运动不是减重之本.pdf

3477 http:/ E-mail:2023年10 月 第26卷 第28 期思辨与争鸣【编者按】学术需要争鸣。从某种程度来讲，理论研究的深度，取决于学术争鸣的热度，争鸣可以深化已知，认识未知，创造新知。本文的观点与前文相左，作者认为肥胖个体运动减重的有效性和安全性需仔细权衡。只有高强度的运动才有明显的减重效果，然而对于普通肥胖人群来说，保持长期的高强度运动并不容易。另外，考虑到运动导致的能量消耗是有上限的，故认为长期运动减重的效果十分有限。肥胖患者运动毒性有别于正常体质量者，且“运动能够减重”信念破灭的后续影响不容低估。因此，本文的观点是：运动有益于健康，但绝不是减重的根本。【通信作者简介】李学军，医学博士，主任医师、教授、博士生导师。现任厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科主任、厦门市糖尿病研究所所长，兼任中华医学会糖尿病学分会委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病与肥胖学组委员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病与相关内分泌疾病学组委员、中华中医药学会糖尿病分会副主任委员。从事医教研工作 20 余年，近年来的研究方向为表观遗传学在 2 型糖尿病及其慢性并发症发生发展中的作用、生活方式干预代谢性疾病的作用及机制研究、2 型糖尿病的优化治疗研究等。运动不是减重之本蒋秋惠1，李学军2，3*【摘要】肥胖是日益普遍和代价高昂的公共卫生问题。不少人认为运动是一种有效的减重策略，甚至比控制饮食更有效。然而，肥胖个体运动减重的有效性和安全性需仔细权衡。本文结合循证医学证据，从运动的减重效果轻微、长期坚持高强度运动的依从性差、肥胖者从事高强度运动的安全性及运动减重效果不佳的机制探讨等方面简要阐述“运动不是减重之本”的观点。【关键词】肥胖症；运动；减重；治疗依从性；异议和争论【中图分类号】R 589.25【文献标识码】ADOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0104【引用本文】蒋秋惠，李学军.运动不是减重之本J.中国全科医学，2023，26（28）：3477-3481.DOI：10.12114/j.issn.1007-JIANG Q H，LI X J.Exercise is not the foundation of weight lossJ.Chinese General Practice，2023，26（28）：3477-3481.Exercise is Not the Foundation of Weight LossJIANG Qiuhui1，LI Xuejun2，3*1.Department of Clinical Medicine，Fujian Medical University，Fuzhou 350000，China2.Department of Endocrinology and Diabetes，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China3.School of Medicine，Xiamen University，Xiamen 361102，China*Corresponding author：LI Xuejun，Chief physician/Professor；E-mail：【Abstract】Obesity is an increasingly prevalent and costly public health problem.Many people regard exercise as an effective weight loss strategy，even superior to dieting.However，the effectiveness and safety of exercise for weight loss in obese individuals need to be carefully weighed.This paper briefly discusses the view that Exercise is not the foundation of weight loss in the combination of evidence-based medicine，from the aspects of mild effect of exercise on weight loss，poor adherence to long-term high-intensity exercise，safety of high-intensity exercise in obese individuals，and the mechanism of poor weight loss 基金项目：国家自然科学基金资助项目（81870606）1.350000 福建省福州市，福建医科大学临床医学部2.361000 福建省厦门市，厦门大学附属第一医院内分泌糖尿病科3.361102 福建省厦门市，厦门大学医学院*通信作者：李学军，主任医师/教授；E-mail：本文数字出版日期：2023-05-08扫描二维码查看原文 3478 http:/ E-mail:October 2023,Vol.26 No.28毋庸置疑，肥胖早已经是一个日益普遍和代价高昂的公共卫生问题。据报道，我国约 50%以上的成年人和约20%的学龄儿童超重或肥胖1-2。普遍认为，伴随社会经济的发展和科学技术的进展，人们饮食结构的剧变和体力活动的骤降是导致国民超重或肥胖的外在因素。与之相应，控制饮食和运动便理所当然地成为人们首先尝试的减重策略和手段，甚至还有人认为运动是肥胖治疗的关键。THOMAS 等3 的一项调查（941 份回访）结果显示，52.1%的受访者强烈赞成“运动对于减重非常有效”这一观点。对包括大学生在内的不同群体的调查结果表明，30%90%的人认为运动是一种有效的减重策略，甚至比控制饮食更有效4-7。那么，运动真的能有效减重吗？如果运动能够减重，有强度要求吗？已经肥胖的个体能通过运动有效减重吗？肥胖个体运动究竟是利大于弊还是弊大于利？本文将基于循证医学证据，对上述问题进行阐述。1只有高强度的运动才有明显的减重效果长久以来，中等强度运动一直被推荐为减少体质量和身体脂肪的主要运动模式。在体质量控制计划中，减重治疗期间的标准体力活动消耗要求为 1 000 kcal/周。然而，美国国家体重控制登记处追踪的成功减重者报告活动量为 2 800 kcal/周，几乎是减重治疗期间推荐的 3 倍8。几项体质量控制研究考察了不同强度运动水平参与者的体质量减轻情况，发现采用高强度运动的人减重效果明显更好9-12。BERGE 等13将严重肥胖者分配到不同强度有氧运动训练组，通过 24 周的观察发现中/高强度间歇有氧运动的减重效果比单纯中强度有氧运动更明显（-5.4 kg比-3.1 kg，P=0.036）。TATE 等14进行了一项随机性前瞻性研究，证实了高强度的体力活动（2 500 kcal/周）比标准行为疗法（1 000 kcal/周）的短期（1218个月）和长期（30 个月）减重效果更好。来自 JAMA的一项随机对照研究招募了 220 名受试者，根据不同运动强度将受试者分为对照组、中等强度运动组及高强度运动组，随访 6 个月的结果显示，高强度运动的减重效果-4.33 kg，95%CI（-4.96 kg，-3.70 kg）明显优于中等强度运动-2.02 kg，95%CI（-2.65 kg，-1.40 kg）及对照组-1.49 kg，95%CI（-2.10 kg，-0.88 kg），而中等强度运动与对照组相比，体质量降低无统计学差异（P=0.23）15。综上可见，如果想通过运动来达到减重的目的，只有高强度的运动才有明显的减重效果。2长期坚持高强度运动是个巨大的挑战根据调查，在没有进一步干预的情况下，通过运动等方式减重的肥胖者通常在治疗后的一年内恢复所减体质量的 1/3，此后体质量还会继续增加16。国际肥胖研究协会的共识声明建议每天进行 6090 min 的中等强度运动或约 35 min 的高强度运动，以防止体质量减轻后反弹17。NWCR 对长期保持体质量的人群进行了一项大型横断面研究，进一步证实了高强度运动在长期体质量维持中的作用8。然而，对于普通肥胖人群来说，保持长期的高强度运动并不容易。JAKICIC 等18纳入了 201 例通过运动减重的超重或肥胖患者，并进行了长期随访，结果显示，患者的体力活动随着时间的推移逐渐减少，在最初减重后的40个月内，体质量恢复了约43%。DI PIETRO等19在一项队列研究中共纳入了 2 501 名参加健美操中心纵向研究的 2055 岁健康男性，并在 28 年间至少进行了 4 次健康体检，将第 1 次与第 4 次体检（平均随访时间为5年左右）结果对比显示，初始运动强度高、而后降低了运动强度的受试者体质量出现明显反弹，导致高强度运动的群体减重效果并不理想（平均体质量增加 1.1 kg）。BORG 等20纳入了 90 例体质指数（BMI）30.0 kg/m2的肥胖患者，采用极低能量饮食（VLED）进行2个月的减重，然后随机分为对照组、步行组和阻力训练组，进行 6 个月的体质量维持干预和 23 个月的无监督随访，在 VLED 期间，90 例肥胖患者的平均体质量从 106.0 kg 降至 91.7 kg；随访期间，大部分患者的体质量出现反弹，在研究结束时，对照组、步行组和阻力训练组的平均体质量分别为100.7、102.0、99.9 kg。值得注意的是，在较高强度运动组中，由于长期坚持运动依从性较差、能量消耗下降及在随访期间能量摄入量增加等，导致其体质量与对照组并无明显差异。可见，伴随着依从性的降低，虽是高等强度的运动训练，但并没有达到肥胖患者减重后的长期体质量维持目标。3长期运动减重的效果为何十分有限？首先，运动导致的能量消耗是有上限的。机体的能量消耗有 3 个主要组成部分：基础代谢率占总能effect of exercise.【Key words】Obesity；Exercise；Weight loss；Treatment adherence and compliance；Dissent and disputes 3479 http:/ E-mail:2023年10 月 第26卷 第28 期量消耗的 60%80%，是最大的能量消耗途径；用于分解食物的能量约占10%；用于体力活动（包括运动）的能量消耗占 10%30%。由此可见，运动只占每日能量消耗的一小部分，人们很难通过运动产生显著的能量亏空。此外，运动量与能量消耗并不呈线性关系。例如，DUGAS 等21研究证明，日常劳作的尼日利亚农业社区女性和从事久坐生活方式的美国城市社区女性的活动能量消耗和总能量消耗相似，体质量的差异在于摄入能量的多少。PONTZER 等22报道了运动能量消耗存在上限的证据，其纳入了 322 名受试者分为久坐不动、适度活跃（每周锻炼 23 次）及超级活跃的成年人，收集其体力活动和能量消耗的数据，发现在调整了体型和成分后，日常体力活动量与调整后的总能量消耗只有微弱的相关性，高于中位数的体力活动量对人体总能量消耗没有影响。也就是说，在一定的运动量之后，机体不会一直以同样的速率消耗能量，总能量消耗最终可能会持平。再者，运动可能导致生理的适应性变化，以帮助机体保存能量。人类的能量平衡是“一个动态的、适应性强的系统”。机体会随着运动的强度而进行能量调节，这种补偿机制称之为“代谢补偿”现象。2009年的一项研究中调查了14名减重真人秀参与者，并在 6 年后对其再次进行体质量、腰围等指标测量，虽然所有参与者在节目结束时通过极端饮食和几个小时的锻炼减掉了几十磅，但到了第 6 年，其腰围基本上已经反弹；最值得注意的发现是在整个研究期间，参与者的新陈代谢速度放缓，与其体质量相比，其每天消耗的能量基本上少了约 500 cal（大约相当于一顿饭的热量）23。尽管大多数参与者正在慢慢恢复曾经失去的体质量，但这种新陈代谢效应持续存在，这一现象被称为“生存机制的一部分”，即人体可能在保存能量，以保留储存的脂肪来满足未来的能量需求。此外，人们在运动后不知不觉地做出一些行为的调整，比如进食或减少活动，以抵消消耗的能量，主动填补热量缺口，这称为“补偿行为”，也是造成运动减重效果甚微的原因之一。更重要的是，运动减重的效果因人而异，对于肥胖者来说，减重难度则更大，这与补偿机制的差异性有关。研究人员对 BMI 进行分层研究，发现超重者比非超重者补偿效应更大。分析发现，由于运动后静息代谢减少了 49%，肥胖者运动燃烧的热量约一半被“抵消”。相比之下，BMI 正常的个体只有 28%的运动耗能被“抵消”24。能量补偿机制的实质性差异决定了“迈开腿”这条经典减重之路注定坎坷。4肥胖患者运动毒性有别于正常体质量者BULLEN 等25研究发现，超重的女孩在打排球和网球时明显不如未超重的女孩活跃。且不论主观活动的意愿差别，肥胖本身会导致运动耐力降低26，尤其是过度肥胖者。肥胖者通过运动减重，最易出现下肢关节疼痛，导致难以继续运动。非肥胖者在行走时膝关节的负荷为体质量的 3.02 倍，上楼时约为体质量的 4.25 倍，地面对人体的反作用力为体质量的 120%140%，且关节负荷与反作用力随着体质量和速度的增加而增加27-29。WILLIAMS30在对跑步者的研究中发现，BMI 每增加1.0 kg/m2，髋关节骨关节炎的平均风险增加5.0%，调整 BMI 后骨关节炎的风险从 16.5%大幅降低到8.6%。高 BMI 意味着下肢关节的负荷更大，运动导致的过度负荷可能导致关节软骨损伤。因此，关节炎是肥胖成年人体力活动的潜在障碍。有研究显示肥胖者中的关节炎患病率高达 35.6%31，而与关节炎相关的关节疼痛和功能限制，可能是导致患有肥胖症的成年人体育锻炼率低的原因之一32。肥胖者的运动是相对自身来说的一种过量运动。据报道，超出自身体能的运动强度或进行不习惯的运动会导致肌肉收缩并造成肌肉损伤33-34。此外，运动还会导致延迟性肌肉酸痛（DOMS），这会阻碍肌肉恢复、干扰常规运动，并对个人的心理健康产生负面影响。已有多项研究报道，BMI 和体脂百分比（BF%）水平越高，离心运动后肌肉损伤越严重，恢复越慢35-38。KIM 等36将 40 名健康男性大学生分为正常 BMI 组（18.522.9 kg/m2）和高 BMI 组（25.0 kg/m2），采用改良的卷曲机进行肘屈肌偏心训练，观察到两组受试者在离心运动后最大等长力量、DOMS 和肌酸激酶水平均发生了显著变化。然而，高 BMI 组在运动后即刻表现出比正常 BMI 组更大的最大等长力量的下降，并且在运动后整个时期表现出延迟恢复。此外，高BMI组也表现出DOMS程度和肌酸激酶水平更高。肥胖者运动后肌肉损伤的机制目前尚不清楚，未来的研究需调查各种干预措施的效果，以降低运动后肌肉损伤的风险，促进肥胖者的康复。值得一提的是，根据专家共识，肥胖患者若合并其他代谢综合征组分时，便成为运动相关心血管事件的高风险人群，在进行高强度、长时间运动时发生心源性猝死、心肌 3480 http:/ E-mail:October 2023,Vol.26 No.28梗死等恶性心血管事件的风险可能会升高39。综上，考虑到肥胖本身对运动强度的限制及运动的副作用，肥胖者采用高强度的运动减重得不偿失。5“运动能够减重”信念破灭的后续影响不容低估正如上述，只有高强度的运动才有减重效果，但即使在持续的高强度运动条件下，也会出现体质量反弹。以“减重”为动机的运动及对运动减重效果预期过高可能会对运动计划的启动和维持产生负面影响。有研究指出，与同龄人相比，那些因为外表或体质量原因而运动的女性长期坚持运动的比例并不高40。对于肥胖患者来说，采用运动减重很可能无法实现目标，并且容易因效果未达预期而长期减少运动量甚至停止运动。JONES 等41指出，对运动减重效果有不切实际的期望会增加失望和挫败感，不仅使得减重效果大打折扣，还可能导致一系列心理问题。持有运动减重信念的人在发现仅靠运动减重缺乏成效时，更有可能变得灰心丧气，而懈怠、抑郁的情绪又会降低坚持锻炼的可能性，如此形成恶性循环。FOLK 等42对 1 428 名青少年进行了为期 15 年的纵向研究，结果显示，在 BMI 较高的女性中，以“减重”为动机的运动与其 5 年后中高强度体力活动水平降低有关。持续锻炼是健康生活方式的重要组成部分，倘若将运动只是作为控制体质量的一种手段，可能会在不经意间引发身体不适。因此，运动的动机应倾向于关注全面和可持续的身心健康，仅为了减重而运动可能会适得其反。综上所述，运动有益于健康，但绝不是减重的根本。尽管增加体力活动对健康有许多好处，但对于那些仅寄希望于运动来减重的人来说，大多数情况下是不能达到明显效果的。肥胖者需要平衡运动减重的效益与风险，切身选择适合自己的减重方式。作者贡献：蒋秋惠负责文献资料的收集与整理、论文撰写；李学军负责论文的框架构思及最终版本修订，对文章负责。本文无利益冲突。参考文献1PAN X F，WANG L M，PAN A.Epidemiology and determinants of obesity in ChinaJ.Lancet Diabetes Endocrinol，2021，9（6）：373-392.DOI：10.1016/S2213-8587(21)00045-0.2中国营养学会肥胖防控分会，中国营养学会临床营养分会，中华预防医学会行为健康分会，等.中国居民肥胖防治专家共识J.中华流行病学杂志，2022，43（5）：609-626.DOI：10.3760/112338-20220402-00253.3THOMAS D M，KYLE T K，STANFORD F C.The gap between expectations and reality of exercise-induced weight loss is associated with discouragementJ.Prev Med，2015，81：357-360.DOI：10.1016/j.ypmed.2015.10.001.4DEJESUS R S，BAUER K W，BRADLEY D P，et al.Experience and expectations of patients on weight loss：the Learning Health System Network ExperienceJ.Obes Sci Pract，2019，5（5）：479-486.DOI：10.1002/osp4.364.5MALINAUSKAS B M，RAEDEKE T D，AEBY V G，et 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