ARB在肾脏病中科学应用.ppt

ARB在在肾脏病中的病中的应用用:何何时开始开始？何？何时暂停？何停？何时重新启用？重新启用？梅梅 长 林林解放解放军肾脏病研究所病研究所第二第二军医大学医大学长征医院征医院肾内科内科1.ARB在在CKD治治疗中具有中具有显著的地位与作著的地位与作用用JNC72007ESC/ESH高血高血压指南指南K/DOQI 慢性慢性肾病高血病高血压和降和降压药物指南物指南 糖尿病糖尿病肾病或非糖尿病病或非糖尿病肾病患者病患者,无无论是否伴有高血是否伴有高血压,均均应选择一种一种ARB或或ACEI类药物治物治疗。ARB可有效延可有效延缓糖尿病糖尿病肾病和病和非糖尿病非糖尿病肾病的病的进展。展。ARB和和ACEI对糖尿病和非糖尿糖尿病和非糖尿病病肾病患者的病患者的肾脏具有具有额外的保外的保护作用作用,该类药物物应常常规用于降用于降压联合治合治疗中。中。2024/5/26 周日周日2.ANG II血管血管紧张素素II受体的生理效受体的生理效应ANG IIARBAT1AT2ANG II调节细胞凋亡胞凋亡扩张血管血管抑制生抑制生长 血管收血管收缩血管增殖血管增殖 醛固固酮分泌分泌心肌心肌细胞增殖胞增殖交感神交感神经活性增加活性增加3.=AT1 受受体体=AT2 受体受体入球动脉出球动脉以AT2为主以AT1为主ARB延延缓肾损害害进展的机制展的机制v改善改善肾脏血流血流动力学力学降低血降低血压，间接改善接改善肾小球内的小球内的“三高三高”扩张肾小球出、入球小小球出、入球小动脉，且脉，且扩出出扩入，直接降低入，直接降低肾小球内小球内“三高三高”v阻断阻断Ang的致的致肾小球硬化作用小球硬化作用 v减少蛋白尿减少蛋白尿 降低降低肾小球跨膜小球跨膜压力力调节肾小球基底膜硫酸小球基底膜硫酸类肝素肝素 合成，降低合成，降低对大分子的通透性大分子的通透性减少足减少足细胞胞VEGF表达表达 v改善内改善内环境和循境和循环功能功能 提高机体提高机体对胰胰岛素的敏感性素的敏感性 改善心功能改善心功能 2024/5/26 周日周日4.ARB在在肾病治病治疗中，是否存在困惑呢？中，是否存在困惑呢？5.ARB在在肾病病应用中的用中的问题1 1何何时开始使用？开始使用？2 2何何时应该暂停？停？3 3何何时重新启用？重新启用？2024/5/26 周日周日6.何何时时开始使用开始使用?2024/5/26 周日周日7 7.何何时开始使用开始使用ARB？v伴有血伴有血压升高（升高（130/80mmHg）的的CKD患患者者v伴有蛋白尿的伴有蛋白尿的CKD患者，伴患者，伴/不伴有高血不伴有高血压糖尿病糖尿病肾病出病出现微量蛋白尿（微量蛋白尿（ACR 30300mg/g）或大量蛋白尿（或大量蛋白尿（ACR300mg/g）非糖尿病非糖尿病肾病：蛋白尿（病：蛋白尿（ACR 200mg/g）v降降压目目标尿蛋白尿蛋白1g/24h，BP 125/75mmHg尿蛋白尿蛋白1g/24h，BP 130/80mmHg2024/5/26 周日周日8.ARB降低降低CKD危危险体体现于各种人群于各种人群各种蛋白尿基各种蛋白尿基线水平水平1肾功能的各个功能的各个阶段段2各种血各种血压基基线水平水平3各种各种肾脏疾病疾病42024/5/26 周日周日9.Lozano JV,et al.Nephrol Dial Transplant,2001;16:85-89.P=0.001l前瞻性、开放、多中心研究前瞻性、开放、多中心研究l422例伴有微量白蛋白尿的例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者（型糖尿病患者（UAE 30300mg/24h）l所有患者所有患者给予予氯沙坦沙坦50-100mg/dARB减少减少2型糖尿病微量白蛋白尿型糖尿病微量白蛋白尿多元回多元回归分析分析显示在示在UAE下降的下降的相关因素中，相关因素中，仅4%能用收能用收缩压及及HbA1c的改的改变来解来解释。氯沙坦减少沙坦减少2型糖尿病微量白蛋型糖尿病微量白蛋白尿的作用独立于降白尿的作用独立于降压效果之外效果之外2024/5/26 周日周日10.RENAAL研究研究设计v多中心、双盲、随机、安慰多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究照研究v1513例例2型糖尿病伴白蛋白尿型糖尿病伴白蛋白尿(ACR300mg/g)患患者者v随机接受随机接受氯沙坦（沙坦（50100mg/d）或安慰）或安慰剂v平均随平均随访3.4年年v主要主要终点：血肌点：血肌酐倍增、倍增、ESRD或死亡或死亡v次要次要终点：心血管原因的死亡和致残点：心血管原因的死亡和致残Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345:8612024/5/26 周日周日11.012243648月月平均改平均改变（%）60402002040氯沙坦沙坦显著降低著降低糖尿病糖尿病肾病患者的蛋白尿水平病患者的蛋白尿水平安慰安慰剂(+CT)762632529390130氯沙坦沙坦(+CT)751661558438167共降低共降低 35%P25%)up to 54 months after stopping ACEi/ARB.Data presents changes as mean eGFR in selected patients with advanced CKD.2024/5/26 周日周日29.暂停停ACEI/ARB后后对血血压、尿蛋白的影响、尿蛋白的影响Ahmed AK,et al.Nephrol Dial Transplant,2009;10:1-62024/5/26 周日周日30.CKD患者适患者适时停用停用RASI有益有益vDiscontinuing RAAS inhibitors in the late stages of progressive renal disease，including DN，may have a salutary effect on renal function and delay the need for dialysisNephrol Dial Transplant.2010 Apr;25(4):1344-52024/5/26 周日周日31.何何时时重新启用重新启用?2024/5/26 周日周日3232.ARB可改善高血可改善高血压患者患者心心脑血管血管预后后vLIFE研究研究 在降在降压效果相似的情况下，效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛沙坦与阿替洛尔相比，可使高血相比，可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件伴左室肥厚的患者心血管事件发生率生率显著降低著降低13%，卒中，卒中发生率生率降低降低25%。vSCOPE研究研究 在老年高血在老年高血压患者中，坎地沙坦患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的著减少非致死性卒中的发生。生。vJIKEI HEART研究研究 高血高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常规治治疗基基础上加用上加用缬沙坦，可增沙坦，可增强降降压效果，且卒中效果，且卒中发生率生率较非非ARB常常规治治疗组显著降低著降低40%。Mancia G,et al.Journal of Hypertension,2007,25:175117622024/5/26 周日周日33.氯沙坦有效降低沙坦有效降低原原发性高血性高血压颈动脉肥厚脉肥厚内膜中内膜中层的的变化化(%)内膜中内膜中层厚度在第厚度在第3年年时自基自基线的的变化化7.9%1.7%p0.059876543210阿替洛阿替洛尔(n=22)氯沙坦沙坦(n=23)Michael HO,et al.Blood Pressure.2005;14:1771832024/5/26 周日周日34.氯沙坦有效逆沙坦有效逆转原原发性高血性高血压LVH-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基自基线的平均改的平均改变(%)氯沙坦沙坦阿替洛阿替洛尔p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p0.0001LVH指标：Cornell product:QRS(RaVL+SV3)mmms Sokolow-Lyon:SV1+RV5 or V6mm2024/5/26 周日周日35.氯沙坦在同等降沙坦在同等降压幅度下幅度下进一步降低一步降低脑卒中卒中氯沙坦沙坦阿替洛阿替洛尔研究月份研究月份0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.致死性和非致死性致死性和非致死性脑卒中卒中发生首次事件的患者比例生首次事件的患者比例(%)25%P=0.001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.2024/5/26 周日周日36.ARB在在CKD患患者中是否也有心者中是否也有心脑血管保血管保护作用作用？2024/5/26 周日周日3737.Suganuma E,et al.J Am Soc Nephrol.2006;17:433441单侧肾切除小鼠或切除小鼠或对照照小鼠接受小鼠接受氯沙坦或沙坦或肼苯苯哒嗪治治疗12周，周，评估主估主动脉粥脉粥样硬化性硬化性损伤*P0.05 vs 对照照组P0.05 vs 单侧肾切除切除组P0.05 vs 单侧肾切除切除+氯沙坦沙坦组对照照组单侧肾切除切除组单侧肾切除切除+氯沙坦沙坦组单侧肾切除切除+肼苯苯哒嗪组损伤面面积(m2103)*,氯氯沙坦的沙坦的抗抗动动脉粥脉粥样样硬化作用硬化作用2024/5/26 周日周日38.氯沙坦减少糖尿病沙坦减少糖尿病肾病患者病患者因心衰所致的首次住院因心衰所致的首次住院012243648月月05101520事件事件%7626856163755375170163738874P(+传统治治疗)L(+传统治治疗)P=安慰安慰剂 L=氯沙沙坦坦32%P=0.005氯沙坦沙坦安慰安慰剂Shahinfar S,et al.Expert Opin Pharmacother 2006;7(5):623-6302024/5/26 周日周日39.氯沙坦在沙坦在肾功能不全功能不全时仍可仍可显著减少因心衰所致的首次住院著减少因心衰所致的首次住院Rumuzzi G,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:3117-31250.250.200.150.100.050.000123436480.250.200.150.100.050.00012343648血清肌血清肌酐:1.6-2.0mg/dl研究月数研究月数血清肌血清肌酐:2.0-3.6mg/dl研究月数研究月数氯沙坦沙坦+常常规治治疗安慰安慰剂+常常规治治疗心衰首入院心衰首入院发生率生率%心衰首入院心衰首入院发生率生率%2024/5/26 周日周日40.氯沙坦有效抑制沙坦有效抑制HD患者左心室肥厚患者左心室肥厚随机、双盲、随机、双盲、对照研究照研究入入组患者分患者分别随机接受随机接受氯沙坦（沙坦（50mg/d）、氨）、氨氯地平（地平（5mg/d）和依那普）和依那普利（利（5mg/d）治）治疗6个月个月终末期末期肾病患者接受病患者接受氯沙坦治沙坦治疗后，其左心室后，其左心室质量指数（量指数（LVMI）较接受依那普利及氨接受依那普利及氨氯地平治地平治疗者明者明显降低（降低（P=0.0257）Shibasaki Y,et al.Nephron,2002;90:2562612024/5/26 周日周日41.氯沙坦有效抑制沙坦有效抑制HD患者左心室肥厚患者左心室肥厚除除LVMI外，患者的室外，患者的室间隔隔+左室前壁（左室前壁（IVS+PW）厚度、舒）厚度、舒张末期容末期容积指数（指数（EDVI）、下腔静脉）、下腔静脉弹性指数（性指数（CI）和左室射血分数（）和左室射血分数（EF）均）均有不同程度地改善。有不同程度地改善。Shibasaki Y,et al.Nephron,2002;90:2562612024/5/26 周日周日42.ARB减少血透患者心血管事件减少血透患者心血管事件Takahashi A,et al.NDT,2006,21:25072512l80例例维持血透患者，平均随持血透患者，平均随访19.41.2（月）（月）l坎地沙坦坎地沙坦 4-8mg/d vs.安慰安慰剂2024/5/26 周日周日43.荟萃分析：萃分析：ACEI/ARB可改善可改善 血透患者血透患者 左心室左心室质量指数量指数Tai DJ,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5:6236302024/5/26 周日周日44.荟萃分析：萃分析：ACEI/ARB对减少减少血透患者心血管事件的影响血透患者心血管事件的影响Tai DJ,et al.Clin J Am Soc Nephrol,2010,5:6236302024/5/26 周日周日45.ARB显著改善著改善CAPD患者患者病理性心病理性心脏重塑重塑对照照组（n=15）ARB组坎地沙坦（坎地沙坦（n=15）缬沙坦（沙坦（n=15）基基础值6月后月后基基础值6月后月后基基础值6月后月后EF,%698716675736698745IVSDT,mm12.91.112.00.512.71.010.10.5*12.81.110.30.5*LVPWDT,mm13.20.812.10.413.40.611.00.3*13.20.611.20.2*LVDD,mm51.14.347.02.151.73.643.21.7*52.03.743.61.2*l45例例维持腹透持腹透6个月以上的个月以上的ESRD患者患者l对照照组：非：非ACEI/ARB降降压药物；治物；治疗组：坎地沙坦或：坎地沙坦或缬沙坦沙坦 EF：射血分数 IVSDT：室间隔舒张末期厚度 VPWDT：左室后壁舒张末期厚度 LVDD：左室舒张末期直径*相对基础值，P0.05 Shigenaga A,et al.Nephron Clin Prac,2009;112:c31c40 2024/5/26 周日周日46.ARB对CAPD患者的患者的心血管保心血管保护作用作用 Shigenaga A,et al.Nephron Clin Prac,2009;112:c31c40 47.ACEI/ARB保保护残余残余肾功能功能l来自来自USRDS（美国（美国肾脏数据系数据系统）的）的20000例例透析患者透析患者（HD&PD）l随随访1年，分析与残余年，分析与残余肾功能（功能（RRF）丧失的相关因素失的相关因素残余残余肾功能功能丧失定失定义：尿量：尿量200ml/24hMoist LM,et al.J Am Soc Nephrol,2000;11:5565642024/5/26 周日周日48.ARB保保护PD患者残余患者残余肾功能功能l 34例例CAPD患者患者l 治治疗组：缬沙坦；沙坦；对照照组：非：非ACEI/ARB类降降压药物物l 两两组血血压均均130/80mmHgSuzuki H,et al.Am J Kidney Dis,2004;43:1056-642024/5/26 周日周日49.RASI减少腹膜减少腹膜纤维化化Sun J,et al.Nephrology,2010;15:2732#与对照组相比，P0.05*与基础值相比，P0.052024/5/26 周日周日50.何何时重新启用？重新启用？v血血液透析及腹膜透析液透析及腹膜透析患者患者ACEI/ARB在透析患者中的作用在透析患者中的作用改善透析患者心改善透析患者心脏重构重构保保护腹透患者残余腹透患者残余肾功能功能减少腹透患者腹膜减少腹透患者腹膜纤维化化ACEI/ARB减少透析患者心减少透析患者心脑血管事件及在血管事件及在HD患者中患者中保保护RRF的的证据不足据不足需要高需要高质量的大型量的大型临床研究床研究进一步一步证实ACEI/ARB在透析患者中的作用在透析患者中的作用2024/5/26 周日周日51.2024/5/26 周日周日52.5/26/202453.