流感嗜血杆菌肺炎链球菌.ppt

rPharmaceuticals5/27/2024社区社区获获得性肺炎得性肺炎-致病菌状况和治致病菌状况和治致病菌状况和治致病菌状况和治疗疗疗疗指南指南指南指南(Community-Acquired Pneumonia)(Community-Acquired Pneumonia)5/27/20241.rPharmaceuticals内容内容社区获得性肺炎的致病菌组成耐青霉素肺链全球流行趋势各种抗生素对耐青霉素肺链的敏感性耐青霉素肺链的实验室检测各权威机构CAP的治疗指南临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数不规范的给药方式给临床所带来的危害5/27/20242.rPharmaceuticals社区社区获获得性肺炎的致病菌状况得性肺炎的致病菌状况5/27/20243.rPharmaceuticals社区社区获获得性肺炎得性肺炎社区社区获获得性呼吸道感染是社区得性呼吸道感染是社区获获得性感染中最得性感染中最主要的感染主要的感染类类型。在美国，社区型。在美国，社区获获得性肺炎得性肺炎（CAP）是第六位）是第六位导导致死亡的原因，致死亡的原因，约约占占141。早期及早期及时时正确正确选择选择抗感染抗感染药药物是挽救生命的关物是挽救生命的关键键。根据我国根据我国2000年年对对呼吸道感染的病原菌呼吸道感染的病原菌监测监测,主要致病菌主要致病菌为为:肺炎肺炎链链球菌球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡卡他莫拉菌他莫拉菌NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem5/27/20244.rPharmaceuticals社区社区获获得性下呼吸道感染致病菌得性下呼吸道感染致病菌社区社区获获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链链球菌球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌5/27/20245.1%to 5%or no reliable data5%to 20%10%to 20%More than 20%SteeleRW.J Resp Dis.1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎耐青霉素的肺炎链链球菌在全球范球菌在全球范围围内逐年增加内逐年增加5/27/20246.rPharmaceuticals各地区肺炎各地区肺炎链链球菌球菌对对青霉素的耐青霉素的耐药药5/27/20247.rPharmaceuticals耐耐药药肺炎肺炎链链球菌球菌亚亚太地区太地区58-79%韩国13.3%香港9%巴基斯坦红霉素耐药TMP-SMZ耐药青霉素耐药性62%巴基斯坦56%印度89%韩国71%台湾53%新加坡5/27/20248.rPharmaceuticals李家泰等李家泰等,中中华华医学医学杂杂志志2001.81(1):816(9899菌株菌株)肺炎链球菌耐药性研究-李家泰，李家泰，李家泰，李家泰，Allan J Weinstein,Allan J Weinstein,杨杨杨杨敏代表中国敏代表中国敏代表中国敏代表中国细细细细菌耐菌耐菌耐菌耐药监测药监测药监测药监测研究研究研究研究组组组组5/27/20249.rPharmaceuticals罗罗罗罗氏芬氏芬氏芬氏芬 对对对对耐耐耐耐药药药药的肺炎的肺炎的肺炎的肺炎莲莲莲莲球菌保持高度敏感球菌保持高度敏感球菌保持高度敏感球菌保持高度敏感+头孢头孢克克肟肟+Cefactor+头孢头孢他定他定+头孢头孢泊泊肟肟+头孢罗头孢罗奇奇+头孢唑肟头孢唑肟+头孢呋头孢呋新新(口服口服)+头孢呋头孢呋新新(肠肠道外道外)+头孢头孢吡吡肟肟+头孢头孢曲松曲松钠钠+头孢噻肟钠头孢噻肟钠头孢头孢菌素菌素842中介中介敏感敏感药药物物耐耐药药0.1210.06 青霉素青霉素MIC,g/ml+5/27/202410.rPharmaceuticals高水平耐高水平耐高水平耐高水平耐药药药药（MIC 2.0MIC 2.0 g/mlg/ml）或耐或耐或耐或耐药药高危因素高危因素高危因素高危因素头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松/头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟，新，新，新，新喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类万古霉素，万古霉素，万古霉素，万古霉素，亚亚亚亚胺培南。胺培南。胺培南。胺培南。PRPPRP和和和和DRPDRP危危危危险险险险性：性：性：性：年年年年龄龄龄龄大于大于大于大于6565岁岁岁岁 近近近近3 3个月内接受个月内接受个月内接受个月内接受过过过过 -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类 抗生素治抗生素治抗生素治抗生素治疗疗疗疗 免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病免疫抑制性疾病（包括糖皮（包括糖皮（包括糖皮（包括糖皮质质质质激素治激素治激素治激素治疗疗疗疗）多种内科疾病并存多种内科疾病并存多种内科疾病并存多种内科疾病并存 儿童在日儿童在日儿童在日儿童在日间护间护间护间护理中心理中心理中心理中心青霉素耐青霉素耐药药的肺炎的肺炎链链球菌球菌治治疗2001年年 ATS CAP治治疗疗指南指南5/27/202411.rPharmaceuticals肺炎链球菌检测率低的原因-目前目前目前目前实验实验实验实验室室室室检测检测检测检测存在的存在的存在的存在的问题问题问题问题送送检检不及不及时时由于流感嗜血杆菌、肺炎由于流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌和卡他莫拉球菌和卡他莫拉菌是苛养性菌是苛养性细细菌，它菌，它们们生生长长需要特殊的生需要特殊的生长长因子，如流感嗜血杆菌需因子，如流感嗜血杆菌需X、V因子，肺炎因子，肺炎链链球菌需要球菌需要5羊血等。羊血等。呼吸道其他快生呼吸道其他快生长细长细菌的覆盖使分离率非常菌的覆盖使分离率非常低。在常低。在常规细规细菌室菌室须须建立苛养菌分离程序才建立苛养菌分离程序才可以提高苛养菌的分离率。可以提高苛养菌的分离率。5/27/202412.rPharmaceuticals肺炎链球菌检测低-苛养菌分离苛养菌分离苛养菌分离苛养菌分离现现现现状状状状五家三甲医院五家三甲医院实验实验室常室常规规方法方法鉴鉴定的正确率定的正确率流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌85%肺炎肺炎链链球菌球菌95%卡他莫拉菌卡他莫拉菌66%十家基十家基层实验层实验室肺炎室肺炎链链球菌分离率球菌分离率调查调查5/27/202413.rPharmaceuticals美国胸科学会美国胸科学会对对病原学病原学诊诊断的断的评评价价CAPCAP病原体相病原体相对单纯对单纯，196619669595年年间间122122篇英文文献篇英文文献MetaMeta分析表明成人分析表明成人CAPCAP中肺中肺链链占占65%,65%,流感杆菌流感杆菌1212，非，非典型病原体典型病原体1212，病毒，病毒3 3。除病毒外，抗生素治。除病毒外，抗生素治疗疗大大多有效，治多有效，治疗疗失失败败主要主要归归咎于宿主因素和治咎于宿主因素和治疗疗不及不及时时;诊诊断阳性率低，尽管断阳性率低，尽管积积极努力，在医学中心极努力，在医学中心诊诊断阳性断阳性率也只有率也只有5050左右，而左右，而费费用甚高（占全部用甚高（占全部费费用的用的2020）；）；门诊门诊病人一般不需要病原学病人一般不需要病原学诊诊断断检查检查，重在，重在临临床病情床病情评评估，但住院和重症估，但住院和重症CAPCAP仍需要病原学仍需要病原学检查检查.早期早期经验经验治治疗疗是是CAP治治疗疗的主要手段的主要手段5/27/202414.rPharmaceuticalsATS-CAP指南,200144肺球是最常肺球是最常肺球是最常肺球是最常见见见见病原体，即使常病原体，即使常病原体，即使常病原体，即使常规规规规方法未能方法未能方法未能方法未能发现发现发现发现病原体者。病原体者。病原体者。病原体者。4所有所有CAPCAP均有可能感染均有可能感染“非典型病原体非典型病原体”，或，或单单独感染，独感染，或作或作为为混合感染病原体之一。因此治混合感染病原体之一。因此治疗疗均需考均需考虑虑到到这这种种可能性。可能性。4入院入院ICUICU的的CAPCAP患者其主要病原体患者其主要病原体为为肺球，非典型病原体肺球，非典型病原体(特特别别是是军团军团菌菌)和和肠肠道道GNBGNB。铜绿铜绿假假单单胞菌在某些重症胞菌在某些重症CAPCAP被被发现发现，但，但仅仅在有明确危在有明确危险险因素因素时时才考才考虑虑它的它的临临床床意意义义。关于病原体关于病原体:5/27/202415.rPharmaceuticals20022002年年NCCLSNCCLS标标准的准的调调整整200220022002年之前年之前的的标标准准脑脑膜源性膜源性非非脑脑膜源性膜源性S0.5mcg/mL0.5mcg/mL1.0mcg/mLI1.0mcg/mL1.0mcg/mL2.0mcg/mLR2.0mcg/mL2.0mcg/mL4.0mcg/mL头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松/头孢噻肟对头孢噻肟对头孢噻肟对头孢噻肟对肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌敏感球菌敏感球菌敏感球菌敏感值值值值的的的的调调调调整（整（整（整（MICMIC）5/27/202416.rPharmaceuticals%of Strains at Each MIC头孢头孢曲松曲松对对非非脑脑膜源性的肺炎膜源性的肺炎链链球菌球菌MICMIC区隔的分布区隔的分布 3913792731206571682.3%95.1%(TSN Database-USA)敏感率大幅提高敏感率大幅提高敏感率大幅提高敏感率大幅提高:敏感率从以往的敏感率从以往的敏感率从以往的敏感率从以往的 82%82%上升上升上升上升为为为为95%95%Total n=5715 Results from January 1996 through September 19995/27/202417.rPharmaceuticals社区获得性肺炎的治疗指南5/27/202418.rPharmaceuticals门诊门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：b-内酰胺类FQa.COPD抗生素/激素(-)b-内酰胺类大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸大环类几个指南几个指南几个指南几个指南经验经验经验经验性治性治性治性治疗疗疗疗推荐方案的比推荐方案的比推荐方案的比推荐方案的比较较较较5/27/202419.rPharmaceuticals住院住院CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房b-内酰胺类b-内酰胺类IIIV代先锋大环类有合并症：大环类、FQ大环类、FQ或FQb-内酰胺类+大环类FQ无合并症：阿奇IV或FQICU：b-内酰胺类b-内酰胺类 b-内酰胺类大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQb-内酰胺类+大环类FQ单用有绿脓危险 b-内酰胺类FQ/AG+AZ/FQ几个指南几个指南几个指南几个指南经验经验经验经验性治性治性治性治疗疗疗疗推荐方案的比推荐方案的比推荐方案的比推荐方案的比较较较较5/27/202420.rPharmaceuticals必必必必须须须须指出的是：指出的是：指出的是：指出的是：绝绝绝绝大多数的指南文件同意抗生素的大多数的指南文件同意抗生素的大多数的指南文件同意抗生素的大多数的指南文件同意抗生素的 覆盖必覆盖必覆盖必覆盖必须对须对须对须对肺炎肺炎肺炎肺炎链链链链球菌、球菌、球菌、球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及支原体、军团军团军团军团菌、衣原菌、衣原菌、衣原菌、衣原体等不典型病原体。因此，体等不典型病原体。因此，体等不典型病原体。因此，体等不典型病原体。因此，罗罗罗罗氏芬氏芬氏芬氏芬(头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松)加阿奇霉素，加阿奇霉素，加阿奇霉素，加阿奇霉素，或新一代的氟化奎或新一代的氟化奎或新一代的氟化奎或新一代的氟化奎诺酮类诺酮类诺酮类诺酮类 假假假假设设设设不存在后面不存在后面不存在后面不存在后面讨论讨论讨论讨论的耐的耐的耐的耐药问药问药问药问题题题题已已已已经经经经被被被被认为认为认为认为是治是治是治是治疗疗疗疗比比比比较较较较好的好的好的好的选择选择选择选择。ASCAP 2002 专专家家团团治治疗疗指南指南5/27/202421.rPharmaceuticals20042004年社区年社区年社区年社区获获获获得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治疗疗疗疗指南指南指南指南PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseasePublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReportsConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports 5/27/202422.rPharmaceuticals20042004年社区年社区年社区年社区获获获获得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治疗疗疗疗指南指南指南指南PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseasePublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReportsConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports 5/27/202423.rPharmaceuticals20042004年社区年社区年社区年社区获获获获得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治疗疗疗疗指南指南指南指南PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseasePublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReportsConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports 5/27/202424.rPharmaceuticals20042004年社区年社区年社区年社区获获获获得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治得性肺炎抗生素治疗疗疗疗指南指南指南指南PublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseasePublisheedinEmergencyMedicineConsensusReports,HospitalMedicineConsensusReports,InfectiousDiseaseConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReportsConsensusReports,andInternalMedicineConsensusReports 5/27/202425.rPharmaceuticals头孢头孢头孢头孢曲松被曲松被曲松被曲松被许许许许多多多多专专专专家和家和家和家和专专专专家家家家团团团团成成成成员员员员推荐推荐推荐推荐为为为为控制的首控制的首控制的首控制的首选选选选 与与与与头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋辛和氨辛和氨辛和氨辛和氨苄苄苄苄青霉素舒巴坦相比，青霉素舒巴坦相比，青霉素舒巴坦相比，青霉素舒巴坦相比，头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松和和和和头孢噻肟对头孢噻肟对头孢噻肟对头孢噻肟对耐耐耐耐药药药药肺炎双球菌有更好的抗菌效果肺炎双球菌有更好的抗菌效果肺炎双球菌有更好的抗菌效果肺炎双球菌有更好的抗菌效果 由于其由于其由于其由于其疗疗疗疗效和安全以及一天一效和安全以及一天一效和安全以及一天一效和安全以及一天一剂剂剂剂，头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松治治治治疗疗疗疗住院住院住院住院病人的已病人的已病人的已病人的已经经经经被广泛接受被广泛接受被广泛接受被广泛接受5/27/202426.rPharmaceuticals以下的以下的以下的以下的CAPCAPCAPCAP病人可以首病人可以首病人可以首病人可以首选罗选罗选罗选罗氏芬氏芬氏芬氏芬轻轻轻轻度度度度CAPCAPCAPCAP病人（院外）：病人（院外）：病人（院外）：病人（院外）：PRPPRP和和DRPDRP危危险险性性青霉素高水平耐青霉素高水平耐药药肺炎肺炎链链球菌感染的病人球菌感染的病人青霉素或一代青霉素或一代头孢头孢治治疗疗7272小小时时后后临临床症状及体征未床症状及体征未改善改善中度中度中度中度CAPCAPCAPCAP病人（住院）：病人（住院）：病人（住院）：病人（住院）：重度重度重度重度CAPCAPCAPCAP病人（病人（病人（病人（ICUICUICUICU）：）：）：）：无假无假单单胞菌危胞菌危险险5/27/202427.rPharmaceuticals临临床常床常见见抗生素抗生素药动药动学学/药药效学特点效学特点以及主要以及主要药药效学参数效学参数5/27/202428.rPharmaceuticals抗菌抗菌药药物按物按杀杀菌活性分菌活性分类类qq时间时间依依赖赖型抗生素型抗生素qq浓浓度依度依赖赖型抗生素型抗生素5/27/202429.rPharmaceuticals抗菌抗菌药药物按物按杀杀菌活性分菌活性分类类qq第一大第一大类类：时间时间依依赖杀赖杀菌作用菌作用l l持持持持续续续续后效后效后效后效应应应应-无或无或无或无或轻轻轻轻、中度、中度、中度、中度l l -内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类 (青霉素青霉素青霉素青霉素类类类类、头孢头孢头孢头孢菌素、氨曲南、碳菌素、氨曲南、碳菌素、氨曲南、碳菌素、氨曲南、碳烯类烯类烯类烯类)，克，克，克，克林和大林和大林和大林和大环环环环(红红红红、克、克、克、克)、四、四、四、四环环环环、链链链链、万古、万古、万古、万古l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍倍倍倍时杀时杀时杀时杀菌率即菌率即菌率即菌率即处处处处于于于于饱饱饱饱和和和和l l杀杀杀杀菌范菌范菌范菌范围围围围主要依主要依主要依主要依赖赖赖赖于接触于接触于接触于接触时间时间时间时间l l血血血血药浓药浓药浓药浓度超度超度超度超过过过过MICMICMICMIC时间时间时间时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是与是与是与是与临临临临床床床床疗疗疗疗效相关的主要参效相关的主要参效相关的主要参效相关的主要参数数数数PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效也称抗生素作用后效应应：是指在体外：是指在体外经经短短时间时间接触接触药药物后物后细细菌延菌延迟迟再生再生长长的的时间时间5/27/202430.rPharmaceuticals抗菌抗菌药药物按物按杀杀菌活性分菌活性分类类qq第二大第二大类类：浓浓度依度依赖杀赖杀菌作用菌作用药药物物l l持持持持续续续续后效后效后效后效应应应应l l氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类和和和和喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类，甲硝，甲硝，甲硝，甲硝唑唑唑唑l l投投投投药药药药目目目目标标标标达到最大达到最大达到最大达到最大药药药药物接触，物接触，物接触，物接触，药药药药物物物物浓浓浓浓度越高，度越高，度越高，度越高，杀杀杀杀菌率及菌率及菌率及菌率及杀杀杀杀菌范菌范菌范菌范围围围围也越大也越大也越大也越大l l24242424小小小小时时时时AUCAUCAUCAUC（浓浓浓浓度度度度时间时间时间时间曲曲曲曲线线线线下面下面下面下面积积积积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰峰峰峰浓浓浓浓度度度度/MIC/MIC/MIC/MIC是是是是疗疗疗疗效相关的主要参数效相关的主要参数效相关的主要参数效相关的主要参数5/27/202431.rPharmaceuticals药药效学及效学及药药代代动动力学重要参数力学重要参数-时间时间时间时间依依依依赖赖赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间给药间隔隔TMIC给药间给药间隔隔MIC90时间时间浓浓度度5/27/202432.rPharmaceuticals-内内酰酰胺胺类类：l l血血血血药浓药浓药浓药浓度高于度高于度高于度高于MICMICMICMIC时间时间时间时间最主要参数最主要参数最主要参数最主要参数l l给药间给药间给药间给药间期并不需要都超期并不需要都超期并不需要都超期并不需要都超过过过过MICMICMICMICTMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%TMIC3040%起效起效起效起效TMIC TMIC TMIC TMIC 4050405040504050%保保保保证证证证有效有效有效有效细细细细菌清除菌清除菌清除菌清除药药效学及效学及药药代代动动力学重要参数力学重要参数-时间时间时间时间依依依依赖赖赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素5/27/202433.rPharmaceuticals10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Bacteriologic Cure (%)Bacteriologic Cure (%)药药效学及效学及药药代代动动力学重要参数力学重要参数-时间时间时间时间依依依依赖赖赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的有效的细细菌清除：菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢头孢菌素：菌素：TMIC%50%5/27/202434.rPharmaceuticals10010080806060404020200 00 20 40 60 80 1000 20 40 60 80 100Time above MIC(%)Time above MIC(%)Mortality after 4 days of therapy(%)Mortality after 4 days of therapy(%)药药效学及效学及药药代代动动力学重要参数力学重要参数-时间时间时间时间依依依依赖赖赖赖型的抗生素型的抗生素型的抗生素型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的有效的细细菌清除：菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢头孢菌素：菌素：TMIC%50%5/27/202435.rPharmaceuticals临临床常床常见头孢见头孢菌素的半衰期菌素的半衰期0123456789头孢头孢西丁西丁头孢头孢甲甲肟肟头孢头孢孟多孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋头孢呋辛辛头孢头孢磺磺啶啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑头孢唑啉啉头孢头孢他他啶啶头孢头孢派派酮酮拉他拉他头孢头孢头孢头孢替坦替坦头孢头孢曲松曲松1 1 1 1克静脉注射克静脉注射克静脉注射克静脉注射小时TKnotheetal.,1984头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松(罗罗罗罗氏氏氏氏芬芬芬芬)是半衰期最是半衰期最是半衰期最是半衰期最长长长长的的的的头孢头孢头孢头孢菌素：菌素：菌素：菌素：610610610610小小小小时时时时平均平均平均平均 8 8 8 8小小小小时时时时5/27/202436.rPharmaceuticals头孢头孢曲松（曲松（罗罗氏芬）氏芬）PD/PKPD/PK特点特点l l半衰期半衰期半衰期半衰期长长长长(8h)(8h)(8h)(8h)l l蛋白蛋白蛋白蛋白结结结结合率高合率高合率高合率高(90%)(90%)(90%)(90%)，但容易，但容易，但容易，但容易饱饱饱饱和，随着和，随着和，随着和，随着剂剂剂剂量量量量增加，游离增加，游离增加，游离增加，游离浓浓浓浓度增加，度增加，度增加，度增加，单单单单次次次次给药给药给药给药可可可可产产产产生相生相生相生相对对对对较较较较高的游离高的游离高的游离高的游离浓浓浓浓度度度度5/27/202437.rPharmaceuticals罗罗氏芬氏芬 半衰期最半衰期最半衰期最半衰期最长长长长的的的的头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素罗罗氏芬氏芬长长半衰期的机理半衰期的机理一、由于含三由于含三由于含三由于含三嗪环嗪环嗪环嗪环，罗罗罗罗氏芬与血氏芬与血氏芬与血氏芬与血浆浆浆浆蛋白的蛋白的蛋白的蛋白的结结结结合率高达合率高达合率高达合率高达 60966096609660961 1 1 1 二、二、二、二、罗罗罗罗氏芬体内不代氏芬体内不代氏芬体内不代氏芬体内不代谢谢谢谢 2 2 2 2、不通、不通、不通、不通过肾过肾过肾过肾小管主小管主小管主小管主动动动动分泌分泌分泌分泌 3 3 3 31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,19845/27/202438.rPharmaceuticals头孢头孢曲松曲松(罗罗氏芬氏芬)1.0)1.0静脉静脉单单次次给药给药头孢头孢曲松曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大大肠肠杆菌杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.80.1250.1258.28.27.57.5奇异奇异变变形杆菌形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎肺炎链链球菌球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药药物后，物后，总总的的药药物物浓浓度和游离度和游离药药物物浓浓度超度超过过MIC90的的时间时间(TMIC90)与与MIC90AA:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.05/27/202439.rPharmaceuticals主要抗菌主要抗菌药药物的物的药药效学参数效学参数5/27/202440.rPharmaceuticals目前目前临临床使用抗生素的床使用抗生素的现现状状5/27/202441.rPharmaceuticals青霉素青霉素640万万u,qd青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯凯福隆福隆2.0g,Bid凯凯福隆福隆2.0g,q8h头孢头孢拉定拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢头孢拉定拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医医医医护护护护人人人人员认员认员认员认知不足：知不足：知不足：知不足：各种各种各种各种药药药药物的特性物的特性物的特性物的特性 规规规规范用范用范用范用药药药药的重要性的重要性的重要性的重要性如果医生完全如果医生完全如果医生完全如果医生完全规规规规范范范范给药给药给药给药，实际实际实际实际上有阻力：上有阻力：上有阻力：上有阻力：造成造成造成造成护护护护士的工作量增加士的工作量增加士的工作量增加士的工作量增加 门门门门急急急急诊诊诊诊的病人的病人的病人的病人顺应顺应顺应顺应性差性差性差性差一天一一天一一天一一天一剂剂剂剂使用的使用的使用的使用的药药药药物物物物-方便，有效，方便，有效，方便，有效，方便，有效，经济经济经济经济5/27/202442.rPharmaceuticals不不规规范的范的给药给药方式方式给临给临床床带带来的危害来的危害5/27/202443.rPharmaceuticals临临床不床不规规范的范的给药给药方式将方式将导导致致药药物物浓浓度度长时间长时间低于低于细细菌菌MIC值值 细细细细菌不能菌不能菌不能菌不能彻彻彻彻底清除底清除底清除底清除1 1 可能有助于耐可能有助于耐可能有助于耐可能有助于耐药细药细药细药细菌的菌的菌的菌的产产产产生生生生2 21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-2720015/27/202444.rPharmaceuticals5/27/202445.rPharmaceuticals从感染部位从感染部位彻底清除底清除细菌菌减少病人个体携减少病人个体携带耐耐药菌数菌数治愈病人治愈病人减少耐减少耐药菌的菌的选择性性减少耐减少耐药菌的菌的传播播抗生素的作用抗生素的作用5/27/202446.rPharmaceuticals细细菌学治愈菌学治愈:97%临临床治愈床治愈临临床感染的症状与体症床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐防止耐药药菌的菌的传传播播细细菌学清除菌学清除规规范的范的给药给药方式意味着方式意味着足足够够的抗生素治的抗生素治疗疗规规范的范的给药给药方式方式-足量抗生素治足量抗生素治足量抗生素治足量抗生素治疗疗疗疗的的的的结结结结果果果果敏感菌敏感菌耐耐药药菌菌Daganet al.Pediatr Infect Dis J1998;17:776782TMIC40-50%5/27/202447.rPharmaceuticals细细菌学治菌学治疗疗失失败败：63%临临床治愈床治愈临临床的症状与体症消退床的症状与体症消退缓缓慢慢临临床治床治疗疗失失败败的危的危险险性性增加增加临临床并床并发发症的危症的危险险耐耐药药菌的菌的产产生生耐耐药药菌的菌的传传播播敏感菌敏感菌耐耐药药菌菌不不规规范的范的给药给药方式意味着方式意味着不足量抗生素治不足量抗生素治疗疗耐耐药药菌持菌持续续存在并繁殖存在并繁殖不不规规范的范的给药给药方式方式-不足量抗生素治不足量抗生素治不足量抗生素治不足量抗生素治疗疗疗疗的的的的结结结结果果果果Daganet al.Pediatr Infect Dis J1998;17:776782TMIC30-40%临临临临床床床床显显显显效不等于效不等于效不等于效不等于细细细细菌学治愈菌学治愈菌学治愈菌学治愈5/27/202448.rPharmaceuticals不不规规范的范的给药给药方式方式-不足量抗生素治不足量抗生素治不足量抗生素治不足量抗生素治疗疗疗疗的的的的结结结结果果果果对对对对于于于于临临临临床医生的潜在威床医生的潜在威床医生的潜在威床医生的潜在威胁胁胁胁：病人治病人治疗疗失失败败的可能性明的可能性明显显增加增加病人病情的延病人病情的延误误以及并以及并发发症所症所带带来精神和肉体的痛来精神和肉体的痛苦。苦。病人病情的延病人病情的延误误以及并以及并发发症所症所带带来来经济经济上的上的损损失。失。整体病房整体病房对对于此耐于此耐药药菌株的抗生素敏感率下降，菌株的抗生素敏感率下降，临临床治床治疗疗的有效率下降的有效率下降实实施医施医师师法及法及“新条例新条例”后，不后，不规规范用范用药药易所造成的易所造成的医医疗纠纷疗纠纷。为为为为了保了保了保了保护护护护病人利益，医生切身利益，避免医病人利益，医生切身利益，避免医病人利益，医生切身利益，避免医病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷疗纠纷疗纠纷疗纠纷必必必必须严须严须严须严格按照各格按照各格按照各格按照各产产产产品品品品说说说说明明明明书处书处书处书处方，并督促方，并督促方，并督促方，并督促护护护护士士士士严严严严格格格格执执执执行医嘱行医嘱行医嘱行医嘱5/27/202449.rPharmaceuticals存在的并不一定是合理的。存在的并不一定是合理的。选对药选对药物只是第一步，物只是第一步，准确的准确的给药给药方式方式才能保才能保证临证临床床疗疗效效5/27/202450.rPharmaceuticals罗罗氏芬氏芬-中重度社区中重度社区获获得性肺炎的首得性肺炎的首选选One apple a day,One apple a day,keep your doctor awaykeep your doctor away5/27/202451.rPharmaceuticals医院获得性肺炎的细菌学分析和临床治疗的选择 5/27/202452.rPharmaceuticals医院医院获获得性感染定得性感染定义义医医院院获获得得性性感感染染（nosocomial nosocomial infectioninfection）指指病病人人在住院期在住院期间获间获得的感染，得的感染，简简称医院内感染或院内感染。称医院内感染或院内感染。陆培廉主编 预防医学 人民卫生出版社 第二版 P1205/27/202453.rPharmaceuticals流行病学流行病学资资料料医院医院获获得性感染是一个全球性得性感染是一个全球性问题问题，感染率随国家，感染率随国家经济经济情况情况和医学水平而异，波和医学水平而异，波动动在在3%3%25%25%之之间间。我国住院病人院内感染我国住院病人院内感染发发病率近病率近10%10%。医院死亡病例有医院死亡病例有1/31/31/41/4直接死于院内感染。直接死于院内感染。陆培廉主编 预防医学 人民卫生出版社 第二版 P1205/27/202454.rPharmaceuticals医院医院获获得性肺炎得性肺炎医医院院获获得得性性肺肺炎炎（Hospital Hospital acquired acquired pneumoniapneumonia，HAPHAP）是是指指患患者者入入院院时时不不存存在在、也也不不处处感感染染潜潜伏伏期期，而而于于入入院院48 48 h h后后在在医医院院(包包括括老老年年护护理理院院、康康复复院院)内内发发生生的的肺肺炎炎，它它是是医医院院获获得得性性感感染染的的重重要要组组成