肝癌治疗及护理.ppt

肝癌患者肝癌患者围术期期护理及其理及其进展展 肝肝脏外科外科:周周红1.1简介（解剖及生理功能）介（解剖及生理功能）2定定义、病因及分型、病因及分型3临床表现4辅助检查及诊断5治疗6护理目目录CONTENTS难点重点重点重点重点2.认 识 肝肝 脏3.简介介-肝肝脏的解剖的解剖4.段：尾状叶；段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左外叶下段；段：左内叶；段：左内叶；段：右前叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段；段：右后叶上段；段：右前叶上段段：右前叶上段；5.6.简介介-生理功能生理功能1.分泌胆汁分泌胆汁2.代代谢功能功能3.凝血功能凝血功能4.解毒作用解毒作用5.吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用6.造血和造血和调节血液循血液循环7.巨大的再生能力巨大的再生能力7.全身各器官的原发癌或 肉瘤转移至肝脏所致（胃、胆、胰、结直肠、卵巢、子宫、乳腺、肺等）。定定义原发性：指发生于肝细胞与肝内胆管上皮细胞的癌变原原发性肝癌性肝癌继发性肝癌性肝癌8.原原发发性肝癌性肝癌为我国常我国常见恶性性肿瘤之一。瘤之一。死死亡亡率率在在消消化化系系统恶性性肿瘤瘤中中列列第第三三位位，仅次次于于胃胃癌癌和和食食管管癌癌 。以以东南沿海地区南沿海地区为多多见 高高发于于4049岁年年龄组 男多于女男多于女参考文献 原发性肝癌诊疗规范（2011版）9.流行病特点流行病特点陈万青，张思维，郑荣寿等，中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析，中国肿瘤，2013,1:2-12.10.病因病因肝硬化黄曲霉毒素饮用水污染遗传因素其他病毒性肝炎11.原发性肝癌患者中约1/3有慢性乙肝史。丙型肝炎病毒（HCV）感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一。12.分型分型（一）大体形态分型 （1）块 状 型 （2）结 节 型 （3）弥 漫 型（二）细 胞 分 型 （1）肝 细 胞型 （2）胆管细胞型 （3）混 合 型最多最多见13.（三）大小分型 微小肝癌 2cm 小肝癌 2cm，5cm 大肝癌 5cm，10cm 巨大肝癌 10cm分型分型14.块状型状型较少肝硬化，切除机会多。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破肝破裂、腹腔内出血裂、腹腔内出血等并发症。15.16.结节型型最常见。为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化肝硬化。17.弥漫型弥漫型 米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者 往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。18.转移途径移途径Title血行血行转移移直接浸直接浸润淋巴淋巴转移移种植种植转移移邻近组织，如隔肌、胸腔肝门淋巴结，锁骨上主动脉旁、胰、脾、肝内转移 肝外转移少见，腹膜、横膈、盆腔19.临床表床表现晚期 亚临床肝癌 无明显症状中期早期 肝癌疼痛 消化道症状 全身症状 转移灶表现20.持续性肿痛或钝痛；右肩放射痛癌结节破裂时，剧痛，急腹症1、肝区疼痛、肝区疼痛食欲减退、腹胀、恶心、呕吐2、消化道症状、消化道症状伴癌伴癌综合征合征发热乏力、乏力、恶病病质3、全身症状、全身症状肺、胸膜、骨、肺、胸膜、骨、颅内内4、转移灶表移灶表现症状症状临床表床表现症状症状21.临床表床表现症状症状伴癌伴癌综合征合征 系指原系指原发性肝癌性肝癌(phc)患者由于癌患者由于癌肿本身代本身代谢异常或癌异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代机体影响而引起内分泌或代谢异常的一异常的一组症候群。它有症候群。它有时可在肝癌局部症状出可在肝癌局部症状出现之前之前发生而成生而成为首首发症状。症状。常常见：自自发性低血糖；性低血糖；红细胞增多症胞增多症罕罕见：高血高血钙；高血脂；高血脂；类癌癌综合征、合征、性早熟和促性腺激性早熟和促性腺激素分泌素分泌综合征、皮肤合征、皮肤卟啉症和异常啉症和异常纤维蛋白原血症等蛋白原血症等 22.肝肝肿肿大大黄疸黄疸肝硬化征象肝硬化征象肝掌、蜘蛛痣肝掌、蜘蛛痣临床表床表现体征体征23.临床表床表现并并发症症肝癌肝癌结节破裂破裂：占死因：占死因10%。上消化道出血上消化道出血：占死因：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲脉曲张破裂，小破裂，小肠静脉静脉 曲曲张破裂）；胃破裂）；胃肠道黏膜糜道黏膜糜烂；凝；凝血功能障碍。血功能障碍。肝性肝性脑病病：占死因：占死因1/3。继发感染感染：如肺炎、：如肺炎、败血症、血症、肠道感染等。道感染等。24.实验实验室和其他室和其他检查检查1、肿瘤瘤标记物的物的检测2、影像学、影像学 超声超声显像像 CT MRI 肝肝动脉血管造影脉血管造影3、肝穿刺活、肝穿刺活检25.1、超声波、超声波检查2 CT检查3 MRI检查26.诊诊断断标标准准临床床诊断断（1）具有肝硬化以及）具有肝硬化以及HBV和和/或或HCV感染的感染的证据据（2）典型的）典型的HCC影像学特征影像学特征:肝肝脏占位直径占位直径2cm +CT和和MRI两两项影像学影像学检查中有中有一一项显示肝癌的特征，示肝癌的特征，HCC；肝肝脏占位直径占位直径为1-2cm+CT和和MRI两两项影像学影像学检查都都显示肝癌的特征示肝癌的特征诊断断 HCC，(加加强诊断的特异断的特异性性)。（3）血清）血清AFP400g/L持持续1个月或个月或200g/L持持续2个月，并能排除其他原因引起的个月，并能排除其他原因引起的AFP升高升高.组织学学诊断断标准准 活活检阳性阳性27.鉴别诊鉴别诊断断1.继发性肝癌性肝癌 AFP多阴性多阴性 CEA阳性阳性 增增强CT或或DSA造影可造影可见肿瘤血管瘤血管较少少2.肝血管瘤肝血管瘤 CT造影造影剂“快快进慢出慢出”3.活活动性肝病性肝病 AFP与与ALT同同时升高升高肝病肝病 AFP升高，升高，ALT下降下降肝癌肝癌 28.肝癌的治肝癌的治疗疗原原则则早期早期发现、早期、早期诊断及早期治断及早期治疗并根据不同病情并根据不同病情发展展阶段段进行行综合治合治疗，是提高，是提高疗效的关效的关键。早期施行手早期施行手术切除仍是最有效的治切除仍是最有效的治疗方法。方法。对无法手无法手术的中、晚期肝癌，可根的中、晚期肝癌，可根据病情据病情进行栓塞、冷行栓塞、冷冻、中医中、中医中药治治疗和化和化疗。29.30.治治疗疗手手术术治治疗疗局部治局部治疗疗放射治放射治疗疗生物和免疫治生物和免疫治疗疗中医中中医中药药治治疗疗 肝切除肝切除肝移植肝移植肝肝动脉栓塞化脉栓塞化疗（TACE）无水酒精注射（无水酒精注射（PEI）。）。射射频消融消融术液氮冷液氮冷冻疗法法 31.手手术术切除切除是目前是目前根治原根治原发性肝癌的最好方法性肝癌的最好方法手手术适适应证：心、肺和心、肺和肾功能良好，能耐受手功能良好，能耐受手术者；者；肝功能代肝功能代偿良好，出凝血良好，出凝血时间正常正常;无明无明显黄疸、腹水或黄疸、腹水或远处转移者；移者；诊断明确，估断明确，估计病病变局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第局限于一叶或半肝者，未侵及第一、第二肝二肝门和下腔静脉者和下腔静脉者;经肝肝动脉栓塞化脉栓塞化疗或肝或肝动脉脉结扎、插管化扎、插管化疗后，病后，病变明明显缩小，病小，病变局限于肝的一局限于肝的一侧者。者。32.Child-Pugh 评分A级：56分分 手手术危危险度小，度小，预后最好；后最好；B级：79分分 手手术危危险度中等；度中等；C级：10分分 手手术危危险度度较大，大，预后最差后最差33.指征：指征：肝移植：效果不佳肝移植：效果不佳肝功能属肝功能属C级，或，或长期期B级，经护肝治肝治疗不不能改善能改善肿瘤直径瘤直径5cm，数目小于，数目小于3个个无血管侵犯无血管侵犯34.指征：指征：微波固化微波固化术肝功能属肝功能属C级，或，或长期期B级，经护肝治肝治疗不不能改善能改善肿瘤直径瘤直径6cm的的单发结节，多，多发结节小小于于3个不能手个不能手术切除切除肝癌肝癌术后复后复发35.理理理理论论基基基基础础肝癌血供肝癌血供肝癌血供肝癌血供9595来自肝来自肝来自肝来自肝动动脉脉脉脉正常肝正常肝正常肝正常肝组织组织血供血供血供血供25%-30%25%-30%来自肝来自肝来自肝来自肝动动脉，脉，脉，脉，7070-75%-75%来自来自来自来自门门静脉静脉静脉静脉肝肝肝肝动动脉栓塞脉栓塞脉栓塞脉栓塞导导致肝致肝致肝致肝肿肿瘤血供减少瘤血供减少瘤血供减少瘤血供减少9090、缺血坏死、缺血坏死、缺血坏死、缺血坏死局部局部局部局部药药物物物物浓浓度可比全身度可比全身度可比全身度可比全身浓浓度高达度高达度高达度高达100-400100-400倍倍倍倍肝内化肝内化肝内化肝内化疗药疗药物毒副作用降低物毒副作用降低物毒副作用降低物毒副作用降低肝肝动脉化脉化疗栓塞治栓塞治疗（TACE）36.37.38微波固化微波固化术术手术适应症 肝癌合并肝硬化 多发肝癌病灶 肝功能不良、全身状态差护理理 -加速康复加速康复护理理38.术术前前、术术中中及及术术后后应应用用各各种种已已证证实实有有效效的的方方法法以以减减少少手手术术应应激激及并及并发发症症加加速速病病人人术后后康康复复的的新新学学科科缩短短住住院院时间、降降低低术后后并并发症症和和医医疗费用用等等方方面面有有明明显的的优点点方法优点加速康复理念加速康复理念 万小琴 加快康复外科理念在肝癌患者围术期护理的效果观察 检验与临床医学 2012，（9,9：2235-223739.加速康复理念加速康复理念 丹麦Kehlet加速康复外科加速康复外科肝肝脏外科外科英英 国国肝肝脏外科外科我我 院院仍在仍在实施施至至 今今200120082010201540.加速康复加速康复护理理术前前心理心理护理理 介介绍疾病相关知疾病相关知识 向患者向患者讲解成功的案例，解成功的案例，树立患者立患者战胜疾病的信心疾病的信心 及及时倾听患者主听患者主诉，及，及时予以疏予以疏导41.加速康复加速康复护理理术前前有效的有效的术前准前准备 (1)积极极术前准前准备，处理各理各项伴伴发疾病，保疾病，保证营养。养。(2)术前口服恒康正清，以清除前口服恒康正清，以清除肠内容物，内容物，术前前4小小时禁食禁食 (3)术前不常前不常规放置放置导尿管和鼻胃管，尿管和鼻胃管，术后出后出现尿潴留尿潴留时再保留再保留导尿尿 (4)术前前完善的健康宣教完善的健康宣教 倪春燕，杨芳，等。肝切除患者术前肠道准备必要性的比较研究，护理学报，2011,20（10）：74-7642.完善的健康教育完善的健康教育完善的手完善的手术配合宣教配合宣教完善的活完善的活动宣教宣教完善完善肠道准道准备宣教宣教完善的疼痛指完善的疼痛指导43.活活动宣教宣教足背伸屈运足背伸屈运动44.有效翻身及咳嗽有效翻身及咳嗽活活动宣教宣教45.活活动宣教宣教有效翻身及咳嗽有效翻身及咳嗽46.配合并配合并协助医助医护人人员评估疼痛情况，估疼痛情况，进行疼痛管理行疼痛管理了解疼痛评估工具的使用方法选择适合自己的评估工具熟练应用疼痛评估工具评估自我疼痛，主动向护士报告自己的疼痛程度 疼痛宣教疼痛宣教47.加速康复加速康复护理理术中中术中精细操作术中采用B超明确肿瘤的位置、大小以及肿瘤与周围血管、胆道的关系选择性入肝血流阻断，解剖性肝段切除应用超声吸引刀离断肝实质肝断面予以氩气刀喷凝，不予缝合，尽可能的保护好剩余肝脏脉管系统精精细肝切除肝切除余继海、马金良、葛永胜 等.加速康复外科治疗手术切除肝癌患者的价值探讨。实用肝脏病杂志2010；13（5）：357-358,36548.加速康复加速康复护理理术后后 严密密观察患者病情察患者病情 1 密切密切监测生命体征，如心率生命体征，如心率100次，血次，血压低于低于90/60mmHg，面色，面色苍白，大汗，及白，大汗，及时处理理。2 氧气氧气2-3升升/分吸入，持分吸入，持续吸氧吸氧1-2天天 3 密切密切观察引流液的性状及量察引流液的性状及量49.加速康复加速康复护理理术后后饮食食护理理术后第一天后第一天试饮水，若无腹痛、腹水，若无腹痛、腹胀等不适者等不适者术后第二天后第二天进流流质，以后逐，以后逐渐过度到正常度到正常饮食食50.加速康复加速康复护理理术后后活活动指指导术后第一天坐起活后第一天坐起活动2次，次，时间1小小时以上以上术后第二天下床活后第二天下床活动2次，步行次，步行30分分钟术后第三天下床活后第三天下床活动4次，步行次，步行40分分钟术后第四天下床活后第四天下床活动4次，步行六十分次，步行六十分钟Jones C,Kelliher L,Dickinson M,et al。Randomized clinicai trial on enhanced recovery versus stangdard care following open liver resection(J).British Journal of surgery,2013,100(8):1015-102451.加速康复加速康复护理理术后后疼痛疼痛护理理精准个体化、多模式、预防性镇痛方案静脉自控镇痛在术后给予PCA联用帕瑞昔布40 mg，2次/d，连用3 d，塞来昔布200 mg，2次d，连续57 d。周红，乔晓斐等 无痛病房规范化疼痛管理对行肝部分切除术肝癌患者术后疼痛控制的效果观察 实用肝脏病杂志2014；11（5）：646-64852.加速康复加速康复护理理术后后非非药药物止痛物止痛加用弱阿片加用弱阿片类药类药物物强强阿片阿片类类0-3分3-6分大于6 分疼痛疼痛护护理理53.加速康复加速康复护理理术后后 引流管引流管护理理 妥善固定，保持有效引流妥善固定，保持有效引流每日更每日更换，更，更换时注意无菌原注意无菌原则密切密切观察引流察引流颜色、形状及量色、形状及量 腹腔双套管腹腔双套管30毫升，复毫升，复查B超无异常予以拔除超无异常予以拔除54.加速康复加速康复护理理术后后补液液护理理严格控制格控制术后后输液量液量(2500mUd)，术后常后常规静脉滴注人血白蛋白静脉滴注人血白蛋白(10-20Gd)围手手术期期“限制性限制性补液液”的的观念，念，维持有效循持有效循环血容血容量、量、维持持脏器的血供、保器的血供、保证氧的运氧的运输及及维持持电解解质平平衡，避免衡，避免间质水水肿、避免降低肺、避免降低肺顺应性、避免增加心性、避免增加心脏负荷、避免影响胃荷、避免影响胃肠道功能，从而减少了道功能，从而减少了术后并后并发症的症的发生生首志雄，郑达武等，快速康复外科理念在肝癌肝切除术围手术期管理的临床价值。中华消化外科杂志，2014,13（6）：456-46055.加速康复加速康复护理理术后后并并发症症护理理、胆汁漏、胆汁漏 （）（）观察腹腔引流液的性察腹腔引流液的性质。（）保持引流通（）保持引流通畅。（）（）观察有无察有无剧烈腹痛、烈腹痛、发热、胆汁性腹膜炎的症状。、胆汁性腹膜炎的症状。、低血糖、低血糖 （）密切（）密切监测血糖血糖变化，化，观察病人有无心悸出汗、乏力察病人有无心悸出汗、乏力饥饿等症状。等症状。（）（）输入葡萄糖入葡萄糖时应做到持做到持续均匀均匀输入，防止引起血糖急入，防止引起血糖急剧上升或上升或下降。下降。、癌、癌肿破裂出血破裂出血、上消化道出血、上消化道出血、肝性、肝性脑病病56.健康教育健康教育1、注意休息，适量活、注意休息，适量活动。2、营养，多养，多进食食营养丰富、均衡和富含养丰富、均衡和富含维生素的食物，以生素的食物，以清淡、易消化清淡、易消化为宜。宜。3、随、随访，遵医嘱定期随，遵医嘱定期随访并接受化并接受化疗或放或放疗；有并；有并发症出症出现及及时就就诊。4、预防肝性防肝性脑病，肝功能失代病，肝功能失代偿者，可适量者，可适量应用用缓泻泻剂，保持大便通保持大便通畅，以免，以免肠腔内氨吸收所致的血氨升高腔内氨吸收所致的血氨升高。57.1简介（解剖及生理功能）介（解剖及生理功能）2定定义、病因及分型、病因及分型3临床表现4辅助检查及诊断5治疗6护理目目录CONTENTS难点重点重点重点重点58.THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!59.