精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）.pdf

fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会通信作者：王存川，Email：；朱晒红，Email：；刘金钢，Email：；程中，Email：；梁辉，Email：【摘要】随着肥胖症患病率的增加和减重手术的普及，越来越多的肥胖症患者接受了减重手术。“精准医学”是新一代医学理念。将“精准医学”理念引入精准肥胖代谢外科手术中，以期在高精度和高效度标准的要求下，将现代外科学理论和技术与传统外科方法综合优化与集成创新，从而实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会组织国内专家，以精准肥胖代谢外科手术中精确术前评估、精准围手术期管理、精细手术操作以及精良术后管理等4个方面的相关问题为导向，围绕36个临床实际问题，在汇总国内外文献证据基础上，结合本国国情和临床经验，制订 精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版），旨在为我国精准肥胖代谢外科手术的临床实践提供指导意见。【关键词】肥胖症；肥胖代谢外科；精准医学；减重手术；共识Chinese expert consensus on precision obesity metabolic surgery(2022 edition)Chinese Society for Metabolic and Bariatric SurgeryCorresponding authors:Wang Cunchuan,Email:;Zhu Shaihong,Email:;Liu Jingang,Email:;Cheng Zhong,Email:;Liang Hui,Email:【Abstract】With the increasing prevalence of obesity and the popularity of bariatric surgery,more and more patients with obesity are undergoing bariatric surgery.Precision Medicine is a newgeneration of medical concepts.Introduce the concept of precision medicine into precision bariatricand metabolic surgery,in order to optimize and integrate modern surgical theory and technologywith traditional surgical methods under the requirements of high precision and high efficiencystandards,so as to achieve minimal trauma and invasion,maximum organ protection,minimummedical cost and best weight loss effect.Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery(CSMBS)organized some domestic experts to conduct four relevant problemoriented and 36 clinical practicalproblems,including precise preoperative assessment,precise perioperative management,precisesurgical operation,and precise postoperative management.Based on domestic and foreign literatureevidence and combined with Chinese conditions and clinical experience,CSMBS has formulated aChinese expert consensus on precision obesity metabolic surgery,aiming to provide guidance for theclinical practice of precision obesity metabolic surgery in my country.【Key words】Obesity;Obesity metabolic surgery;Precision medicine;Bariatric surgery;Consensus指南与共识DOI：10.3760/115610-20220915-00523收稿日期 2022-09-15引用本文：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）J.中华消化外科杂志,2022,21(10):1302-1312.DOI:10.3760/115610-20220915-00523.1302fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10减重外科在半个世纪的演进中，历经了从开放到腔镜、从粗放到精细的历程，逐渐成为一门独立的学科。随着减重外科技术的日益成熟，越来越多的肥胖与代谢病患者接受减重手术，重新获得正常生活。然而，对于肥胖和代谢病患者，手术操作本身难度大，手术风险也更高，这就要求更加精细的手术操作。“精准医学”作为新一代医学理念，在改善人类健康方面取得重大进展。在该背景下，将“精准医学”理念引入精准肥胖代谢外科手术中，以期在高精度和高效度标准的要求下，将现代外科学理论和技术与传统外科方法的综合优化与集成创新，以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果13。但是，精准肥胖代谢外科手术的理念不仅局限于手术操作中，更是渗透到精确术前评估、精准围手术期管理、精细手术操作以及精良术后管理等方面，对患者进行术前、术中和术后各时期全方位科学呵护。鉴于此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会以临床问题为导向，从4个方面共36个临床实际问题，汇总国内外文献证据，使用推荐分级的评估、制订与 评 价（GRADE）方 法，通 过 分 析 证 据，按 照GRADE 推荐强度分级，形成推荐意见，讨论制订精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）。评价证据质量和推荐强度分级见表1。一、精确术前评估1.多维度指标衡量肥胖程度：肥胖是一种由遗传、环境和代谢等因素共同引起的慢性疾病。国际上，通常根据BMI评估肥胖程度，如BMI 25.029.9 kg/m2为超重，30.034.9 kg/m2为轻度肥胖，35.039.9 kg/m2为重度肥胖，40.049.9 kg/m2为病态肥胖，50 kg/m2为超级肥胖。临床上，根据肥胖的病因不同，分为原发性肥胖和继发性肥胖；根据脂肪分布不同，分为中心型肥胖和外周性肥胖；根据肥胖并发的相关疾病，分为代谢正常性肥胖和代谢异常性肥胖。此外，有研究还将肥胖分为代谢健康型肥胖、高代谢型肥胖高尿酸亚型、高代谢型肥胖高胰岛素亚型和低代谢型肥胖4种肥胖亚型4。因此，单一依靠BMI分类并不能准确反映肥胖的复杂性和异质性，有必要采用包括腰围、臀围、腰臀比、体脂率、内脏脂肪面积含量和肥胖合并症的数量等多项指标，对肥胖的类型进行更精细分类。这种细化分类可以提供更精确的诊断，并使个性化预防以及精准选择早期治疗方式成为可能。2.肥胖相关合并疾病以及精神心理状态的评估：肥胖作为一种代谢性疾病，可导致出现多种肥胖相关疾病，如糖尿病前期、2 型糖尿病、高血压病、脂肪肝、脂代谢异常、高尿酸血症、非酒精性脂肪肝、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心肺功能异常等5。此外，随着对肥胖危害认知的提高，越来越多的证据表明：肥胖可增加包括结直肠癌、绝经后的乳腺癌、子宫内膜癌、甲状腺癌、食管癌、胰腺癌和肝癌等在内的诸多癌症风险6。肥胖症不仅影响患者的身体健康，还会对其心理健康造成危害，导致精神心理疾病的发生，如抑郁症、暴食症、焦虑症等。1项Meta分析结果显示：接受减重手术的肥胖患者中，有23%合并精神心理疾病，其中最常见的精神心理疾病为抑郁症，高达19%；其次为暴食症，占17%7。有研究结果显示：减重术后患者抑郁症和焦虑症的发生率相较于术前的发生率均明显降低89。这可能归因于减重改变其身体形象、增强其自尊和自我概念，可改善人际关系等。也可能是减重手术后消化道吸收的变化引起脑肠轴信号变化所致7。重视对肥胖患者精神心理的评估，积极疏导肥胖患者的心理状态，帮助其树立乐观、自信的心态，使其能积极配合治疗，对其术后恢复及生命质量的改善具有重要意义。因此，对肥胖患者手术干预前，应全面评估其肥胖相关的合并疾病以及肥胖患者的精神心理疾病。3.营养状态的评估：尽管肥胖是一种营养过剩的表现，但术前维生素和微量元素缺乏在减重手术患者中常见，缺乏的维生素和微量元素包括维生素B1（29%）、维生素B12（2%18%）、维生素A（14%）、维生素D（90%99%）、锌（24%28%）、铜（70%）、钙表1推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）证据质量描述分级证据强度分级高（A）中（B）低（C）极低（D）推荐强度分级强推荐弱推荐具体描述非常有把握观察值效应值接近真实值效应值对观察值效应值有中等把握：观察值效应值有可能接近真实值效应值，但也有可能差别较大对观察值效应值的把握有限：观察值效应值可能与真实值效应值有很大差别对观察值效应值几乎没有把握：观察值效应值与真实值效应值可能有极大差别明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利利弊不确定，或无论质量高低的证据均显示利弊相当 1303fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10（13.7%）、磷（10.4%）、铁（9.0%）、钾（5.7%）、钠（7.6%）和氯化物（15.6%）等1011。因此，接受减重手术的患者，术前还应进行全面营养评估，包括上述微量元素和维生素水平的评估。推荐意见1：结合BMI、腰围、臀围、腰臀比、体脂率、内脏脂肪面积含量和肥胖合并症的数量等多维度指标评估肥胖（共识通过率：95.0%，96/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见 2：精准评估各种肥胖相关合并症，包括 2 型糖尿病、高血压病、血脂异常、高尿酸血症、胃食管反流病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、多囊卵巢综合征等（共识通过率：99.0%，100/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见 3：患有已知或怀疑的精神疾病、药物滥用或依赖而考虑接受减重手术的患者，应进行精神心理疾病的精准评估（共识通过率：99.0%，100/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见4：患者在接受减重手术前应进行全面营养评估，包括微量元素和维生素水平的评估（共识通过率：96.0%，97/101；证据等级：A；推荐强度：强）。二、精准围手术期管理1.术前减轻体质量：超级肥胖患者常合并多种严重的肥胖相关疾病，加上手术本身的技术难度较大，使其手术风险和并发症发生风险均比普通人群高。有研究结果显示：减重手术前减轻体质量，有助于降低术后并发症风险1214。然而，术前体质量降低标准仍然存在争议。1项芬兰研究结果显示：术前减重 10%的患者比术前减重 5%的患者并发症发生率更低，手术时间和住院时间更短，且术后12个月体质量减轻更多12。另1项大型单中心队列研究结果显示：与术前体质量减轻5%，以降低手术风险。术前24周采用极低热量饮食 2 510.43 347.2kJ/d（600800 kcal/d）或低热量饮食 3 347.2 5 020.8kJ/d（8001 200 kcal/d）（共识通过率：89.1%，90/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推 荐 意 见 6：对 于 BMI50 kg/m2或 BMI40 kg/m2合并有心、肺等脏器功能不全的高危患者，进行专项术前多学科讨论（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见 7：中重度 OSA 患者接受减重手术前，推荐予以CPAP或BiPAP治疗，术后尽早恢复（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见8：OHS患者发生呼吸系统不良事件 1304fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10的风险较高，术前使用CPAP或无创通气，术后可尽早恢复（共识通过率：100%，101/101；证据等级：A；推荐强度：强）。三、精细手术操作肥胖与代谢病患者行减重手术时，操作本身较为困难，加上手术在腹腔镜下完成，主要依靠切割吻合器和镜下缝合打结等技术完成手术。此外，减重手术患者都可能面临术后复胖、代谢病复发或出现其他并发症而产生的2次或多次修正手术，这就更加需要精准手术操作。精准肥胖与代谢病手术理念以精准解剖下的标准手术方式为核心，包括手术适应证的精准把握、手术方式的精准选择以及手术操作的精准规范。1.手术适应证的精准把握：精准肥胖代谢外科手术首先要求减重外科医师遵循最新减重手术指南，严格把握手术适应证，对患者的生理和病理特征进行准确把握，合理选择手术病例。对于未达减重手术适应证的患者，建议优先进行非手术干预；对适合行手术治疗的肥胖患者，要充分考量疾病的共性与个体差异，根据患者BMI水平、患者自身选择的手术方式、医师个人临床经验与专业技术水平以及患者的个体化治疗目标等情况，科学合理地制订最适合患者的手术方式。对于特殊患者，如青少年、老年人、精神心理疾病患者或行修正手术患者等，在治疗方法存在争议时，还应根据相关循证医学证据决定治疗方案。对于超手术适应证或禁忌证、手术意愿强烈的患者，应与患者及其家属进行充分沟通交流，通过多学科综合诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）讨论再决定治疗方案。2.手术方式的精准选择：绝大多数合并代谢综合征的肥胖患者可以选择行袖状胃切除术27。手术过程中游离胃底时，经常会发现食管裂孔疝。减重手术中是否行食管裂孔疝修补术仍然存在争议。国际袖状胃切除术专家共识报道，83%的减重外科医师建议术中积极鉴别食管裂孔疝，如果存在食管裂孔疝，82%的外科医师建议术中同时进行食管裂孔疝修补28。既往荟萃分析结果显示：袖状胃切除术联合食管裂孔疝修补术或胃底折叠术，对胃食管反流症状的缓解和食管炎的改善有积极作用2930。因此，袖状胃切除术前，如果合并胃食管反流症状或食管炎A级，或术中发现食管裂孔疝，推荐进行食管裂孔修补或施行胃底折叠术。尽管很多临床研究结果显示：袖状胃切除术和胃旁路术的减重效果相当3132。但对于以下患者，建议优先选择胃旁路术：（1）合并中重度胃食管反流病，尤其是在应用抑酸剂后症状不缓解或者缓解不明显者。（2）合并2型糖尿病，尤其是病史较长或胰岛功能较差的肥胖患者。（3）以治疗2型糖尿病为首要目的的患者。（4）超级肥胖患者。有胃癌前期病变或有胃癌家族史患者，则应慎重选择胃旁路术。3.手术操作的精准规范：精准肥胖代谢外科手术操作应注重高精度和高效度地规划，应以微创、可视和可控为标准化要求，将最新科学理论证据与技术进行综合优化，以实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费、最少并发症发生和最佳治疗效果的理想目标。具体要把握精准肥胖与代谢病外科手术操作的总体原则：（1）不过度追求手术时间。（2）不过分追求穿刺孔数目。（3）尽量使用可吸收手术材料。（4）尽量不或少切断大血管、彻底止血。（5）涉及胃肠道重建的手术，注意吻合口血供及张力。（6）术者保持心情愉快、身体心理状态良好。（7）尽可能选择高清腹腔镜系统和完善的仪器设备。术后不常规放置引流管，但可根据术中情况放置引流管。1项纳入142 631例患者的观察性研究结果显示：减重手术后常规放置腹腔引流管没有为患者带来益处，反而增加并发症发生率33。另外2项RCT结果也显示：常规放置腹腔引流管和不放置腹腔引流管，其并发症发生率相同，但常规放置腹腔引流管组患者术后疼痛更明显3435。因此，应根据术中情况尽可能不放置或少放置引流管，以减少不必要的组织损伤，达到术后快速康复。推荐意见9：减重手术适应证应遵循最新减重手术指南，严格把握手术适应证，未达减重手术适应证的患者，优先建议进行非手术干预（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见 10：手术方式的选择应根据相关的减重指南，患者自身情况，患者的选择，减重医师的专业技术以及患者的个体化治疗目标（共识通过率：99.0%，100/101；证据等级：C；推荐强度：强）。推荐意见11：对于特殊患者，如低龄、高龄、精神心理疾病和行修正手术患者等，治疗方法存在争议时，应根据相关循证医学证据决定治疗方案（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：C；推荐强度：强）。推荐意见12：超手术适应证或禁忌证的患者，进行MDT讨论决定治疗方案（共识通过率：92.1%，93/101；证据等级：C；推荐强度：强）。1305fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10推荐意见13：术前有胃食管反流症状、轻度食管炎、术中发现食管裂孔疝，应常规进行食管裂孔修补或施行胃底折叠术（共识通过率：94.1%，95/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见 14：建议优先选择胃旁路术患者的适应证：（1）合并中重度胃食管反流病，尤其是在应用抑酸剂后症状不缓解或者缓解不明显者。（2）合并2型糖尿病，尤其是病史较长或胰岛功能较差的肥胖患者。（3）以治疗2型糖尿病为首要目的的患者。（4）超级肥胖患者（共识通过率：91.1%，92/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见 15：精准肥胖代谢外科手术把握总体原则：（1）不过度追求手术时间。（2）不过分追求穿刺孔数目。（3）尽量使用可吸收手术材料。（4）尽量不或少切断大血管、彻底止血。（5）涉及胃肠道重建的手术，注意吻合口血供及张力。（6）术者保持心情愉快、身体心理状态良好。（7）尽可能选择高清腹腔镜系统和完善的仪器设备（共识通过率：93.1%，94/101；证据等级：C；推荐强度：强）。推荐意见16：术后不常规放置引流管，但可根据术中情况放置引流管（共识通过率：83.2%，84/101；证据等级：C；推荐强度：强）。腹腔镜袖状胃切除术：因其操作简便、学习曲线短、并发症少、减重和缓解肥胖代谢相关合并症效果好而成为目前最常用减重手术方式。精准腹腔镜袖状胃切除术的具体操作可参考 腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）36。需要关注的是，切割胃前常规采用胃校正管（Bougie）作为引导，但目前还没有对其管径尺寸达成共识。相关的系统综述和Meta分析结果显示：袖状胃制作过程中使用更小直径的Bougie管作为引导在减轻体质量方面更有效，而且不会增加整体并发症、胃漏或胃食管反流的风险37。但也有研究结果显示：Bougie管的直径与袖状胃手术后恶心呕吐引起的脱水症状相关38。根据专家推荐，建议采用3240 Fr胃管作为袖状胃切除术切割胃的支撑管。制作袖状胃时需考虑保留的胃窦长度，以维持正常胃排空。国际袖状胃切除术专家共识中建议：距离幽门26 cm作为切割起始点较合适28。切割胃底时，由于食管胃结合处右侧和前部由胃左动脉和膈下动脉分支供应，左侧和后部由脾动脉底支、胃后动脉和膈支供应39。靠近 His角的食管胃交界处，这个关键区域需要非常谨慎，因为过度离断血管造成缺血会增加胃漏风险。因此，制作袖状胃最后切割枪靠近贲门时建议距离His角0.51.0 cm，保证安全距离28。袖状胃制作完成后是否对切缘进行缝合加固，仍有争议。1 项纳入 30 项研究4 881例患者的Meta分析结果显示：袖状胃切缘加固与不加固患者胃漏、总体并发症发生率和病死率比较，差异均无统计学意义40。然而，Choi等41分析1 345例患者后发现，加固袖状胃切缘可降低胃漏和切缘出血风险。另1项纳入88项研究8 920例患者的系统综述结果也显示：缝合加固胃切缘可以降低胃漏发生率42。总体上，加固切缘比不加固切缘在预防胃漏和出血方面具有优势。国际袖状胃的相关专家共识中也建议加固胃切缘28。制作完袖状胃后，腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）还推荐常规进行大网膜复位，尽可能恢复其解剖位置，以减少术后袖状胃扭转和向胸腔移位的发生率36。推荐意见 17：切割胃前以 3240 Fr胃管作为引导（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见18：腔镜切割吻合器制作袖状胃时，将距离幽门26 cm作为切割起始点（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见 19：切割枪靠近贲门时须离食管胃结合部一定距离，即距离His角0.51.0 cm（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见 20：制作袖状胃后运用可吸收线连续浆肌层缝合包埋或者全层缝合等方式加固胃大弯切割线，减少术后迟发性出血和胃漏发生率（共识通过率：94.1%，95/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见21：常规进行大网膜复位，尽可能恢复其解剖位置，减少术后袖状胃扭转和向胸腔移位的发生率（共识通过率：74.3%，75/101；证据等级：C；推荐强度：强）。腹腔镜胃旁路术是较早开展的减重手术方式之一，能稳定有效地减轻体质量和缓解肥胖相关合并症，被认为是减重手术中的金标准手术方式。精准腹腔镜胃旁路术的具体操作可参考 腹腔镜RouxenY胃旁路术规范化手术操作指南（2019版）43。胃旁路手术第一个关键点是胃小囊的制作。既往系统综述结果显示：胃小囊的大小与手术后的减重效果相关，大多数研究报道的胃小囊容积为1030 mL，引导胃校正管为3640 Fr44。因此，制作胃小囊过程中建议采用3640 Fr胃校正管作为引导，同时将胃小囊体积控制在1030 mL。1306fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10胃旁路手术另一个关键点是胆胰襻、Roux襻和共同襻的长度。1项随访5年的前瞻性RCT结果显示：与胆胰襻为70 cm的胃旁路术比较，胆胰襻为120 cm的胃旁路术并不能实现更大的体质量减轻或合并症缓解，反而会增加维生素B12、维生素A和叶酸的缺乏45。另1项对671例超级肥胖患者行胃旁路术的10年随访研究结果显示：与胆胰襻为60 cm（Roux襻150 cm）的胃旁路术比较，胆胰襻为200 cm（Roux襻150 cm）的胃旁路术更能显著减轻体质量，解决肥胖相关合并症，减少体质量反弹的发生46。ZorrillaNunez等47的系统综述中纳入的研究胆胰襻长度多为50100 cm，其结果显示：胆胰襻长度在缓解肥胖相关合并症中发挥重要作用。研究者们普遍认为：保留50100 cm的胆胰支较为合理。Roux襻的长度可参考 腹腔镜RouxenY胃旁路术规范化手术操作指南（2019版）中建议的长度43。人体小肠长度存在差异，Roux襻的长度可根据小肠总长度进行调整。根据既往文献报道，小肠长度为 3801 050 cm48。小肠长度与糖化血红蛋白和随机血糖呈正相关49。胃旁路手术过程，测量小肠总长度，通过小肠总长度调整Roux襻长度，可能会获得更好效果。需要未来进一步研究提供循证医学证据。胃旁路手术涉及吻合口重建，包括胃空肠吻合和肠肠吻合。其中胃空肠吻合口直径大小建议为1.01.5 cm（可根据不同型号吻合器压榨和切割的实际距离调整）。小肠与小肠侧侧吻合口直径建议为46 cm43。同时，吻合口的重建过程中应注意吻合口的张力，根据手术医师习惯和患者个体情况，胃空肠吻合可采用结肠前或结肠后的方式。胃旁路手术过程还可能人为地造成横结肠小肠系膜裂孔、小肠系膜裂孔和 Peterson孔，导致潜在内疝的发生。根据文献报道，胃旁路手术内疝发生率为2.5%4.5%5051。大量研究结果显示：关闭异常的缺损可大幅度降低内疝发生率5254。因此，胃旁路手术过程应常规关闭小肠系膜裂孔、横结肠小肠系膜裂孔和Peterson孔，防止内疝的发生。最后，完成胃旁路手术后，建议常规关闭12 mm套管穿刺孔，防止Trocar疝发生。推荐意见22：胃小囊体积控制在1030 mL，制作过程以 3640 Fr胃校正管作为引导（共识通过率：96.0%，97/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见23：测量Treitz韧带起始至远侧50100 cm 处离断小肠，制作胆胰支（共识通过率：80.2%，81/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见24：术中推荐测量小肠总长度，通过小肠总长度调整Roux襻长度（共识通过率：78.2%，79/101；证据等级：D；推荐强度：强）。推荐意见 25：小肠与小肠侧侧吻合口直径控制在46 cm，胃空肠吻合口直径控制在1.01.5 cm（共识通过率：95.0%，96/101；证据等级：B；推荐强度：强）。推荐意见26：结肠后胃肠吻合，减少吻合口张力（共识通过率：52.5%，53/101；证据等级：C；推荐强度：弱）。推荐意见27：常规关闭小肠系膜裂孔、横结肠小肠系膜裂孔和Peterson孔，防止内疝发生（共识通过率：94.1%，95/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见28：常规关闭12 mm套管穿刺孔，防止 Trocar 疝发生（共识通过率：81.2%，82/101；证据等级：B；推荐强度：强）。四、精良术后管理ERAS的理念应用于减重与代谢外科领域已达成普遍共识，有助于提升减重患者满意度、降低并发症发生率、加速病房周转以及改善卫生经济学指标17，55。对于减重手术患者，应实施适当的围手术期ERAS原则，有助于患者达到快速康复效果。专家推荐意见：（1）术后第1周，清流饮食。即术后第1天，少量饮水，总量300600 mL，每次510 mL；术后第2天，增加饮水量，总量为6001 000 mL，每次1015 mL；术后第3天，饮水量可达1 0001 500 mL；此后，建议保证饮水量2 000 mL。（2）术后第2周，无渣全流质饮食。（3）术后第34周，半流质饮食，以细软、清淡易消化食物为主。（4）术后第12个月，软食为主。（5）术后第3个月起，低脂普食。减重手术后，由于摄食和（或）吸收减少，可能出现营养不良。叶酸、维生素B12、维生素D、维生素A、维生素E和维生素K以及微量矿物质锌、铜和硒等缺乏在减重手术后常见，加上很多肥胖患者在术前已经出现一定程度的营养素缺乏。因此，减重手术后，应重视其营养生化等指标的监测，尽早发现相关营养素的缺乏，并进行维生素和矿物质的补充5658。蛋白质缺乏也是减重手术后常见并发症。根据相关文献报道：减重手术后低蛋白血症的总体发生率为2.0%59。减重手术后的蛋白质缺乏主要发生于吸收不良性手术后，这类手术其共通道的长度、营养转运时间以及消化道和共通道绒毛的数量发生变化，容易造成蛋白质吸收不良。蛋白质缺乏 1307fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10也可发生在限制性手术中，如袖状胃切除术，主要是因为摄入不足以及胃蛋白酶和盐酸的可用性下降导致蛋白质消化受阻60。此外，对富含蛋白质的食物不耐受、厌食、长时间呕吐、腹泻、抑郁、害怕体质量反弹、酗酒或滥用药物及社会经济地位低也容易引起蛋白质缺乏。减重手术后重视蛋白质补充，每天摄入蛋白质 6080 g或 1.52.1 g/kg理想体质量（对应BMI为25 kg/m2）57，61。吻合口溃疡是胃旁路手术后常见并发症。据报道，胃旁路术后 0.6%25.0%的患者会出现吻合口溃疡62。手术后预防性使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI），特别是在使用时间1 个月时，可显著降低吻合口溃疡发生率63。因此，建议胃旁路手术患者服用PPI30 d。目前，没有足够的证据证明袖状胃切除术后是否应使用PPI。考虑袖状胃切除术后胃食管反流病发生风险增加64。建议袖状胃切除术后也应常规预防性使用PPI。减重手术后另外一个需要关注的并发症是胆石症。减重手术后症状性胆石症发病率为 7%15%65。另外，2.9%10.6%的减重手术患者术后需要行胆囊切除术6667。术后服用熊去氧胆酸可有效预防胆石症的形成。有 5项 RCT包括 616例患者的研究结果显示：术前无胆结石患者术后使用熊去氧胆酸可显著降低胆结石发生率6872。对于服用熊去氧胆酸的剂量和服用时间，仍存在争议。相关的系统综述和 Meta 分析结果显示：术后服用 500600 mg 熊去氧胆酸 1 次/d 或 250300 mg2 次/d，持续 6 个月，可降低术后相关胆结石发生风险73。精准肥胖与代谢病手术还应强调术后长期随访的重要性。要求每个医学中心建立数据库，准确记录患者病史、生化检查结果和影像学资料，并定期复查。有助于实现长期营养及健康监测，督促其加强自我管理，纠正不良的饮食习惯，以便保证长期稳定的减重效果。推荐意见 29：接受减重手术的患者应实施适当的围手术期ERAS原则（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见 30：术后 1 周清流饮食。具体术后第1天，少量饮水，总量300600 mL，每次510 mL；术后第2天，增加饮水量，总量6001 000 mL，每次1015 mL；术后第3天，饮水量可达1 0001 500 mL；此后，保证饮水量建议2 000 mL（共识通过率：91.1%，92/101；证据等级：C；推荐强度：强）。推荐意见31：术后第2周无渣全流质饮食，术后第34周，半流质饮食，以细软、清淡易消化食物为主；术后第12个月，软食为主；术后第3个月起，低脂普食（共识通过率：94.1%，95/101；证据等级：C；推荐强度：强）。推荐意见32：术后重视蛋白质补充，每天应摄入蛋白质6080 g，或1.52.1 g/kg理想体质量（对应BMI为25或23 kg/m2）（共识通过率：98.0%，99/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见33：减重手术后应重视营养生化监测，需常规补充维生素和矿物质（共识通过率：91.1%，92/101；证据等级：A；推荐强度：强）。推荐意见34：减重手术后应服用PPI30 d（共识通过率：85.1%，86/101；证据等级：C；推荐强度：强）。推荐意见 35：减重手术后胆结石发病风险增加，建议术后使用熊去氧胆酸（500 mg/d）6个月，以预防胆结石形成（共识通过率：66.3%，67/101；证据等级：B；推荐强度：弱）。推荐意见36：建立中心的临床数据库，应包括患者病史、生化检查结果和影像学资料，定期复查，以便实现长期营养及健康监测，督促其加强自我管理，纠正不良的饮食习惯（共识通过率：97.0%，98/101；证据等级：C；推荐强度：强）。精准肥胖代谢外科手术是一种先进的减重与代谢外科理念和技术体系，通过精准术前评估、精准围手术期管理、精密手术规划、精工手术操作和精良术后管理及随访，实现最小创伤侵袭、最大脏器保护、最低医疗耗费和最佳减重效果的理想目标。尽管减重外科有很多问题有待进一步研究解决，但相信随着基础和临床研究的不断深入，精准肥胖代谢外科手术的理论内涵将会更加丰富和完善，有望成为引领肥胖代谢外科发展的主导理论体系。精准肥胖代谢外科手术中国专家共识（2022版）编审委员会成员名单顾问：董家鸿清华大学附属北京清华长庚医院组长：王存川暨南大学附属第一医院朱晒红中南大学湘雅三医院刘金钢中国医科大学附属第四医院程中四川大学华西医院梁辉江苏省人民医院 1308fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J Dig Surg,October 2022,Vol.21,No.10专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：艾克拜尔 艾力新疆维吾尔自治区人民医院白日星首都医科大学附属北京天坛医院蔡智锋莆田市第一医院曹李解放军总医院第五医学中心陈建新莆田学院附属医院陈涛四川大学华西医院陈亿四川大学华西医院陈政长沙市第一医院程中四川大学华西医院崔东晖河北省沧州中西医结合医院丁明星长春嘉和外科医院董光龙解放军总医院顾岩复旦大学附属华东医院关炳生暨南大学附属第一医院管蔚江苏省人民医院郭健莆田学院附属医院郭文兵洛阳市中医院韩建立山西白求恩医院韩晓东上海市第六人民医院贺彦宇湖南中医药高等专科学校附属第一医院胡海军深圳市人民医院胡侃萍乡市人民医院胡瑞翔暨南大学附属第一医院花荣复旦大学附属华山医院黄彩兴深圳市前海蛇口自贸区医院黄永生遵义市第一人民医院黄勇暨南大学附属第五医院黄勇平深圳市龙岗区人民医院贾犇黎安徽医科大学第二附属医院姜舒文暨南大学附属第一医院李会齐西安医学院附属宝鸡医院李良辉厦门大学附属中山医院李士军武汉大学人民医院李滢旭曲靖市第二人民医院李宇青岛大学附属医院厉周南方医科大学附属珠江医院梁辉江苏省人民医院林士波江苏省人民医院刘安文深圳市第二人民医院刘金钢中国医科大学附属第四医院刘金生梧州市红十字会医院刘少壮山东大学齐鲁医院刘洋华中科技大学同济医学院附属协和医院刘逸南昌大学第一附属医院刘昭晖厦门大学附属第一医院罗玉政重庆市第九人民医院毛忠琦苏州大学附属第一医院孟化首都医科大学北京中日友好医院莫崖冰娄底市中心医院上官昌盛荆门市第二人民医院沈奇伟复旦大学附属华山医院宋建周口港区医院宋京海北京医院宋茂民首都医科大学附属北京天坛医院苏晓文高州市人民医院孙世波哈尔滨医科大学附属第二医院孙振青青岛大学附属医院王兵上海交通大学医学院附属第九人民医院王超珺厦门大学附属第一医院王存川暨南大学附属第一医院王晓鹏甘肃省人民医院韦建宝广西中医药大学附属瑞康医院文文成都市第七人民医院文正荣楚雄彝族自治州人民医院吴边云南省第一人民医院吴立胜安徽省立医院吴淼四川宜宾市第三人民医院夏泽锋华中科技大学同济医学院附属协和医院邢东张掖市第二人民医院徐东升哈尔滨市第一医院徐强北京协和医院闫文貌首都医科大学附属北京天坛医院杨景哥暨南大学附属第一医院杨刚张掖市第二人民医院杨华暨南大学附属第一医院杨华武成都市第三人民医院杨清波遵义医科大学第五附属（珠海）医院杨威西安交通大学第一附属医院杨晓波宜宾市第二人民医院杨雁灵空军军医大学西京医院姚立彬徐州医科大学附属医院尹剑辉昆明市第一人民医院于治彬吉林市人民医院俞永涛宁夏医科大学总医院张贵祥四川大学华西医院张景斌厦门大学附属第一医院张能维首都医科大学附属北京世纪坛医院张鹏首都医科大学附属北京友谊医院张鹏华中科技大学同济医学院附属同济医院张松海河南科技大学第一附属医院张向文大连市中心医院张小冠东莞市大朗医院赵象文中山市小榄人民医院支永发青海红十字医院朱江帆上海市第十人民院 1309fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华消化外科杂志 2022 年10 月第 21 卷第 10 期Chin J