运动是减重之本.pdf

3471 http:/ E-mail:2023年10 月 第26卷 第28 期思辨与争鸣【编者按】当前，肥胖已经成为危害中国居民健康的严重公共卫生问题。有研究预测，至 2030 年，中国成人超重/肥胖患病率将达到 65.3%，而归因于超重/肥胖的医疗费用将达 4 180 亿元人民币，约占全国医疗费用总额的21.5%。肥胖治疗的本质在于生活方式的调整，控制饮食和运动是人们首先尝试的减重策略和手段。但目前，学术界对运动在减重中的地位、肥胖个体运动减重的有效性和安全性仍存在争议。学术争鸣是深化研究的必由之路。因此，本刊特组建“思辨与争鸣”栏目，就运动与减重的关系进行两方思辨，以期引起研究者的思考，进而激发出更深入的研究。本文的观点是：运动的减重程度虽然比不上其他方法，但运动减重的近期和长远综合效应优于其他方法，因此运动是减重之本。文章从定义、机制、效应及管理 4 方面展开论述，并推荐研究者们共同探索“体医融合”防治超重/肥胖的新思路。【通信作者简介】孙子林，主任医师，东南大学二级教授，特聘教授，博士生导师，国家重点研发计划首席科学家，东南大学糖尿病研究所所长，江苏省医学领军人才，全国优秀科技工作者。兼任中华医学会内分泌分会委员、中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员、中华医学会糖尿病学分会第七届委员会糖尿病教育与管理学组副组长、中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会主任委员。长期致力于糖尿病筛查、教育管理模式研究。构建糖尿病自我管理教育/支持体系；发起中国糖网筛防工程、并发症筛查工作站，推动“两筛三防”策略。运动是减重之本王倩倩1，王晓航2，周潇滢1，邱山虎3*，孙子林1*【摘要】超重和肥胖的患病率逐年攀增，已成为危害全球的公共卫生问题，造成的一系列后果也引起了人们广泛关注。减重可以降低 2 型糖尿病、心血管疾病的发病率和全因死亡率。目前常见的减重方式有药物、手术及包括饮食、运动在内的生活方式干预，但运动干预仍然是最为健康且最为基础的减重方式。运动可减少脂肪，增加肌肉含量，改善代谢。当运动与其余减重方式相结合，可减少减重的不良反应，效果更好。在减重过后进行持续运动，还可以有效阻止反弹，保持减重效果。本文从“运动是减重之本”的定义、机制、效应和管理四个层面探索，并结合“中大医院经验”为运动减重提供参考。【关键词】肥胖症；超重；运动；运动疗法；肥胖管理；减重【中图分类号】R 589.2【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0105【引用本文】王倩倩，王晓航，周潇滢，等.运动是减重之本J.中国全科医学，2023，26（28）：3471-3476.DOI：10.12114/j.issn.1007-WANG Q Q，WANG X H，ZHOU X Y，et al.Exercise is the foundation of weight lossJ.Chinese General Practice，2023，26（28）：3471-3476.Exercise is the Foundation of Weight LossWANG Qianqian1，WANG Xiaohang2，ZHOU Xiaoying1，QIU Shanhu3*，SUN Zilin1*1.Department of Endocrinology，Zhongda Hospital，Institute of Diabetes，School of Medicine，Southeast University，Nanjing 210009，China2.Department of Endocrinology，Affiliated Hospital of Yangzhou University，Yangzhou 225000，China基金项目：江苏省重点研发计划项目（BE2022828）；全国医学专业学位研究生教育指导委员全科医学教育教学研究课题（B-YXGP20210301-02）1.210009 江苏省南京市，东南大学附属中大医院内分泌科东南大学糖尿病研究所2.225000 江苏省扬州市，扬州大学附属医院内分泌科3.210009 江苏省南京市，东南大学附属中大医院全科医学科王倩倩和王晓航为共同第一作者*通信作者：孙子林，主任医师/教授；E-mail：邱山虎，副主任医师；E-mail：本文数字出版日期：2023-06-15扫描二维码查看原文 3472 http:/ E-mail:October 2023,Vol.26 No.283.Department of General Practice，Zhongda Hospital，School of Medicine，Southeast University，Nanjing 210009，ChinaWANG Qianqian and WANG Xiaohang are the first authors*Corresponding authors：SUN Zilin，Chief physician/Professor；E-mail：QIU Shanhu，Associate chief physician；E-mail：【Abstract】The prevalence of overweight and obesity has been increasing yearly and become a global public health problem with a range of consequences causing widespread concern.Weight loss can reduce the incidence of type 2 diabetes，cardiovascular risk，and all-cause mortality.The most common approaches of weight loss are drug therapy，surgery and lifestyle interventions including diet and exercise，however，exercise intervention remains the healthiest and most fundamental approach of weight loss.Exercise can reduce cellulite，increase muscle mass and improve metabolism.The combination of exercise and other weight loss approaches can reduce adverse reactions and produce better results.Continuing exercise after weight loss can also effectively prevent rebound and maintain weight loss effects.This paper reviews the definition，mechanism，effect，and management of exercise is the foundation of weight loss，and provide a reference for weight loss through exercise in the context of the experience of Zhongda Hospital.【Key words】Obesity；Overweight；Exercise；Exercise therapy；Obesity management；Reducing近年来，由于经济迅猛发展，人们的饮食结构发生了巨大的改变。我国超重和肥胖人群比例逐年增加，每年增长约 0.32%，截至 2018 年，中国肥胖成年人总数（4 800 万名男性和 3 700 万名女性）已达2004年的两倍之多1。柳叶刀 推测，截至2030年，我国成年人的超重和肥胖患病率将达到 65.3%，人数可能达到惊人的 78 995 万人，保守预计，超重和肥胖所产生的医疗费用将占全国总医疗费用的 22%，这对中国的医疗系统来说无疑是巨大的挑战2。超重和肥胖人数的激增，导致包括心血管疾病（CVD）3、2 型糖尿病（T2DM）3、代谢综合征4、非酒精性脂肪肝5及多种癌症（如乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肝癌、卵巢癌和胰腺癌）2等疾病在内的患病风险明显增加，使中国慢性病患者经济和健康的负担不断加重，情况不容乐观。1减重的必要性减重在多种慢性病（包括 T2DM、高血压、高脂血症、肿瘤等）中具有至关重要的作用。一项汇总了 63 项研究的荟萃分析结果表明，受试者体质量每减少 1 kg，糖尿病发病风险会降低 43%5。当超重和肥胖者体质量减轻 5%10%时，其血糖、血压、三酰甘油和高密度脂蛋白胆固醇水平会随之改善，CVD 发病风险明显降低6。一项纳入 34 项随机对照试验（RCT）的荟萃分析研究也证实，减重干预可以降低 6肥胖患者的全因死亡率及因 CVD 和肿瘤死亡风险7。以上结果均体现了体质量管理的必要性。美国心脏学会/美国心脏病学学院/肥胖学会（AHA/ACC/TOS）、美国糖尿病学会（ADA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和中华医学会糖尿病学分会（CDS）等制定的国内外指南已达成共识，无论有无糖尿病，超重或肥胖患者均应积极管理体质量8。2减重策略肥胖对社会经济和人群健康的影响较大，为了解决这一问题，人们探究了多种减重方法。现有的减重策略主要包括以饮食与运动为主的生活方式干预、药物干预和手术干预。每种减重方式的效果不一，持续 6 个月的低碳水化合物饮食可以使体质量平均减轻 4.63 kg，而低脂肪饮食可以使体质量平均减轻 4.37 kg9。药物方面，研究发现利拉鲁肽组经过 1 年的药物干预，体质量可下降 5.3 kg，安非他酮和纳曲酮可以使体质量减轻 5.0 kg，而奥利司他可以使体质量减轻 2.6 kg10。手术方面，袖状胃切除术后 3 年体质量平均下降 18.8%，胃旁路移植术后 3 年体质量平均下降 25.5%11。单纯运动减重效果并不明显，如有氧运动预期减重 02.0 kg，且可能仅限于高强度有氧运动有效，单纯抗阻运动预期减重只有 01.0 kg，有氧运动联合抗阻运动预期减重 1.03.0 kg12。3运动减重的作用运动的减重程度虽然比不上其他方法，但运动减重的近期和长远综合效应优于其他方法，是减重的根本。3.1定义层面：运动可以减脂增肌减重不仅是字面上的体质量减少，还是减脂增肌。控制饮食是最常见的减重方式，然而超过 50%通过控制饮食减重的人最终均会恢复至其原来的体质量13。单纯通过控制饮食实现的体质量减轻常会引起大家的担忧，因为控制饮食代表了一种“被剥夺”的状态，难以经受时间的考验，并且其有可能会带来一系列不良结局。美国的一项 RCT 研究显示，为期 2 年的低碳水化合物或低脂肪饮食虽然可明显降低体质量并改善代谢情况，但均会明显减少肌肉含量，且不能改善骨密度13。一项纳入 47 名中年男性的为期 12 个月的 RCT 研究 3473 http:/ E-mail:2023年10 月 第26卷 第28 期表明，运动对体质量减轻的影响通常不那么明显，但在减脂增肌方面效果显著。在肥胖人群中无论是有氧运动、抗阻运动还是二者的联合，在减少体脂、皮下脂肪及内脏脂肪等方面均卓有成效。抗阻运动及其与有氧运动联合可以增加肌肉质量、胸部及下肢力量14。不难看出，控制饮食减重虽然能降低体质量但也减少了肌肉含量，而运动减重虽然在降低体质量方面没有太大优势，但是却有很好的减脂增肌效果，说明饮食联合运动的方式是更优的减重方案。一项纳入 14 项 RCT 的荟萃分析证实了这一观点，其结果显示相较于单纯控制饮食减重，控制饮食联合运动在改善心肺运动能力、肌肉力量、肌肉质量等方面具有明显优势15。另外一项荟萃分析显示，单纯控制饮食减重会引起全身骨量减少，增加骨折的风险，而饮食控制与运动相结合可增加或保持区域骨密度，显著缓解饮食减重引起的骨量丢失16。综上研究提示，控制饮食与运动联合可以获得更好的减轻体质量、减脂增肌效果，且可以作为预防单纯控制饮食过程中肌肉与骨质流失的一种策略。胰高血糖素样肽 1 类似物（GLP-1R）和钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）类药物的减重效果引起了很多人的关注，然而研究指出，这两种药物在减重的同时，会减少肌肉的含量，且肌肉流失量占体质量减少量的20%50%17。采用药物联合运动，尤其是抗阻运动的方式，则可阻止或延缓药物减重引起的肌肉流失。除此以外，GLP-1R 减重原理之一为抑制人体的食欲中枢，而运动也在抑制食欲上起到了作用。研究表明，低到中等强度的运动对饥饿感没有影响，但高强度运动会抑制饥饿感18。3.2机制层面：运动可以减少脂毒性脂毒性这一概念是 2001 年班廷奖得主 FLIER 教授于 ADA 年会中提出的，其特征是游离脂肪酸水平升高或胞内脂质增加，引起一系列的血脂异常升高或脂质过度沉积在非脂质组织中（主要包括心、肝、胰及肾等），进而损伤组织器官19。运动减重意味着可以减少脂毒性导致的危害。对 6 周龄的雄性 C57 小鼠进行 12周的正常饮食或高脂饮食喂养，然后对其进行 8 周的游泳运动干预，发现高脂喂养小鼠的心脏和肝脏分别具有不同程度心肌肥大和肝脏脂肪变性，并伴羟甲基戊二酰辅酶 A 合酶 2（HMGCS2）表达增加；而运动后，高脂喂养的小鼠心脏内二酰甘油含量降低，其机制为上调靶向抑制 HMGCS2的 miR-344g-5p 水平，改善心肌肥大，预防脂毒性心肌病20。与此同时，运动还可以通过减少 HMGCS2的表达，抑制 Wnt3a/-catenin 通路的激活，从而预防非酒精性脂肪肝相关肝脏脂质沉积，改善肝功能21。不仅如此，运动在改善肾脏脂质沉积方面也发挥了重要作用。对 21月龄的老年大鼠进行为期 12 周的游泳运动干预，结果显示这一措施可有效降低肾脏中三酰甘油水平，减少脂质沉积，还可抑制核因子（NF）-B 活性并减少肾脏中的炎症因子包括单核细胞趋化蛋白（MCP）-1、白介素（IL）-1 和 IL-6的表达。这可能是由于游泳激活了老年大鼠过氧化物增殖激活受体（PPAR）-的 mRNA 和蛋白表达，并增加了 PPAR-靶向 microRNA 表达22。值得注意的是，运动也可以通过抑制脂肪因子的分泌来减轻脂质带来的毒性效应。白脂素是一种新发现的禁食诱导的生糖脂肪因子，有助于肝脏产生葡萄糖，棕榈酸刺激可以增加其表达和分泌，且白脂素可以呈剂量依赖性方式增加细胞内炎症反应、细胞功能障碍和细胞凋亡23。而运动可以抑制白脂素的分泌，提示运动可能通过抑制白脂素表达，减轻脂肪因子的脂毒性效应24。在肌肉组织中，运动可以引起毛细血管密度增加，促进脂肪氧化，增强线粒体功能并减少脂肪对肌肉的毒性25。3.3效应层面：运动可以减少健康危害因素运动是减重之本的原因是通过运动可以减少危害健康的因素，如运动可产生降糖、降压、调脂等效应。一项 RCT 研究显示，T2DM 患者在经过 12 周的有氧运动后，糖化血红蛋白水平较久坐组降低了 18%，除此之外还提高了身体功能与心理健康水平26，这可能与运动增加胰岛素敏感性相关27。还有多项研究报道了运动在降压中的作用，一项将 50 例顽固性高血压患者随机分为对照组和进行 812 周跑步机锻炼组的研究结果显示，运动可以使顽固性高血压患者收缩压和舒张压分别降低（612）和（37）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）28。此外，运动还可以增加饮食降压的效果，在一项研究中，控制高血压患者饮食联合运动使其收缩压、舒张压分别降低了 16.1、9.9 mmHg，优于单独控制高血压患者饮食（11.2、7.5 mmHg）与常规控制高血压患者饮食（3.4/3.8 mmHg）的干预29。运动还可以进一步增强血脂控制，一项纳入了 13 项研究的荟萃分析显示，运动可以降低肥胖或超重人群的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油水平30。与单纯极低热量饮食干预（单纯饮食干预组）相比，运动联合饮食干预（联合干预组）3474 http:/ E-mail:October 2023,Vol.26 No.28可以更进一步优化对血脂的控制，在经过 12 周干预后，单纯饮食干预组高密度脂蛋白胆固醇水平下降，而联合干预组则升高，联合干预组总胆固醇和三酰甘油的降低幅度均高于单独饮食干预组31。运动还可以发挥控制机体炎症的作用，一项研究显示，高强度体力活动可以使C反应蛋白（CRP）水平降低6%35%，并且在一定范围内呈剂量依赖性32。并且，饮食联合运动相较于单纯饮食在降低 CRP、IL-6、IL-18、IL-15、MCP-1 等炎症因子方面效果更佳31。除了减少危害健康的因素外，运动还可以减少各种疾病的发生并提升生活幸福感。研究指出，运动干预可以使糖耐量受损的患者糖尿病发病率显著降低，且下降程度相较饮食控制（56%与 31%）更大33。运动对动脉粥样硬化有有益作用，可以降低患者总死亡率和 CVD 发生风险，运动后 10 年 CVD 发生风险明显降低34。运动还可以提升幸福感，虽然限制热卡饮食减重效果好，但其会降低生活幸福感，并有可能导致情绪低落，而运动联合饮食的减重方式，有助于改善睡眠质量，减少疲惫感，并提升生活质量与幸福感35。3.4管理层面：运动可以优化体质量管理策略减重过程中，体质量的波动不可避免。研究指出，心血管事件、心肌梗死、卒中、糖尿病的发病率和全因死亡率随着体质量变异性的增加而增加；变异性最高五分位患者与最低五分位患者相比，新发糖尿病风险增加 78%，死亡风险增加 124%，心肌梗死风险增加117%36。运动减重则可以降低体质量的波动，并且在爱好运动的人群中，体质量波动引起的新发糖尿病风险明显降低37。一项纳入 28 项急性运动研究的荟萃分析显示，急性运动可以促进多种抑制食欲激素的分泌并抑制促进食欲激素的分泌，如增加 8.9%的 YY 肽、13%的 GLP-1R 和 15%的胰多肽，并抑制 16.5%酰化生长素释放肽38。由此可见，运动联合药物减重与单纯药物减重方式相比，既可以防止药物减重引起不良事件的发生，又可以与药物一起抑制食欲，发挥协同作用。虽然手术减重方式通常会较饮食、药物减重方式使体质量减轻更多，且相关不良反应也相对较少，然而体质量反弹和合并症的复发并不少见39。一项研究指出，在行减重术后的 3 年内，大多数患者的活动水平较低且久坐不动的时间较长40。另外一项对 26 项减重术后进行运动干预研究的荟萃分析发现，与术后未进行运动组相比，术后积极运动组的减重效果更佳，平均体质量减少 1.8 kg，脂肪含量减少 2.1 kg，最大耗氧量增加 0.7 新陈代谢单位，肌肉力量增加 0.82 kg，骨密度与 6 min 步行试验也明显改 善41。由此可见，减重术后运动，通过减脂增肌优化了手术减重的效能，抑制体质量反弹。无论采用何种方式，减重后对体质量的维持都是一项巨大挑战。而运动是体质量维持过程中的重中之重。原因是运动可以维持热量限制期间的减重效果和肌肉含量。多项研究已经指出，运动可以防止减重后的体质量反弹，且减重结束时的运动水平越高，体质量反弹越小或体质量进一步减轻程度越大42。4运动减重指导在减重时，应该如何指导患者运动呢？研究显示，在不改变饮食习惯的情况下，针对肥胖患者进行225420 min/周的较高强度的运动（如深蹲、打篮球、游泳、跑步和举重等）是实现具有临床意义的体质量减轻的必要条件12。运动指南推荐，在运动与肥胖人群体质量管理中，运动处方应当与饮食建议、心理干预、必要时的药物治疗及严重肥胖患者的减肥手术相结合；如果以减轻体质量、减少总脂肪和内脏脂肪堆积、改善血压为目的，制订运动训练计划时建议以 150200 min/周的中等强度的有氧运动（如快走、骑自行车、游泳、慢跑、跳绳及跳舞等）为基础，同时告知超重或肥胖患者相关事宜，如通过运动预期减轻体质量不会超过 23 kg；如果在减重过程中以保持肌肉含量为目的，建议以中高强度的抗阻运动（如举重、深蹲、引体向上及硬拉训练）为基础；如果以改善胰岛素敏感性和增强心肺功能为目的，则任何类型的运动训练均可（有氧或阻力或有氧-阻力联合或高强度间歇运动），但首先需评估心血管风险并在监督下进行。在减重后的体质量维持中，建议进行 200300 min/周的中等强度的有氧运动43。需要注意的是，不同人的体质和运动水平是不同的，对于一些人来说，上述运动可能并不适合或者运动强度过大，选择适合自己的运动方式，逐渐提高运动强度是非常重要的。东南大学附属中大医院内分泌科探索了“体医融合”防治超重/肥胖和糖尿病的新思路。对于有需要的患者，内分泌科医师先对其进行健康检查及风险评估，向康复治疗师提出建议；随后，康复治疗师会对患者进行专业的身体活动和功能评价，制定个性化的运动处方；最后，患者将在体育专家的身体活动监测下进行运动指导，3475 http:/ E-mail:2023年10 月 第26卷 第28 期逐渐改进运动方案，并向医生提出反馈与建议。通过医院（医生及康复治疗师）、运动健身机构（体育专家）、社区（患者）“三位一体”的运动干预模式，使更多的超重/肥胖和糖尿病患者受益。5总结虽然单纯运动减重效果稍弱于其余几种减重方式，但是肥胖很大程度上源于运动减少，减重过程从能量平衡角度上是一种负平衡状态，在这个过程中运动不能缺少。运动可优化人体成分的再分布，改善心血管代谢指标，是减重过程中不可或缺的一部分，当与其余减重方式相结合时，可减少减重的不良反应，减重效果更好。在减重过后进行持续运动，还可以有效阻止体质量反弹，保持减重效果。总之，运动是减重之本，其在减重中的地位值得重视。作者贡献：王倩倩和王晓航撰写并修改文章；周潇滢检查、审校全文；邱山虎提供全文思路并负责文章的质量控制；孙子林提供文章构思与设计，对全文负责。本文无利益冲突。参考文献1WANG L M，ZHOU B，ZHAO Z P，et al.Body-mass index and obesity in urban and rural China：findings from consecutive nationally representative surveys during 2004-18J.Lancet，2021，398（10294）：53-63.DOI：10.1016/S0140-6736(21)00798-4.2WANG Y F，ZHAO L，GAO L W，et al.Health policy and public health implications of obesity in ChinaJ.Lancet Diabetes 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