，对各种刺激都很敏感，采用常规法留置胃管时，当胃管通过咽部时易因刺激喉上神经而引起患者的起恶心、呕吐而致插管失败。因此成功的关键在于减少对喉上神经的刺激.对于清醒的患者在插管前应告知插管的注意事项并训练屏气6，然后按常规方法插管，当胃管通过咽喉部时，嘱患者做屏气，保持至少10秒，当插入胃管达3040cm时，嘱患者停止屏气并深呼吸，继续将胃管插至预测长度。证实胃管在胃内后，即瞩患者平静呼吸，固定胃管。这样做是因为当患者屏气时呼吸暂停，通过一系列肌肉发射性收缩及软骨的协同运动，使声门禁闭，会厌下倒，盖住喉入口，患者食管向上张开，这样就可以避免将胃管插入气管。同样原理，也可以采用另一种方法：当胃管插入到咽喉部时，用小勺喂水或石蜡油并嘱患者下咽7，在患者吞下23口水后，再将胃管迅速插入胃内。以上两种方法对于吞咽反射敏感的患者来说这很有用，但是对于禁食很长时间，吞咽发射功能已经很差的患者来说就是一个问题了。那么对于这些患者可以采取如下的方法：在插管的同时口服利多卡因胶浆，并润滑胃管，然后插管，当胃管插至咽喉部的时候，用小勺喂石蜡油，并嘱其下咽，在吞的同时迅速插入胃管，着种方法的可行性在于：一方面利多卡因胶浆可以松弛咽喉部肌肉，减少对其的刺激；另一方面喂服石蜡油可以在润滑及食道的同时刺激患者，使其产生吞咽反射，这样一来就很容易完成插管。2.2.2 利用按摩穴位置管法 中医学认为刺激人体穴位能调节身体的功能活动，韩娟等8利用这个原理找到了有利于留置胃管的方法。首先,操作前向患者进行心理和相关知识的宣教，并告知其操作步骤及注意事项，操作时患者取平卧屈膝位，一名护士站在患者一侧，取同侧肢体内关穴（在前臂掌侧曲泽与大陵穴的连线上，腕横纹肌上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌之间）为按点，以双手拇指进行按压，点按、点揉交替进行，用力由轻到重，力度根据患者年龄、病情而定，以患者感到局部及上肢酸、麻、胀为宜，同时嘱患者做深呼吸并分散其注意力，持续按压2min钟后由另一名护士用常规方法置管，并且在置管过程中穴位要一直按压至插管结束。因内关穴有镇静、止吐、解痉的作用，对神经性呕吐疗效较好，因此在置管的过程中有利于减轻患者的不适，提高成功率。同样原理也可以按摩耳部“咽喉穴”（耳朵内侧上1/2处）.按摩“咽喉穴”至耳部发热，有轻微疼痛感时迅速插入胃管，这样也可以减轻胃管对咽喉的刺激，使置管更顺利。2.3 昏迷患者置管法2.3.1 利用体位改变插管深昏迷并舌后坠患者，侧位拉舌插胃管法。置管时取患者侧卧位，因患者侧卧位时舌向后坠的重力作用减少，舌后坠减轻，同时由于拉舌钳作用，口咽部不再受阻且比正常情况还要增大，所以便于插入胃管。或是在插管插入1416cm时把床摇起让患者处于半坐位，借其重力作用迅速插入胃管。Kcrwaardcn 9等介绍左侧卧位更容易插管。通过监测10例正常人4小时的食管下括约肌及食管PH,发现左侧卧位比右侧卧位食管下括约肌一过性松弛引起的反流少，这样就更容易置管。2.3.2 利用辅助工具插管吴娇玲10报道可在喉镜直视下由导管引导置入胃管，她介绍说可以选择口径稍宽的胃管，气管导管根据胃管的大小而定。患者仰卧位，头稍向后仰，喉镜暴露声门，左手持喉镜，经口咽部显露食管口，右手持喉头喷雾器喷射2%的利多卡因于口咽部做表面麻醉后稍退出喉镜，片刻后再次暴露食管口，然后右手持涂有石蜡油的气管导管，管口对食管开口，插管时用一定力度边旋转边推开导管，若遇导管弯曲可用导管芯引导，当导管通过食管狭窄时稍退出喉镜，拔去导管芯，在由助手将胃管顺导管插入，退出导管，固定胃管。这个方法的应用解决了临床上为了昏迷和全麻手术中意外脱出的患者胃管插入困难的问题。2.4 气管切开或气管插管患者置管方法 传统观念认为气管切开的患者首先我们要吸出口腔、气道内的分泌物，然后放卡夫气囊内的气体以降低其对食管的压迫，然后再置管。但置管过程中却因送入的气体不足，又可发生脉搏氧饱和度降低，部分可发生误吸。那么怎样处理呢？李先凤11介绍：首先必须给卡夫气囊冲气以增加成功率，对于气管切开的患者，由于金属导管对气管内壁的推压作用主要集中在相对薄弱的气管后壁，使软组织压迫食管壁，当插管插至咽喉部以下24cm时，若阻力增加，助手就将气管套管向外拔出0.51cm或将舌头拉出，术者将顺势插入。通过气管切开部位后，再将气管套管还原，继续插入直至胃内。而对于气管插管的患者来说，李霞等12提出了新的置管方法：操作前准备同气管切开患者方法一样，然后检查病人是否在安静状态，有呛咳者可从静脉注射力月西或地西泮5mg（昏迷病人除外），清洁润滑鼻孔，测量插入长度后润滑胃管，将胃管前端弯曲向下，然后从患者鼻腔慢慢插入，当插至咽喉部（1416cm）感到阻力时，暂停，用左手至气管环状软骨下缘环型捏住气管环及其内的导管轻轻向上牵拉，同时右手将胃管迅速推入10cm后放开左手，继续置胃管到预定长度，确定在胃内后固定胃管。2.5 新生儿置管法 2.5.1 准确定位插入长度有利提高插管成功率 新生儿的食管起始端和成人的是不一样的，新生儿的食管起端（即喉入口）是在34颈椎之间软骨处，而成人的在67颈椎，而且新生儿从鼻孔到咽后距离4.86cm0.50，咽壁到喉口2.56 0.23 cm从鼻孔到喷门15.86cm,喷门经胃大弯到幽门10.522.11cm，这样计算新生儿置管长度应该为1822cm，因此在插管的过程中应该注意，当胃管插入7.42cm时就到达新生儿的喉口了，此时应快速插入同时要注意防止呛咳和窒息13。 2.5.2 经口插胃管法 新生儿鼻道狭窄，不宜插入，且新生儿主要以鼻呼吸，舌相对较大，与软腭接触，闭合口咽时，喉的位置相对高，会厌与软腭较接近，宜造成呼吸道阻塞，经鼻插胃管势必会鼻横切面积减少，鼻阻力升高，有专家认为鼻阻力升高有可能导致气道阻力升高，影响肺功能15。谢文杰14研究认为经口置管则可避免，用长为50cm，内径为3.0mm、外径为4.2mm的硅胶胃管，确定插入长度后，润滑胃管，插管时一手持管，一手托起患儿肩、颈、枕部，头稍向后仰，助手用压舌板暴露患儿的咽部，然后从口腔轻轻插入胃管。 临床护理工作中胃管的留置可能会出现许多复杂的问题，特别是对有些特殊患者来讲这更是一个难题。但是作为医护工作人员来讲为患者解除痛苦，帮助患者早日康复是我们的职责也是我们的义务。因此我们有必要不断创新，不断提高我们的业务水平。上述各种置管方法和固定方法，通过临床实践证明置管成功率明显提高了90%，对于不同的患者采取不同的方法，在护理工作中因地施宜，既减少了我们护理工作量，也减轻了患者的痛苦，对疾病的治疗和患者的康复都起到了积极的作用。 参 考 文 献1 李鹃.胃管固定方法的改进.护理学杂志,2006,21（2）.2 胡叶文.用静脉延长管固定胃管的可行性研究.中国实用护理学杂志, 2005,21（2）.3 周万芳,陈健，张岳萍。面颈部烧伤后胃管固定方法的改良.解放军护理杂志, 2006,23（2）.4 喻玲芳,胡永群.新生儿胃肠减压胃管固定新法.护理学杂志,2006,21（19）:24-25.5 叶敏,周慧洁,舒少飞.鼻腔位置对提高胃管成功率的效果观察.中国实用护理学杂志,2004,20（8）:47-48.6 赵丽霞,赵明明,冷敏等.屏气法插胃管的临床观察.中国实用护理学杂志,2006,22（9）:53-54.7 郭素珍,郑美花,黄建英.术前插管新方法.中国实用护理学杂志,2005,21（7）:49-50.8 韩鹃,韦柯宁,王菊花.穴位按压在留置胃管中的应用.护理学杂志,2006，21（21）:35-36.9 Kcwaaradcn MA,Katzka DA,Somout AJ,ct al.Effac of diffcrcnt rccumbcntpositions on postprandial gastrocsophagcal rcfhcx in normal subijccts . Am J Gastrocntcrol,2000,95(10):2731-2736.10 郭君怡,吴娇玲,丘金妹.喉镜直视下和经气管导管置入胃管体会.护理学报,2006,13（2）.11 李先凤,苏荣,白静.神经外科病人留置胃管失败原因分析与对策.护理研究，2006,20（10）:2700-2701.12 李霞,尤汉平,应用牵拉气管法为气管插管病人留置胃管的临床研究.护理研究,2006,20（7）:1759.13 徐春药.新生儿鼻胃管插入长度探讨.护理研究,2006,20（10）:2599.14 谢文杰,孙燕.新生儿经口留置胃管的观察护理法.中国实用护理学杂志,2003,19（6）:22.15 Van.Somerenv, Linnett.SJ, Stothers.JK, et al. An investigation into the benefits of restiting nasoentein feeding tubes.Rediatics,1984,74:379-383.Improvement to the Method of Gastric tube detaining and gastric fixationJiang Rong feng Instructor: Bao Xiao hongAbstract : In recent years，gastric detaining are widespread used to treat many diseases in clinic, but the conversion method actually is not able to meet the special patients request. At the same time, according to the clinical experience the colleagues in home and abroad to summarize many methods of gastric tube detaining and fixation to solve difficult problems. For example: coma patients can change position of body, methods of breath and drinking water can be applied to sober patients. The fixed methods include: suction pip fixed method can be applied to patients with the first facial burns. For newborn, cotton thread is able to play a very good role in fixed. Using the new methods can effectively relive the pains of patients and increase the successful rate of one-time displaying tube.Key word ：Gastric tube detaining;Gastric fixation;Improvement;Method; Successful rate目 录第一章 总 论11.1 项目概要11.2 可行性研究报告编制依据11.3 项目区简介及建设单位概况21.4 可研报告研究内容61.5 可研报告研究结论、问题及建议7第二章 项目背景及建设的必要性和可行性92.1 建设背景92.2 项目建设的必要性132.3 项目建设的可行性15第三章 项目建设内容及规模173.1 项目建设内容173.2 建设规模17第四章 场址选择及建设条件194.1 场址现状194.2 建设条件19第五章 工程方案245.1 方案设计指导思想及原则245.2 建筑设计245.3 结构设计295.4 给排水设计335.5 暖通设计365.6 电气及弱电设计395.7 消防设计42第六章 能源和资源节约措施456.1 能源节约措施456.2 建筑节能具体措施466.3 给排水资源节约措施466.4 电气节能具体措施466.5 供热系统节能技术措施47第七章 环境影响评价487.1 环境影响487.2 保护措施507.3 安全保护措施517.4 环境影响评价结论52第八章 组织机构538.1 管理机构538.2 项目组织管理53第九章 工程管理及实施计划549.1 项目建设管理原则549.2 工程管理549.3 项目实施步骤559.4 项目实施进度计划55第十章 劳动安全、卫生与消防5810.1 劳动安全与卫生5810.2 消防安全59第十一章 投资估算及资金筹措6111.1 估算依据及内容6111.2 投资估算6311.3 资金筹措6412.1 招标依据6512.2 工程招标65第十三章 社会影响分析及评价6813.1 项目社会评价的依据6813.2 建设地区基本的社会环境情况6813.3 社会影响分析6813.4 项目在建设、运营中的社会风险分析6913.5 社会评价结论70第十四章 结论及建议7114.1 结论7114.2项目建议71第十五章 附表、附图、附件7315.1 附表7315.2 附图7315.3 附件73