2型糖尿病中西医的治疗医学PPT课件.ppt

2型糖尿病中西医治疗型糖尿病中西医治疗 提纲提纲糖尿病的诊断与治疗糖尿病的诊断与治疗糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症常见的慢性并发症常见的慢性并发症慢性并发症的治疗慢性并发症的治疗患者管理举例患者管理举例糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学据据20072007年至年至20082008年的抽年的抽样调查显示，示，中国中国2020岁以上人群男性和女性糖尿病以上人群男性和女性糖尿病的患病率分的患病率分别达达10.6%10.6%和和8.8%8.8%，总体患体患病率已达病率已达9.7%9.7%，由此推算患病人数达，由此推算患病人数达94209420万。万。同期糖尿病前期的患病率高达同期糖尿病前期的患病率高达15.5%15.5%，糖尿病前期人数达，糖尿病前期人数达1.481.48亿以上。以上。目前全球约有目前全球约有3 3亿糖尿病患者，亿糖尿病患者，20302030年将达年将达4.384.38亿。亿。发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，超发展中国家，尤其是亚洲，是糖尿病的重灾区，超过过60%60%的糖尿病患者来自亚洲。的糖尿病患者来自亚洲。中国糖尿病流行病学调查结论中国糖尿病流行病学调查结论项目目历时1 1年（年（20072007年至年至20082008年），覆盖年），覆盖中国中国1414个省市，共个省市，共4623946239人人参与。参与。糖尿病仍是糖尿病仍是“不不查不知道不知道”：调查中新中新诊断的糖尿病患者占断的糖尿病患者占总数的数的60%。糖尿病存在多重糖尿病存在多重“遗传背景背景”：糖尿病、：糖尿病、高血高血压、高甘油三、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、肥胖、心肌梗死、脑卒中等。卒中等。中年男性是糖尿病的中年男性是糖尿病的“新新军”。抓好全民健康教育是关抓好全民健康教育是关键。中国糖尿病流行病学特点（一）中国糖尿病流行病学特点（一）以以2 2型糖尿病型糖尿病为主，主，2 2型糖尿病占型糖尿病占9090以以上，上，1 1型糖尿病型糖尿病约占占5 5，其它，其它类型糖尿型糖尿病病仅占占0.70.7；城市妊娠糖尿病的患病率；城市妊娠糖尿病的患病率接近接近5%5%。地区地区经济发达程度和个人收入情况与糖达程度和个人收入情况与糖尿病患病率有关。尿病患病率有关。餐后高血糖比例高餐后高血糖比例高,在新在新诊断的糖尿病中，断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占餐后血糖升高占46.6%46.6%；糖尿病前期；糖尿病前期人群中人群中70%70%是孤立的是孤立的IGTIGT。中国糖尿病流行病学特点（二）中国糖尿病流行病学特点（二）与肥胖有关：中国人只要稍微胖一点，与肥胖有关：中国人只要稍微胖一点，糖尿病患病率就大幅度增高。糖尿病患病率就大幅度增高。我国糖尿病控制现状我国糖尿病控制现状所有糖尿病患者中所有糖尿病患者中60%60%未未获得得诊断，被断，被诊断出的患者中断出的患者中一半未接受治一半未接受治疗。接受治接受治疗的患者的患者仅有一半治有一半治疗达达标，占全部糖尿病患者，占全部糖尿病患者的的10%10%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者糖尿病惊人的治疗费用糖尿病惊人的治疗费用中国糖尿病中国糖尿病导致的直接医致的直接医疗开支占全国开支占全国医医疗总开支的开支的13%13%，达到，达到17341734亿元。元。未来未来10-2010-20年，年，这一数字一数字还将快速攀升，将快速攀升，因因为中国有中国有约500500万未得到万未得到诊断的患者。断的患者。病程病程1010年以上的患者医年以上的患者医疗开支开支较病程病程1-21-2年的患者高年的患者高460%460%。糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防一一级预防：开展健康教育，提倡健康的防：开展健康教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病的生活方式，防止糖尿病的发生；生；二二级预防：从高危人群中防：从高危人群中筛选并并发现无无症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群，症状的糖尿病患者及糖尿病前期人群，防止糖尿病并防止糖尿病并发症；症；三三级预防：在糖尿病患者中努力使治防：在糖尿病患者中努力使治疗达达标，预防延防延缓糖尿病的慢性并糖尿病的慢性并发症，症，降低糖尿病的致残率和死亡率。降低糖尿病的致残率和死亡率。社区医生社区医生最好的最好的实施者施者糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖尿病症状糖尿病症状+任意任意时间血血浆葡萄糖水平葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)或或空腹血空腹血浆葡萄糖水平葡萄糖水平7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl)126mg/dl)或或OGTTOGTT试验中中2 2小小时血血浆葡萄糖水平葡萄糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl)200mg/dl)无糖尿病症状需要在另一天无糖尿病症状需要在另一天对上述上述结果果进行核行核实糖尿病的临床表现（一）糖尿病的临床表现（一）典型症状：典型症状：“三多一少三多一少”即多即多饮、多尿、多尿、多食和消瘦多食和消瘦(体重下降体重下降)。大大约75%75%的糖尿病人没有典型症状的糖尿病人没有典型症状不典型症状：不典型症状：q反复生反复生疖长痈 皮肤皮肤损伤或手或手术后后伤口不愈合口不愈合q皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染q不明原因的双眼不明原因的双眼视力减退，力减退，视物模糊物模糊 q男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者男性不明原因性功能减退，勃起功能障碍者q过早早发生高血生高血压，冠心病或，冠心病或脑卒中卒中q下肢麻木，下肢麻木，烧灼感灼感q尿中有蛋白尿中有蛋白(微量或明微量或明显蛋白尿蛋白尿)糖尿病的临床表现（二）糖尿病的临床表现（二）诊断时的注意事项诊断时的注意事项血糖为静脉血浆葡萄糖血糖为静脉血浆葡萄糖任意时间是指任何时候，无须考虑与任意时间是指任何时候，无须考虑与进餐的关系（包括上次进餐的时间、进餐的关系（包括上次进餐的时间、食物的摄入量）食物的摄入量）空腹指无能量摄入空腹指无能量摄入8 81010小时小时尿糖测定不能用于诊断尿糖测定不能用于诊断儿童糖尿病诊断标准与成人一致儿童糖尿病诊断标准与成人一致OGTTOGTT试验要求试验要求晨晨7 7至至9 9点开始，受点开始，受试者空腹后口服溶于者空腹后口服溶于300ml300ml水内水内的无水葡萄糖粉的无水葡萄糖粉7575克，克，5 5分分钟内喝完。内喝完。若用若用1 1分子水葡萄糖分子水葡萄糖则为82.582.5克。克。儿童予每公斤体重儿童予每公斤体重1.751.75克，克，总量不超量不超过7575克。克。从服第一口开始从服第一口开始计时，于服糖前和服糖后，于服糖前和服糖后2 2小小时分分别在前臂采血在前臂采血测血糖。血糖。试验过程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做程中不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运烈运动，但无需，但无需绝对卧床。卧床。标本本应尽早送尽早送检。试验前前3 3天内每日碳水化合物天内每日碳水化合物摄入量不少于入量不少于150150克。克。试验前停用利尿前停用利尿剂、避孕、避孕药、苯妥英、苯妥英钠等等药物。物。几个相关概念几个相关概念正常血糖：空腹正常血糖：空腹3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L，任意时间，任意时间7.8mmol/L7.8mmol/L。糖调节受损糖调节受损(IGR)(IGR)：糖尿病前期，是一个血糖：糖尿病前期，是一个血糖处于正常与糖尿病之间的时期。处于正常与糖尿病之间的时期。空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)：空腹血糖：空腹血糖 6.1mmol/L6.1mmol/L但但 7.0mmol/L7.0mmol/L。糖耐量受损糖耐量受损(IGT)(IGT)：任意时间血糖：任意时间血糖7.8mmol/L7.8mmol/L但但 11.1mmol/L 11.1mmol/L。WHOWHO血糖指标图示血糖指标图示IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/L)2hr PPG(mmol/L)7.06.17.8 11.1DM糖尿病的分型糖尿病的分型1 1型糖尿病：占型糖尿病：占5 52 2型糖尿病型糖尿病 ：占：占9090以上以上 其他特殊其他特殊类型糖尿病：型糖尿病：占占0.70.7妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病：接近接近4.3%4.3%糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗健康教育健康教育饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗自我监测自我监测糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖口服降糖药磺磺脲类格列奈格列奈类双胍双胍类噻唑烷 二二酮类-糖苷糖苷酶抑制抑制剂胰胰岛素素动物胰物胰岛素素人胰人胰岛素素人胰人胰岛素素类似物似物口服降糖药（一）口服降糖药（一）胰胰岛素促泌素促泌剂：磺磺脲类：格列苯：格列苯脲、格列、格列齐特、格列吡特、格列吡嗪、格列格列喹酮、格列美、格列美脲q直接刺激胰直接刺激胰岛素分泌，增加体内胰素分泌，增加体内胰岛素水平素水平q降糖作用最降糖作用最强q使用不当可以使用不当可以导致低血糖致低血糖格列奈格列奈类：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈q刺激胰刺激胰岛素分泌的作用更快素分泌的作用更快q吸收快、起效快和作用吸收快、起效快和作用时间短短q控制餐后血糖的作用控制餐后血糖的作用强于空腹血糖于空腹血糖常用的磺脲类药物常用的磺脲类药物 药药 名名mg/mg/片片用量用量mgmg每日服每日服药次数药次数半衰期半衰期小时小时作用时间作用时间甲磺丁脲甲磺丁脲500500150015002 23 33 328 28 6 68 8格列本脲格列本脲2.52.52.52.510101 13 3101016162424格列奇特格列奇特4040，808080801601601 13 31010121212122424格列吡嗪格列吡嗪2.52.5，5 55 520201 13 37 77 72424格列喹酮格列喹酮303060601201201 13 31 12 28 81010格列美脲格列美脲1 1，2 2，3 31 16 61 15 59 92424磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作可作为非肥胖非肥胖2 2型糖尿病的一型糖尿病的一线用用药；老年患者或以餐后血糖升高老年患者或以餐后血糖升高为主者宜主者宜选用短效用短效类，如格列吡如格列吡嗪、格列、格列喹酮；轻中度中度肾功能不全患者可功能不全患者可选用格列用格列喹酮；病程病程较长，空腹血糖，空腹血糖较高的高的2 2型糖尿病患者可型糖尿病患者可选用中用中长效效类药物（如格列本物（如格列本脲、格列美、格列美脲、格、格列列齐特、格列吡特、格列吡嗪控控释片）。片）。空腹血糖空腹血糖13.9mmol/L13.9mmol/L、有、有较好的胰好的胰岛功能、新功能、新诊断糖尿病、胰断糖尿病、胰岛细胞抗体胞抗体(ICA)(ICA)或谷氨酸脱或谷氨酸脱羧酶抗体抗体(GADA)(GADA)阴性的糖尿病患者阴性的糖尿病患者对磺磺脲药物反物反应良好良好 磺脲类药物使用方法磺脲类药物使用方法适用于适用于2 2型糖尿病病人，非肥胖者首型糖尿病病人，非肥胖者首选小小剂量起步量起步餐前服用（餐前半小餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖量随血糖变化化调整整可与双胍可与双胍类、糖苷、糖苷酶抑制抑制剂、噻唑烷二二酮类、胰、胰岛素合用素合用磺脲类药物的禁忌症磺脲类药物的禁忌症1 1型糖尿病患者；型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；型糖尿病；2 2型糖尿病患者有型糖尿病患者有严重肝重肝肾功能异常者；功能异常者；对磺磺脲类降糖降糖药物物过敏者；在敏者；在发生糖尿生糖尿病急性合并症如糖尿病病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒症酸中毒时，或并有或并有严重慢性合并症者；在有重慢性合并症者；在有应激情激情况下，如有况下，如有严重重创伤、大手、大手术、严重感重感染等。染等。磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用低血糖：增加低血糖：增加药物低血糖事件的主要因物低血糖事件的主要因素有高素有高龄、饮酒、肝酒、肝肾疾病、多种疾病、多种药物相互作用物相互作用其他不良反其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒胞减少、粒细胞缺乏、胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹血、血小板减少、皮疹对心血管系心血管系统的可能影响的可能影响：影响缺血：影响缺血预适适应（机体自我防御反（机体自我防御反应，可减少缺血，可减少缺血对心肌的心肌的损伤）磺脲类药物原发失效磺脲类药物原发失效指指应用磺用磺脲类药物三个月，血糖无明物三个月，血糖无明显下降。排除患者下降。排除患者饮食依从性的食依从性的问题或高或高血糖的毒性作用。病例血糖的毒性作用。病例选择不当是最可不当是最可能的原因，即能的原因，即选择了了细胞功能已明胞功能已明显衰衰退的糖尿病患者（包括退的糖尿病患者（包括1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型型糖尿病患者）糖尿病患者）磺脲类药物继发失效磺脲类药物继发失效指使用磺指使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾物至少一年，空腹血糖曾经两次降至两次降至8mmol/L8mmol/L以下（排除原以下（排除原发失效），失效），磺磺脲类药物已用至最大治物已用至最大治疗剂量量3 3个月，但个月，但空腹血糖仍空腹血糖仍10mmol/L10mmol/L，HbA1c9.5%HbA1c9.5%。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐病疾病逐渐发展的展的过程，程，导致致细胞功能胞功能进行性减退。行性减退。继发失效常见原因继发失效常见原因患者的因素：患者的因素：饮食依从性差、服食依从性差、服药方式的方式的错误、生活方式的改生活方式的改变和精神和精神压力增大等。力增大等。疾病的因素：疾病的因素：选择了某些了某些细胞功能胞功能缓慢衰退的慢衰退的特殊糖尿病特殊糖尿病类型，如型，如线粒体糖尿病、粒体糖尿病、LADALADA。合并。合并降低胰降低胰岛素敏感性的并素敏感性的并发病，如病，如隐性感染等。性感染等。治治疗的因素：的因素：长期接触大期接触大剂量的磺量的磺脲类药物，物，细胞胞对磺磺脲类药物物产生生“抵抗抵抗”、高血糖降低、高血糖降低药物物的吸收和毒性作用、同的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的使用致糖尿病的药物，物，如皮如皮质醇等。醇等。格列奈类的适应症格列奈类的适应症 正常体重正常体重2 2型型糖尿病患者尤其以餐后血糖糖尿病患者尤其以餐后血糖升高升高为主者；主者；不能使用二甲双胍或胰不能使用二甲双胍或胰岛素增敏素增敏剂的肥的肥胖或超重患者；胖或超重患者；不能固定不能固定进食食时间的患者。的患者。格列奈类的用法及用量格列奈类的用法及用量“进餐服餐服药，不，不进餐不服餐不服药”，采用灵活，采用灵活的的给药方式；方式；它可以它可以单独使用，也可与除独使用，也可与除磺磺脲类药物物外的其它口服降糖外的其它口服降糖药或胰或胰岛素合用。素合用。初始初始剂量量为0.5mg0.5mg，最大，最大单剂量量为每次主每次主餐前餐前4mg4mg，每日，每日总的最大的最大剂量量为不超不超过16mg16mg。老年患者或有。老年患者或有轻度度肾功能功能损害的害的患者不需患者不需调整整剂量。量。格列奈类的副作用格列奈类的副作用 耐受性良好，耐受性良好，对血脂代血脂代谢无不良影响；无不良影响；仅少数患者有少数患者有轻度的副作用，度的副作用，头昏、昏、头痛、上呼吸道感染、乏力、震痛、上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲、食欲增加，低血糖。可增加体重；增加，低血糖。可增加体重；低血糖低血糖发生率生率较磺磺脲类药物物低，且多在低，且多在白天白天发生，而生，而磺磺脲类药物物则趋于晚上于晚上发生。生。口服降糖药（二）口服降糖药（二）双胍双胍类：苯乙双胍、二甲双胍：苯乙双胍、二甲双胍减少肝减少肝脏葡萄糖的葡萄糖的输出和改善外周胰出和改善外周胰岛素素抵抗抵抗一一线用用药和和联合用合用药中的基中的基础用用药主要副作用主要副作用为胃胃肠道反道反应，罕，罕见的的严重副重副作用是作用是诱发乳酸酸中毒乳酸酸中毒禁用于禁用于肾功能不全、肝功能不全、功能不全、肝功能不全、严重感重感染、缺氧或接受大手染、缺氧或接受大手术的患者的患者双胍类药物的适应症双胍类药物的适应症2 2型糖尿病病人一型糖尿病病人一线用用药，肥胖者首，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用防作用在非肥胖型在非肥胖型2 2型糖尿病患者与磺型糖尿病患者与磺脲类药联用以用以增增强降糖效降糖效应1 1型糖尿病患者与胰型糖尿病患者与胰岛素素联用，可加用，可加强胰胰岛素素作用，减少胰作用，减少胰岛素素剂量；量；在不在不稳定型（脆型）糖尿病患者中定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使用，可使血糖波血糖波动性下降性下降，有利于血糖的控制，有利于血糖的控制 双胍类药物的用法和用量双胍类药物的用法和用量初始初始剂量量为每日三次，每次每日三次，每次250mg250mg。治。治疗3-53-5天后空腹血糖开始下降，天后空腹血糖开始下降，1 1至至2 2周周调整整剂量。量。每日每日剂量量1500mg1500mg可可获得最大降糖得最大降糖疗效的效的80%-85%80%-85%。国内推荐最大国内推荐最大剂量不超量不超过每日每日2000mg2000mg，国外常用至每日国外常用至每日2550mg2550mg（850mg850mg，每日三，每日三次）、最大次）、最大剂量每日量每日3000mg3000mg。二甲双胍的禁忌症二甲双胍的禁忌症糖尿病糖尿病酮症酸中毒，需用胰症酸中毒，需用胰岛素治素治疗。严重肝病（如肝硬化）、重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢功能不全、慢性性严重肺部疾病、心力衰竭、重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、血、缺氧、酗酒；感染、手酗酒；感染、手术等等应激情况。激情况。妊娠期妊娠期妇女；年女；年龄65岁；进食食过少的患者。少的患者。有乳酸酸中毒史，明有乳酸酸中毒史，明显的的视网膜病。网膜病。由于抑制由于抑制线粒体的氧化粒体的氧化还原能力，二甲双原能力，二甲双胍不适用于胍不适用于线粒体糖尿病患者（母系粒体糖尿病患者（母系遗传的糖尿病伴耳的糖尿病伴耳聋）。）。在在2 2型糖型糖尿病治疗中的作用尿病治疗中的作用控制血糖控制血糖不增加体重不增加体重不不产生低血糖生低血糖无高胰无高胰岛素血症素血症增加肝增加肝脏和肌肉和肌肉对胰胰岛素的敏感性素的敏感性肝肝脏：降低空腹血糖：降低空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危降低多种心血管危险因素因素脂脂质异常异常血凝异常血凝异常直接血管作用直接血管作用口服降糖药（三）口服降糖药（三）噻唑烷二二酮类：罗格列格列酮、吡格列、吡格列酮增加靶增加靶细胞胞对胰胰岛素作用的敏感性素作用的敏感性单独使用独使用时不不导致低血糖，与胰致低血糖，与胰岛素或促胰素或促胰岛素分泌素分泌剂联合使用合使用时可增加可增加发生低血糖的生低血糖的风险增加骨折和心衰增加骨折和心衰风险噻唑烷二酮类的适应症噻唑烷二酮类的适应症适用于肥胖适用于肥胖/超重的超重的2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。单独使用的独使用的疗效略效略逊二甲双胍和磺二甲双胍和磺脲类，但与其它，但与其它降糖降糖药物合用物合用则表表现出其独特的出其独特的疗效。加用效。加用噻唑烷二二酮类可可显著改善磺著改善磺脲类继发失效患者的血糖。失效患者的血糖。与胰与胰岛素素联用治用治疗肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者时，噻唑烷二二酮类在在进一步降低血糖的同一步降低血糖的同时，减少外源性胰，减少外源性胰岛素的用量。素的用量。虽然同然同为促促进胰胰岛素作用的素作用的药物，二甲双胍的主要物，二甲双胍的主要作用部位是肝作用部位是肝脏，而，而噻唑烷二二酮类则是骨是骨骼肌，两骼肌，两者合用者合用显示良好的效果。示良好的效果。噻唑烷二酮类的副作用噻唑烷二酮类的副作用水水肿、水潴留和、水潴留和贫血：常血：常见的副作用。的副作用。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血体重增加，与水潴留、脂肪含量增加、改善血糖控制有关。糖控制有关。噻唑烷二二酮类导致体内脂肪含量致体内脂肪含量再分布，增加的脂肪主要再分布，增加的脂肪主要积聚在皮下。聚在皮下。噻唑烷二二酮类的早期的早期产品曲格列品曲格列酮曾引起致死曾引起致死性的肝性的肝损害，故在害，故在噻唑烷二二酮类使用前后使用前后应定定期期检查肝功能。肝功能。罗格列格列酮可增加上呼吸道感染的可增加上呼吸道感染的发生率，吡格生率，吡格列列酮升高肌酸激升高肌酸激酶，机理不明。，机理不明。噻唑烷二酮类的禁忌症噻唑烷二酮类的禁忌症慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素素合用或使用大合用或使用大剂量量时。对心肌梗塞、心心肌梗塞、心绞痛、心肌病和高血痛、心肌病和高血压性心性心脏病病等，可能引起心力衰竭等，可能引起心力衰竭(伴随循伴随循环血血浆容量的增容量的增加有可能加有可能诱发心力衰竭心力衰竭)。以最小有效。以最小有效剂量开始，量开始，逐逐渐增加增加剂量可能有助于了解患者量可能有助于了解患者对水潴留的敏水潴留的敏感性。感性。肝功能或肝功能或肾功能障碍，功能障碍，严重重贫血。血。心衰（心衰（纽约心衰分心衰分级IIII级以上）、活以上）、活动性肝病或性肝病或转氨氨酶增高超增高超过正常上限正常上限2.52.5倍以及有倍以及有严重骨重骨质疏松和骨折病史的患者中禁用疏松和骨折病史的患者中禁用口服降糖药（四）口服降糖药（四）-糖苷糖苷酶抑制抑制剂：阿卡波糖、伏格列波：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇糖、米格列醇抑制碳水化合物在小抑制碳水化合物在小肠上部的吸收上部的吸收适用于以碳水化合物适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后主要食物成分和餐后血糖升高的患者血糖升高的患者-糖苷酶抑制剂的适应症糖苷酶抑制剂的适应症空腹血糖在空腹血糖在6.1-7.8mmol/L 6.1-7.8mmol/L、餐后血糖、餐后血糖升高升高为主的患者，是主的患者，是单独使用的最佳适独使用的最佳适应症症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖它口服降糖药或胰或胰岛素合用素合用治治疗糖耐量异常，可延糖耐量异常，可延缓或减少或减少2 2型糖尿型糖尿病的病的发生生 -糖苷酶抑制剂的用法及用量糖苷酶抑制剂的用法及用量小小剂量开始，逐量开始，逐渐加量可减少副作用。加量可减少副作用。开始开始剂量量25mg25mg，每天一到二次，每天一到二次，2-42-4周增周增加加25mg25mg，直至血糖良好控制或到最大，直至血糖良好控制或到最大剂量。量。一般最大一般最大剂量每天量每天为300300毫克。毫克。必必须与第一口与第一口饭同同时嚼碎服下。嚼碎服下。-糖苷酶抑制剂的副作用糖苷酶抑制剂的副作用常常见腹腹胀不适、腹泻、胃不适、腹泻、胃肠排气增多等排气增多等胃胃肠道副反道副反应，可随治，可随治疗时间的延的延长而而减弱，大多二周后减弱，大多二周后缓解，极少部患者出解，极少部患者出现可逆性肝功能异常可逆性肝功能异常单独使用独使用-糖苷糖苷酶抑制抑制剂不会引起低血不会引起低血糖。当与其他糖。当与其他药物合用物合用时出出现低血糖，低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖它糖类或淀粉无效。或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉不宜与助消化的淀粉酶、胰、胰酶合用。合用。-糖苷酶抑制剂的禁忌症糖苷酶抑制剂的禁忌症炎症性炎症性肠病病血肌血肌酐大于大于177mol177mol/L L（2.0mg/dl2.0mg/dl）1818岁以下以下妊娠及哺乳者禁用妊娠及哺乳者禁用 治疗治疗2型糖尿病的新型糖尿病的新“武器武器”DPP-4DPP-4抑制抑制剂、GLP-1GLP-1受体激受体激动剂人体人体肠道道释放放肠促胰素，在促胰素，在进食后可促食后可促进胰胰岛素素分泌分泌,发挥葡萄糖葡萄糖浓度依度依赖性降糖作用。性降糖作用。GLP-1是是肠促胰素的主要促胰素的主要组成部分，在成部分，在2型糖尿病的型糖尿病的发生生发展中起着重要的作用。但其生理代展中起着重要的作用。但其生理代谢非常快，两非常快，两三分三分钟就被一种就被一种酶降解了，降解了，这种种酶就是就是DPP-4DPP-4。如果把如果把这个个酶抑制住，就能升高抑制住，就能升高肠促胰促胰岛激素的激素的水平，从而水平，从而发挥它它们应有的生理作用，有效提高有的生理作用，有效提高人体自身血糖人体自身血糖调节功能功能。治疗治疗2型糖尿病的新型糖尿病的新“武器武器”DPP-4抑制抑制剂：西格列汀（捷：西格列汀（捷诺维）通通过抑制二抑制二肽基基肽酶-4-4而减少而减少GLP-1GLP-1在体内在体内的失活，增加的失活，增加GLP-1GLP-1在体内的水平。在体内的水平。GLP-1GLP-1以以葡萄糖葡萄糖浓度依度依赖的方式增的方式增强胰胰岛素分泌素分泌，抑，抑制胰高血糖素分泌制胰高血糖素分泌能有效降糖，同能有效降糖，同时避免低血糖、不增加体重避免低血糖、不增加体重肾功能不全的患者中使用功能不全的患者中使用时应注意减少注意减少药物物的的剂量量治疗治疗2 2型糖尿病的新型糖尿病的新“武器武器”GLP-1GLP-1受体激受体激动剂：艾塞那：艾塞那肽（百泌达）（百泌达）通通过激激动GLP-1GLP-1受体受体发挥降低血糖的作用降低血糖的作用以葡萄糖以葡萄糖浓度依度依赖的方式增的方式增强胰胰岛素分泌、素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、通胃排空、通过中枢性的抑制食欲而减少中枢性的抑制食欲而减少进食量食量需皮下注射需皮下注射可以可以单独或与其他口服降糖独或与其他口服降糖药物物联合使用合使用有有显著的体重降低作用著的体重降低作用无明无明显导致低血糖致低血糖发生的生的风险常常见胃胃肠道不良反道不良反应，有胰腺炎病史禁用，有胰腺炎病史禁用胰岛素胰岛素动物胰物胰岛素：牛、猪（已基本淘汰）素：牛、猪（已基本淘汰）人胰人胰岛素：素：诺和灵（丹麦和灵（丹麦诺和）、和）、优泌林（礼来）泌林（礼来）、甘舒霖（通化、甘舒霖（通化东宝）、万邦林（徐州万邦）、宝）、万邦林（徐州万邦）、重和林（德国拜耳）、重和林（德国拜耳）、优思灵（珠海思灵（珠海联邦）邦）人胰人胰岛素素类似物：似物：优泌泌乐、诺和和锐、来得、来得时（赛诺菲安万特）、菲安万特）、诺和平、和平、长秀霖（甘李秀霖（甘李药业）根据作用特点分根据作用特点分为超短效胰超短效胰岛素素类似物、常似物、常规（短效）胰（短效）胰岛素、中效胰素、中效胰岛素、素、长效胰效胰岛素（包素（包括括长效胰效胰岛素素类似物）和似物）和预混胰混胰岛素（包括素（包括预混混胰胰岛素素类似物）似物）各种胰岛素的作用持续时间各种胰岛素的作用持续时间胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗胰岛素的使用原则（一）胰岛素的使用原则（一）胰岛素的使用原则（二）胰岛素的使用原则（二）胰岛素治疗方案（一）胰岛素治疗方案（一）每日一次每日一次预混胰混胰岛素素每日二次每日二次预混胰混胰岛素素胰岛素治疗方案（二）胰岛素治疗方案（二）强化治化治疗胰岛素治疗方案（三）胰岛素治疗方案（三）注射部位注射部位腹部腹部-吸收最快吸收最快上臂上臂大腿大腿臀部臀部-吸收最慢吸收最慢*注意经常更换注射部位注意经常更换注射部位注射方法注射方法进针角度角度手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%15 mm75分钟分钟85%23 mm60分钟分钟100%14 mm90分钟分钟70%胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择胰岛素的保存方式胰岛素的保存方式 冷藏冷藏 室温室温 避免避免过冷或冷或过热 切忌冷切忌冷冻 （一个月）（一个月）低血糖的表现低血糖的表现低血糖的诊断与分类低血糖的诊断与分类糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测自我自我监测内容内容尿糖、尿尿糖、尿酮的的测试方法方法血糖血糖仪的使用方法的使用方法自我自我监测日日记的的记录方法方法糖尿病控制目糖尿病控制目标糖尿病代谢控制目标糖尿病代谢控制目标理想理想一般一般较差较差 血糖浓度（血糖浓度（mmol/L)mmol/L)空腹空腹 非空腹非空腹4.46.14.48.07.07.010.0 HbAlc(%)HbAlc(%)7.5 血压（血压（mmHg)mmHg)130/80160/95 体重指数体重指数(kg/m(kg/m2 2)男男25女女24男男27女女27女女26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/L)mmol/L)4.56.0 HDL HDL胆固醇（胆固醇（mmol/L)mmol/L)1.11.10.90.9 甘油三脂（甘油三脂（mmol/L)mmol/L)1.52.2 LDL LDL胆固醇（胆固醇（mmol/L)mmol/L)4.5 糖尿病的常见并发症糖尿病的常见并发症糖尿病并发症的患病情况糖尿病并发症的患病情况超超过1/31/3的新的新诊断糖尿病患者已断糖尿病患者已经合并各合并各种并种并发症症并并发症的症的发生率随着患者年生率随着患者年龄的增的增长和和病程的延病程的延长而增高而增高病程病程0-60-6年的患者年的患者视网膜病网膜病变患病率患病率约34%34%病程病程7-137-13年年为75%75%病程病程1414年以上年以上约77%77%53%53%的城市的城市2 2型糖尿病患者合并大血管或微血型糖尿病患者合并大血管或微血管病管病变77%77%住院冠心病患者同住院冠心病患者同时合并血糖异常合并血糖异常糖尿病肾病的治疗（一）糖尿病肾病的治疗（一）糖尿病肾病的治疗（二）糖尿病肾病的治疗（二）糖尿病视网膜病变眼科检查时间糖尿病视网膜病变眼科检查时间糖尿病视网膜病变观察指标糖尿病视网膜病变观察指标糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变的预防糖尿病神经病变的预防糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变低低诊断率、低治断率、低治疗率、高致残率和死亡率率、高致残率和死亡率糖尿病心脑血管疾病危险因素糖尿病心脑血管疾病危险因素高血高血压糖尿病的常糖尿病的常见并并发症或伴症或伴发病，占糖尿病患者的病，占糖尿病患者的3080%常与多种心血管代常与多种心血管代谢危危险因素并存因素并存可以出可以出现在糖尿病在糖尿病发生之前生之前与高血糖共同加速血管病与高血糖共同加速血管病变的的进展，增加死亡率展，增加死亡率血脂异常血脂异常高凝状高凝状态（血小板聚集）（血小板聚集）危险因素的处理危险因素的处理-高血压高血压危险因素的处理危险因素的处理-血脂异常血脂异常危险因素的处理危险因素的处理-血脂异常血脂异常危险因素的处理危险因素的处理-血脂异常血脂异常危险因素的处理危险因素的处理-抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗用法推荐（一）抗血小板治疗用法推荐（一）抗血小板治疗用法推荐（二）抗血小板治疗用法推荐（二）糖尿病社区初诊简要方案糖尿病社区初诊简要方案详细询问糖尿病及其并糖尿病及其并发症的症的临床症状、床症状、了解糖尿病的家族史，确定个体化的治了解糖尿病的家族史，确定个体化的治疗目目标。对已已经诊断的糖尿病患者断的糖尿病患者进行以下行以下检查：体格体格检查：身高、体重、：身高、体重、计算体重指数（算体重指数（BMIBMI）、）、腰腰围、臀、臀围、血、血压和足背和足背动脉搏脉搏动。化化验检查：空腹血糖（必空腹血糖（必查），若条件允，若条件允许可可查餐餐后血糖、后血糖、HbA1cHbA1c、甘油三、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规、肝功、肝功能和能和肾功能。功能。特殊特殊检查：若条件允：若条件允许，应建建议到医院做眼底到医院做眼底检查、心心电图、微量白蛋白和神、微量白蛋白和神经病病变相关相关检查。制定最初需要达到的目制定最初需要达到的目标及及应该采取的采取的措施：措施：饮食和运食和运动的方案的方案减减轻体重的目体重的目标戒烟、限酒戒烟、限酒制定制定监测方案，做好方案，做好记录告知下次随告知下次随访的的时间及注意事及注意事项糖尿病社区初诊简要方案糖尿病社区初诊简要方案查看患者血糖看患者血糖记录手册。手册。分析化分析化验结果如空腹和餐后血糖、果如空腹和餐后血糖、HbA1cHbA1c。讨论饮食及运食及运动方案的方案的实施情况，施情况，询问药物的物的使用使用剂量、方法及副作用。量、方法及副作用。确定下一步要达到的目确定下一步要达到的目标和下一步的治和下一步的治疗方案。方案。合并高血合并高血压的患者每次随的患者每次随访都要都要测定血定血压，根，根据血据血压水平水平调整治整治疗方案，同方案，同时要注意降要注意降压药的副作用。的副作用。糖尿病社区随访简要方案糖尿病社区随访简要方案适合在社区治适合在社区治疗的患者：的患者：糖尿病患者每年到糖尿病患者每年到综合医院接受合医院接受1 1次糖尿病次糖尿病并并发症症筛查与治与治疗现状的状的评估后病情估后病情稳定定新新诊断的糖尿病患者在明确断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并重的高血糖和糖尿病并发症症接受胰接受胰岛素治素治疗且血糖且血糖较为稳定者定者血糖血糖较为稳定的口服降糖定的口服降糖药治治疗 血血压、血脂控制、血脂控制较好好社区转诊社区转诊以下危急情况以下危急情况须立即立即转诊：血糖血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L；收收缩压180mmHg180mmHg和和/或舒或舒张压110mmHg110mmHg；有意有意识或行或行为改改变、呼气有、呼气有烂苹果苹果样丙丙酮味、味、心悸、出汗、食欲减退、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持持续性心性心动过速（心率超速（心率超过100100次次/分分钟）；）；体温超体温超过3939摄氏度或有其他的突氏度或有其他的突发异常情况异常情况；存在不能存在不能处理的其他疾病理的其他疾病时。社区转诊社区转诊社区转诊社区转诊以下情况以下情况应转诊：新新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要要转诊以明确以明确诊断、病因和分型断、病因和分型儿童和年儿童和年轻人（年人（年龄小于小于2525岁）已）已经诊断糖尿断糖尿病但分型不明确者病但分型不明确者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白蛋白8%8%，并且持，并且持续时间3 3个月个月经过治治疗一个月后血糖持一个月后血糖持续高：空腹血糖高：空腹血糖7mmol/L7mmol/L，餐后，餐后2 2小小时血糖血糖10mmol/L10mmol/L社区转诊社区转诊需要接受胰需要接受胰岛素素强化治化治疗或者或者调整胰整胰岛素治素治疗方案者方案者血糖波血糖波动明明显或出或出现低血糖反低血糖反应的的血血压经药物治物治疗后控制未达后控制未达标160/100 160/100 mmHgmmHg血脂血脂经过3 3个月降脂治个月降脂治疗不不满意者意者有有严重的糖尿病慢性并重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿病合症者，如糖尿病合并尿毒症、并尿毒症、严重的眼底出血等重的眼底出血等 糖尿病的中医病机 1.阴虚为本，燥热为标 阴虚与燥热两者往往互为因果，燥热甚者则阴愈虚，阴愈虚者则燥热益甚。其病变部位主要在肺、脾(胃)、肾，影响到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢、精血盈亏及其输布为机转。肺、脾(胃)、肾三脏中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。2.气虚为本，血瘀为标 糖尿病以高血糖为主要标志。血糖系饮食所化之精微，饮食的消化和吸收，其功能主要在脾。脾气健旺则饮食归于正化，健运正常，不生疾病；脾虚失运，则血中之糖不能输布于脏腑，蓄积增高，蓄积过多的血糖从小便漏泄，致尿甜、尿糖阳性。脾与肾是先后天关系，一脏有病势必影响他脏，使二脏俱病，加重病情。临床所见，大多数糖尿患者具有血瘀表现。其血瘀的形成可因热灼津亏而致血瘀；或因气滞而致血瘀；或因气虚而致血瘀；或因阳虚寒凝而致血瘀；或因痰浊阻络而致血瘀。血瘀症状又可贯穿在糖尿病的整个过程中。近年来许多医家对糖尿病瘀血证