修订破伤风的护理.ppt

1.一、了解破伤风的相关知识二、责任护士汇报病史三、提出该患者的护理诊断及措施四、讨论：护理中存在的问题查房的内容2.一一、定、定义 破破伤风（tetanustetanus）：）：是由破是由破伤风梭菌梭菌经由皮肤或黏膜由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在口侵入人体，在缺氧缺氧环境境下下生生长繁殖，繁殖，产生毒素而引起生毒素而引起阵发性肌肉性肌肉痉挛的的特异性感染。特异性感染。常常继发于各种于各种创伤后，亦可后，亦可发生生于不于不洁条件下分娩的条件下分娩的产妇和新生儿。和新生儿。3.破破伤风杆菌的特性杆菌的特性破破伤风杆菌杆菌革革兰染色阳性染色阳性厌氧氧性芽性芽孢菌菌广泛存在于泥土广泛存在于泥土和人畜和人畜粪便中便中不能侵入正常的皮不能侵入正常的皮肤和粘膜肤和粘膜4.二、致病因素（发病的三个条件）破破伤风杆菌杆菌直接侵入人直接侵入人体体伤口内口内机体抵抗机体抵抗力降低力降低伤口有口有厌氧氧环境境5.三、生理病理三、生理病理6.四、四、临床表床表现及并及并发症症（一）（一）临床表床表现1 1、潜伏期、潜伏期 通常通常为6-106-10天，最短天，最短2424小小时，最，最长可达可达数月。数月。潜伏期越短，潜伏期越短，预后越差。后越差。新生儿新生儿破破伤风常在断常在断脐后后7 7日左右日左右发病，故俗称病，故俗称“七日七日风”。7.2 2、前、前驱期期 表表现为乏力、乏力、头晕、头痛、咬肌痛、咬肌紧张酸酸痛、痛、张口不便、口不便、烦躁不安、打呵欠等。一般躁不安、打呵欠等。一般持持续12-2412-24小小时。8.咬肌咬肌面肌面肌颈项肌肌背腹肌背腹肌四肢肌四肢肌膈肌膈肌咀嚼不便、咀嚼不便、张口困口困难、牙关、牙关紧闭“苦笑苦笑”面容面容颈项强直、直、头向后仰、向后仰、不能作点不能作点头动作作角弓反角弓反张、腹肌、腹肌紧张屈膝、弯肘、半握拳屈膝、弯肘、半握拳呼吸困呼吸困难、窒息、窒息肌肌肉肉强制制性性痉挛3 3、发作期作期9.阵发性性痉挛光光线饮水水声响声响接触接触10.病人开始感到咀嚼不便、病人开始感到咀嚼不便、张口困口困难（牙关（牙关紧闭）、蹙）、蹙眉、口角下眉、口角下缩、咧嘴；面部表情肌群呈、咧嘴；面部表情肌群呈阵发性性痉挛，使病人具有独特的使病人具有独特的“苦笑苦笑”表情。表情。第八章外科感染病人的护理【临床表床表现】11.苦笑面容苦笑面容12.【临床表床表现】颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。第八章外科感染病人的护理13.角角弓弓反反张14.四肢肌收缩时，因屈肌比伸肌有力，肢体出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。第八章外科感染病人的护理15.膈肌痉挛可致病人面唇青紫、呼吸困难、甚至呼吸停止。【临床表床表现】第八章外科感染病人的护理16.(二二)并并发症症 除可除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并生以下并发症：症：1 1、窒息：由于喉、窒息：由于喉头呼吸肌持呼吸肌持续性性痉挛和和粘痰堵塞气管所致；粘痰堵塞气管所致；2 2、肺部感染：喉、肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不、呼吸道不畅、支气管分泌物郁支气管分泌物郁积、不能、不能经常翻身等都常翻身等都是是导致肺炎肺不致肺炎肺不张的原因；的原因；17.并发症：3、酸中毒：酸中毒：呼吸不呼吸不畅、换气不足而致呼吸气不足而致呼吸性酸中毒性酸中毒，肌，肌强烈收烈收缩、禁食后体内脂、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成物增加造成代代谢性酸中毒；性酸中毒；4 4、循、循环衰竭：由于缺氧、中毒，可衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心生心动过速，速，时间过长后可形成心力衰竭，后可形成心力衰竭，甚至甚至发生休克或心搏生休克或心搏骤停。停。这些并些并发症症往往是造成病人死亡的重要原因，往往是造成病人死亡的重要原因，应加加强防治。防治。18.五、疾病五、疾病诊断（了解）断（了解）根据外根据外伤感染史，感染史，较早出早出现的牙关的牙关紧闭，以及全身各部位骨骼肌以及全身各部位骨骼肌发生生痉挛所出所出现的的颈项强直、角弓反直、角弓反张与呼吸困与呼吸困难等，等，即可作出破即可作出破伤风的的诊断。断。对怀疑破疑破伤风的患者，可采用被的患者，可采用被动血凝血凝分析分析测定血清中破定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超抗毒素滴定度超过0.01U/ml0.01U/ml者可排除破者可排除破伤风。伤口渗出物涂片可口渗出物涂片可发现破破伤风梭菌梭菌。19.六、治六、治疗（了解）（了解）1 1、消除毒素来源、消除毒素来源 在良好麻醉、控制在良好麻醉、控制痉挛的基的基础上，上，对伤口未口未愈合者愈合者进行行彻底的清底的清创术。清除坏死。清除坏死组织和异和异物后，敞开物后，敞开伤口，充分引流，局部可用口，充分引流，局部可用3%3%的的过氧化氧化氢溶液溶液冲洗；冲洗；对已愈合的已愈合的伤口不必做特殊口不必做特殊处理理。同。同时肌内注射青霉素或大肌内注射青霉素或大剂量静脉滴注，量静脉滴注，可抑制破可抑制破伤风梭菌。梭菌。2 2、中和游离毒素、中和游离毒素（1 1）破）破伤风抗毒素可中和游离的毒素，但若破抗毒素可中和游离的毒素，但若破伤风毒素与神毒素与神经组织结合，合，难以起效，以起效，应尽早尽早使用。用使用。用药前前须做皮内做皮内过敏敏试验（2 2）破）破伤风人免疫球蛋白，尽早人免疫球蛋白，尽早应用有效，用有效，剂量量为3000u-6000u3000u-6000u。20.3 3、控制和解除控制和解除痉挛是治是治疗的关的关键。根据病。根据病情交替使用情交替使用镇静、解静、解痉药物，如苯巴比物，如苯巴比妥、地西泮。病情妥、地西泮。病情较重者可用冬眠合重者可用冬眠合剂。4 4、防止并、防止并发症是降低破症是降低破伤风病人病死率的病人病死率的重要措施：重要措施：（1 1）肺部并）肺部并发症：症：对于抽搐于抽搐频繁，繁，药物不物不易控制的易控制的严重病人，尽早行气管切开重病人，尽早行气管切开术、吸痰，必要吸痰，必要时行人工行人工辅助呼吸，保持呼助呼吸，保持呼吸道通吸道通畅，避免肺部感染。，避免肺部感染。（2 2）水）水电解解质紊乱：及紊乱：及时补充水充水电解解质。五治疗：21.（3 3）营养不良：由于病人不断养不良：由于病人不断痉挛、出大、出大汗，每日消耗汗，每日消耗热量和水分量和水分较多，多，应给于于高高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素生素饮食，必要食，必要时采取中心静脉采取中心静脉肠外外营养。养。22.责任护士汇报病史：一、患者基本资料14床，姓名 陈贵敏 性别 女 住院号：225841 年龄 44岁入院时间 2015年10月20日20：01主诉：左足外伤10+天，张口困难3天既往史 10+天前，患者劳作时被钢针刺伤，当时未予处理，未注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。3天前出现张口困难，院外治疗后，症状无缓解，于10月20日急诊入我科，门诊以“破伤风”收入我科住院治疗。否认家族史及传染病史，否认药物、食物过敏史。无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好。23.体格检查 体温体温:36.7:36.7 脉搏脉搏:105:105次次/分分 呼吸呼吸:20:20次次/分分 血血压:132/84mmHg:132/84mmHg 入院体入院体查 神志清醒，双瞳等大等神志清醒，双瞳等大等圆约3mm3mm，对光反射灵敏。光反射灵敏。苦笑苦笑面容，面容，张口困口困难，牙关，牙关紧闭，颈项强直，四肢肌直，四肢肌张力高。力高。窦性心律，性心律，节律律齐 患者左足底可患者左足底可见一一约0.2cm*0.2cm0.2cm*0.2cm伤口，已口，已结痂，痂，局部无局部无红肿。24.THANK YOUSUCCESS5/27/202425.破伤风患者：胃管的安置26.化验结果:血液分析（10.21-10.24）27.尿常规：尿路感染28.生化129.尿常规：30.诊断治疗入院诊断：1 破伤风 2 左足掌软组织感染 诊疗计划:暂禁食，予以“青霉素、甲硝唑”抗破伤风杆菌，“破伤风抗毒素”中和毒素，“安定”解痉，补液、对症、支持治疗，患者病情重，随时可能出现抽搐加重、并发肺炎、喉痉挛窒息死亡，予以心电监护、吸氧、监测生命体征，密切观察病情变化。31.外伤的处理：患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外伤清创术；书中见左足底见大小约0.20.2cm伤口，已结痂，痂下伴有少许黑色异物，无脓性分泌物。麻醉后,以双氧水、生理盐水反复冲洗创口,常规消毒铺巾，以左足创口为中心“梭形”切口，术中探查所见如上述，清除创面污染、坏死组织，剪去创面少许皮缘。再次反复用生理盐水、双氧水、碘伏冲洗创面，确认创面无异物残留,敞开创口。术后诊断：破伤风，左足外伤。32.11月2日患者的情况33.针对该病人的护理诊断1.有窒息的危有窒息的危险 与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关、呼吸道分泌道阻塞有关 2.有受有受伤的危的危险与与强烈的肌肉抽搐、烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关自身无法控制有关3、疼痛：、疼痛：与肌肉与肌肉强直性收直性收缩和和阵发性性痉挛有关有关4.有体液不足的危有体液不足的危险：与水分与水分摄入不足及大量出汗有入不足及大量出汗有关。关。5、并、并发泌尿系感染：泌尿系感染：与膀胱括与膀胱括约肌肌痉挛尿潴留有关、及尿潴留有关、及患者患者卫生状况有关生状况有关6、营养失养失调，低于机体需要量：与低于机体需要量：与张口困口困难进食减少、食减少、抽搐消耗有关抽搐消耗有关7.紧张、焦虑：与抽搐、担心与抽搐、担心预后有关、缺乏破后有关、缺乏破伤风疾病疾病的相关知的相关知识有关有关34.护理目标病人痉挛次数减少，呼吸道通畅，无窒息发生。病人抽搐次数减少、程度减轻，未受伤病人的痛苦减轻病人能得到机体所需的能量供应。病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人无尿潴留，无泌尿系统感染病人紧张焦虑减轻。35.P1有窒息的危有窒息的危险（与呼吸肌和喉肌（与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关）、呼吸道分泌道阻塞有关）护理措施：1、床旁备好吸引器、气管切开包、呼吸机等抢救器械，以备紧急需要。2、及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时需紧急施行气管切开。3、抽搐时禁止喂食，并将头偏向一侧，以防误吸。4.保持环境安静，减少（声、光，接触、剧烈动作及翻身等）不必要的刺激，护理操作计划进行。5、预防“安胃管”等有创操作刺激导致喉痉挛、膈肌痉挛导致窒息和呼吸停止36.P2有受有受伤的危的危险（与（与强烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）烈的肌肉抽搐、自身无法控制有关）护理措施：1、加双面护栏，防坠床，抽搐时勿强行按压，必要时加约束带固定。2、抽搐时使用合适的牙垫，防止舌咬伤，关节部垫软垫，防止肌腱断裂。3、陪人陪伴，加强巡视，防意外。37.P3疼痛疼痛（与肌肉（与肌肉强直性收直性收缩和和阵发性性痉挛有关有关）护理措施：1、评估疼痛部位、程度及因素。2、操作动作轻柔，避免刺激，各项护理操作安排在使用镇静药30分钟后。3、鼓励安慰患者，协助取舒适体位。4、做好心理护理，家属陪伴。5、遵医嘱予以镇静解痉、肌松、止痛药。38.P4有体液不足的危有体液不足的危险（与水分（与水分摄入不足及大量出汗有关）入不足及大量出汗有关）护理措施：1、鼓励病人多饮水，必要时按医嘱静脉补充液体。2、大汗要注意病人皮肤卫生，预防褥疮，及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。3.准确记录出入量，出汗量，向医生提供真实信息，保证出入量平衡。39.P5潜在并发症：肺部感染（与呼吸肌和喉肌与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌物不能有效排出有关）、呼吸道分泌物不能有效排出有关）护理措施：1、保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，鼓励咳嗽。定时巡视病人，协助翻身、拍背，促进有效排痰。2、遵医嘱使用消炎化痰药，予雾化吸入及胸部物理治疗。40.P6泌尿系泌尿系统感染感染（与膀胱括（与膀胱括约肌肌痉挛尿潴留尿潴留有关、及患者有关、及患者卫生状况有关）生状况有关）护理措施：1、观察患者排尿情况。必要时留置导尿2、准确记录24小时的出入量和尿量3、加强患者基础护理，指导患者予清水冲洗尿道口及会阴部，保持清洁。41.P7营养失养失调，低于机体需要，低于机体需要（与（与张口困口困难进食减少、抽搐消耗有关）食减少、抽搐消耗有关）护理措施：1、评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。2、给予高蛋白、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，鼓励进食。3、不能进食者给予鼻饲和静脉高营养治疗。4、为患者提供良好的就餐环境。42.P7紧张、焦虑（与抽搐、担心（与抽搐、担心预后有关、缺乏后有关、缺乏破破伤风疾病的相关知疾病的相关知识有关）有关）1、向患者及家属进行预防破伤风、破伤风处理的相关知识宣教。介绍破伤风治疗疗程2-4周（未入ICU者），恢复期2-3个月，好转后不留后遗症。2、向病人及家属介绍引起抽搐的诱因,如声,光,触动病人等,并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘,避免强光刺激,有条件者可用红灯泡.（2）走路,说话轻,避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人.3、加强心理疏导.关心,安慰病人,向病人解释目前解痉的治疗方法,解痉的效果及情绪紧张对疾病的不良影响.尽可能的满足病人的合理要求，帮助病人减轻或消除焦虑。4、必要时可加大镇静剂,减轻病人对刺激的反应.43.讨论：1、怎怎样保持患者呼吸道通保持患者呼吸道通畅？2、破、破伤风患者怎患者怎样进行口行口腔腔护理？理？3、破、破伤风皮皮试的配置和皮的配置和皮试结果果观察？察？4、胃管安置的注意事、胃管安置的注意事项？44.破破伤风抗毒素皮抗毒素皮试配置配置：抽取抽取1500iu/0.75ml的的原液原液0.1加加NS稀稀释成成1ml（2000iu/ml）取取0.1mlNS0.9ml稀稀释成成1ml（200iu/ml）取取0.1ml做皮做皮试(20iu/0.1ml)阴性阴性：局部皮丘无局部皮丘无变化，全身化，全身无反无反应。TAT阳性阳性：局部皮丘局部皮丘红肿硬硬结，直径，直径1.5cm，红晕超超过4cm，有，有时出出现伪足、瘙痒。足、瘙痒。青霉素阳性青霉素阳性：隆起出隆起出现红晕硬硬块，直径，直径1cm或周或周围出出现伪足有痒感。足有痒感。45.思考思考题 李先生，李先生，4040岁。左足部被。左足部被铁钉刺刺伤后后7 7日，出日，出现全身肌肉全身肌肉强直性收直性收缩和和阵发性性痉挛2424小小时，诊断断为破破伤风。收入住院。收入住院。1 1病人最早病人最早发生生强直性直性痉挛的肌群是（的肌群是（）A A表情肌表情肌 B B咀嚼肌咀嚼肌 C C颈项肌肌 D D背腹肌背腹肌 E E肋肋间肌肌2 2治治疗的中心的中心环节是（是（）A A及及时处理理伤口口 B B注射破注射破伤风抗毒素抗毒素 C C注射破注射破伤风类毒素毒素 D D使用大量抗生素使用大量抗生素 E E控制和解除控制和解除痉挛3 3冲洗此病人冲洗此病人伤口所用的溶液口所用的溶液为（）A A3 3碘酊碘酊 B B3 3过氧化氧化氢 C C5 5盐水水 D D1010硝酸硝酸银溶液溶液 E E生理生理盐水水BEB46.47.48.THANK YOUSUCCESS5/27/202449.