08第八章生命体征的评估与护理.ppt

第八章第八章生命体征的评估与护理生命体征的评估与护理82课程内容课程内容第一节体温的评估与护理第二节脉搏的评估与护理第三节血压的评估与护理第四节呼吸的评估与护理83生命体征生命体征 (vital signs)(vital signs)l体温(body temperature)l脉搏(pulse)l呼吸(respiration)l血压(blood pressure)84第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理l正常体温及生理变化l异常体温的评估及护理l体温的测量85一、体温的概念一、体温的概念l体温（body temperature）又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高l皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度86二、正常体温及生理变化二、正常体温及生理变化l体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生l产热与散热l体温的调节l体温的生理变化87（一）产热与散热（一）产热与散热l产热过程化学方式产热l成年人以战栗产热为主l非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节88（一）产热与散热（一）产热与散热l散热过程物理方式散热散热器官：l皮肤：主要散热器官，总散热量70%l呼吸：29%l排泄（尿、粪）：1%89（一）产热与散热（一）产热与散热l散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式810（二）体温调节（二）体温调节l自主性体温调节温度感受器l外周温度感受器：热感受器、冷感受器l中枢温度感受器：热敏神经元、冷敏神经元体温调节中枢l下丘脑视前区-下丘脑前部（PO/AH）是体温调节中枢整合的关键部位811（二）体温调节（二）体温调节l行为调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充812（三）体温的生理变化（三）体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.036.337.2(97.399.0)肛温37.536.537.7(97.799.0)腋温36.536.037.0(96.898.6)换算公式：9/532(32)5/9813（三）（三）体温的生理变化体温的生理变化l昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高l年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿，易受环境温度的影响而变化814l性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高（三）体温的生理变化（三）体温的生理变化815l肌肉活动剧烈活动可增加产热l药物l其他（三）体温的生理变化（三）体温的生理变化816三、体温过高的评估及护理三、体温过高的评估及护理l体温过高(hyperthermia)机体体温升高超过正常范围病理性体温过高l发热机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高l原因感染性和非感染性817（一）发热程度（一）发热程度低热37.338.0（99.1100.4）中等热38.139.0（100.6102.2）高热39.141.0（102.4105.8）超高热41.0以上（105.8以上）818（二）发热过程（二）发热过程l体温上升期l高热持续期l退热期8191.1.体温上升期体温上升期l特点：产热散热l表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战l方式骤升：数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰，见于伤寒等820l特点：产热和散热在较高水平趋于平衡l表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力2.2.高热持续期高热持续期821l特点：散热产热l表现：大量出汗、皮肤潮湿l方式骤退：数小时内降至正常l体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常3.3.退热期退热期822（三）热型（三）热型l稽留热（constant fever）：体温持续在3940，达数天或数周，24h波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒l弛张热(remittent fever)：体温在39以上，24h内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平见于败血症、风湿热、化脓性疾病823（三）热型（三）热型l间歇热(intermittent fever)：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾l不规则热(irregular fever)：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热常见热型常见热型824825l降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温l加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重l补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml（四）护理措施（四）护理措施826l促进患者舒适高热者绝对卧床休息；低热者适当休息口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等室温适宜，环境安静，空气流通（四）护理措施（四）护理措施827l心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养（四）护理措施（四）护理措施828l体温过低(hypothermia)体温低于正常范围原因散热过多产热减少体温调节中枢受损四、体温过低的评估与护理四、体温过低的评估与护理829l轻度：32.135.0（89.895.0F）l中度：30.032.0（86.089.6F）l重度：30.0（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失l致死温度：23.025.0（73.477.0F）（一）临床分级830l发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（二）临床表现831l环境温度2224l保暖措施提高机体体温l加强监测生命体征l病因治疗l积极指导（三）护理措施832五、体温的测量五、体温的测量l体温计的种类与构造l体温计的消毒与检查l体温测量的方法833（一）体温计的种类与构造（一）体温计的种类与构造l水银体温计(mercurythermometer)口表、肛表、腋表摄氏体温计和华氏体温计834（一）体温计的种类与构造（一）体温计的种类与构造l电子体温计(electronic thermometer)采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示医院用电子体温计个人用电子体温计835（一）体温计的种类与构造（一）体温计的种类与构造l可弃式体温计(disposable thermometer)单次使用其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度836（一）体温计的种类与构造（一）体温计的种类与构造l其他前额体温计报警体温计远红外线测温仪837l目的：防止交叉感染l时间：体温计测量体温后l方法：水银体温计消毒法电子体温计消毒法（二）体温计的消毒838l目的：保证体温计的准确性l时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后l方法：体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视l不能使用：误差0.2、玻璃管有裂缝、水银柱自行下降（三）体温计的检查（三）体温计的检查839（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法【目的目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据840（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法【操作前准操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备841（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法【步步骤】口温口温腋温腋温肛温肛温部位 舌下热窝腋窝正中直肠方法 闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门34cm时间 3分钟10分钟3分钟（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法1442843（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法【注意事注意事项】直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外腋婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量844（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法【注意事注意事项】若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量845（四）体温测量的方法（四）体温测量的方法【健康教育健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力846第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理l正常脉搏及生理变化l异常脉搏的评估及护理l脉搏的测量847一、脉搏概念一、脉搏概念l在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse)，简称脉搏(pulse)848二、正常脉搏及生理变化二、正常脉搏及生理变化l脉搏的产生心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏849二、正常脉搏及生理变化二、正常脉搏及生理变化l脉搏的生理变化脉率(pulse rate)脉律：指脉搏的节律性；正常-跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性850（一）正常脉率（一）正常脉率l 指每分钟脉搏搏动的次数(频率)l正常情况60100次/分脉率和心率一致851（二）脉率的影响因素（二）脉率的影响因素年龄：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加性别：女性稍快于男性体型：身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪饮食、药物852三、异常脉搏的评估及护理三、异常脉搏的评估及护理l异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常853（一）脉率异常（一）脉率异常l心动过速(tachycardia，速脉)成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分854（一）脉率异常（一）脉率异常l心动过缓(bradycardia，缓脉)成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸855（二）节律异常（二）节律异常l间隙脉(intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)856（二）节律异常（二）节律异常l间隙脉(intermittent pulse)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病857（二）节律异常（二）节律异常l脉搏短绌(pulse deficit)同一单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不等见于心房纤颤858（三）强弱异常（三）强弱异常l洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全l细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄859（三）强弱异常（三）强弱异常l交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病l水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢患者860（三）强弱异常（三）强弱异常l重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，较第一波低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等l奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎，心包填塞的重要体征之一861（四）动脉壁异常（四）动脉壁异常l早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状l严重：动脉迂曲有结节862三、异常脉搏的评估及护理三、异常脉搏的评估及护理l异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器863三、异常脉搏的评估及护理三、异常脉搏的评估及护理l异常脉搏的护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：饮食、戒烟限酒、控制情绪勿用力排便自我监测脉搏观察药物的不良反应864四、脉搏的测量四、脉搏的测量l脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位：桡动脉865四、脉搏的测量四、脉搏的测量l脉搏测量的方法【目的目的】判断脉搏有无异常动态监测脉搏变化，了解心脏状况协助诊断866四、脉搏的测量四、脉搏的测量【操作前准操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备867四、脉搏的测量四、脉搏的测量【步【步骤】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中计数：30秒2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单四、脉搏的测量四、脉搏的测量1468869四、脉搏的测量四、脉搏的测量【注意事注意事项】勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆异常脉搏应测量1分钟脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟870四、脉搏的测量四、脉搏的测量【健康教育健康教育】解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力871第三节第三节 血压的评估与护理血压的评估与护理l正常血压及生理变化l异常血压的评估及护理l血压的测量872一、基本概念一、基本概念l血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压l收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值l舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值873一、基本概念一、基本概念l脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差l平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压874二、正常血压及生理变化二、正常血压及生理变化l血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用875二、正常血压及生理变化二、正常血压及生理变化l影响血压的因素每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量 876二、正常血压及生理变化二、正常血压及生理变化l 正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒张压 6089mmHg（811.8kPa）脉 压 3040mmHg（45.3kPa)换 算 kPa7.5=mmHg；mmHg0.13=kPa 877三、血压的生理变化三、血压的生理变化l年龄随年龄的增长,收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著年龄 血压mmHg 年龄 血压mmHg1个月 84/54 1417岁 120/701岁 95/65 成年人 120/806岁 105/65 老年人 140160/80901013岁 110/65各年龄组的血压平均值878三、血压的生理变化三、血压的生理变化l性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小l昼夜和睡眠上午610时及下午48时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势，表现为“双峰双谷”睡眠不佳，血压升高879三、血压的生理变化三、血压的生理变化l体型高大、肥胖者血压较高l体位卧位坐位立位l身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）880三、血压的生理变化三、血压的生理变化l环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降l其他 运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等881四、异常血压的评估及护理四、异常血压的评估及护理l异常血压的评估高血压(hypertension)低血压(hypotension)脉压异常脉压增大脉压减小882（一）高血压（一）高血压l指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg l原因 原发性高血压 继发性高血压l 高血压标准 见中国高血压分类（2019版）883（二）低血压（二）低血压l概念：是指血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）l见于大量失血、休克、急性心力衰竭等884（三）脉压异常（三）脉压异常l脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进l脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭885五、异常血压的评估及护理五、异常血压的评估及护理l异常血压的护理良好环境合理饮食生活规律控制情绪 坚持运动加强监测健康教育886六、血压的测量六、血压的测量l血压计的种类水银血压计（mercury manometer）无液血压计（aneroid manometer）电子血压计l血压计的构造加压气球和压力活门袖带血压计887（一）水银血压计（一）水银血压计l又称汞柱血压计，由玻璃管、标尺、水银槽组成l优缺点测得数值准确可靠较笨重且玻璃管部分易破裂888（二）无液血压计（二）无液血压计l又称弹簧式血压计、压力表式血压计l优缺点携带方便可信度差889（三）电子血压计（三）电子血压计l原理：袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序l优缺点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差准确性较差890七、血压的测量七、血压的测量【目的目的】判断血压有无异常动态监测血压变化，间接了解循环系统功能协助诊断891七、血压的测量七、血压的测量【操作前准操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备892七、血压的测量七、血压的测量【步步骤】核对测量：肱动脉/腘动脉893（一）肱动脉（一）肱动脉l体位手臂位置与与心脏同一水平坐位：平第四肋卧位：平腋中线l患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直l打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关l缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝23cm，松紧以能插入一指为宜894（一）肱动脉（一）肱动脉l注气听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处，不塞在袖带下注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg(2.64kPa)l放气以水银柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒为宜注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化895（一）肱动脉（一）肱动脉l判断听诊器出现的第一声搏动音为收缩压当搏动音突然变弱或消失为舒张压WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准896（二）（二）腘动脉腘动脉l体位:仰卧、俯卧、侧卧l患者:卷裤，卧位舒适l缠袖带缠于大腿下部，下缘距腘窝35cm897七、血压的测量七、血压的测量【步步骤】整理血压计体位恢复记录收缩压/舒张压,如120/84mmHg;收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg898七、血压的测量七、血压的测量【注意事注意事项】定期检测、校对血压计对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照899七、血压的测量七、血压的测量【注意事注意事项】注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性8100七、血压的测量七、血压的测量【注意事注意事项】中国高血压防治指南（2019版）对血压测量的要求：应相隔12分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压8101七、血压的测量七、血压的测量【健康教育健康教育】解释血压的正常值及测量过程中的注意事项学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力8102第四节第四节 呼吸的评估与护理呼吸的评估与护理l正常呼吸及生理变化l异常呼吸的评估及护理l呼吸的测量l促进呼吸功能的护理技术8103一、概念一、概念l呼吸机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)8104二、正常呼吸及生理变化二、正常呼吸及生理变化l呼吸过程外呼吸（external respiration)肺通气肺换气气体运输(gas transport)内呼吸(internal respiration)8105二、正常呼吸及生理变化二、正常呼吸及生理变化l呼吸运动的调节呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射8106二、正常呼吸及生理变化二、正常呼吸及生理变化l呼吸运动的调节呼吸的化学性调节PaO2、PaCO2、H+PaO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素8107二、正常呼吸及生理变化二、正常呼吸及生理变化l正常呼吸 频率1620 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主8108二、正常呼吸及生理变化二、正常呼吸及生理变化l呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢情绪8109二、正常呼吸及生理变化二、正常呼吸及生理变化l呼吸的生理变化性别：女性比男性稍快血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强环境8110三、异常呼吸的评估及护理三、异常呼吸的评估及护理l异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难8111（一）频率异常（一）频率异常l呼吸过速(tachypnea，气促)特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分l呼吸过缓(bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒8112（二）深度异常（二）深度异常l深度呼吸又称库斯莫(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒l浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者8113（三）节律异常（三）节律异常l潮式呼吸又称陈-施(Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病l间断呼吸又称毕奥(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现81148115（四）声音异常（四）声音异常l蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物l鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者8116（五）形态异常（五）形态异常l胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病l腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病8117（六）呼吸困难（六）呼吸困难l常见症状及体征主观上感到空气不足客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常8118（六）呼吸困难（六）呼吸困难l吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿l呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿l混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病四、异常呼吸的护理四、异常呼吸的护理l提供舒适环境l加强观察l提供营养和水分l吸氧l心理护理l健康教育81198120五、呼吸的测量五、呼吸的测量【目的目的】判断呼吸有无异常动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能协助诊断8121五、呼吸的测量五、呼吸的测量【操作前准操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备8122五、呼吸的测量五、呼吸的测量【步步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及 有无呼吸困难计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟记录8123五、呼吸的测量五、呼吸的测量【注意事注意事项】呼吸受意识控制，因此测量呼吸前不必解释，在测量过程中不使患者察觉，以免紧张，影响测量的准确性危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，应计时1分钟8124五、呼吸的测量五、呼吸的测量【健康教育健康教育】解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力教会对异常呼吸进行自我护理8125六、促进呼吸功能的护理技术六、促进呼吸功能的护理技术l清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽叩击(percussion)体位引流（postural drainage)吸痰法(aspiration of sputum)l氧气疗法(oxygenic therapy)8126（一）有效咳嗽（一）有效咳嗽l促进有效咳嗽的主要措施改变患者姿势鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气）病情许可，增加患者活动量双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量8127（一）有效咳嗽（一）有效咳嗽l步骤体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出8128（二）叩击（二）叩击l叩击部位叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外l手法 背隆掌空自下而上，由外向内8129（三）体位引流（三）体位引流l概念：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外l方法患肺处于高位痰液黏稠者可吸入、祛痰药8130（三）体位引流（三）体位引流l方法时间与次数：24 次/日，1530分/次监测：患者的反应，引流液的色、质、量联合使用，提高疗效l叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽8131（四）吸痰法（四）吸痰法l概念经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法l适用证用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者，如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等8132（四）吸痰法（四）吸痰法l 吸痰装置负压装置利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液 中心负压装置l吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰电动吸引器l由马达、偏心轮、气体过滤器、负压表、安全瓶、贮液瓶组成 8133（四）吸痰法（四）吸痰法l吸痰装置紧急状态时注射器吸痰l50100ml注射器连接导管抽吸口对口吸痰l操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物8134（四）吸痰法（四）吸痰法【目的目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防并发症发生8135（四）吸痰法（四）吸痰法【操作前准操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境用物准备8136（四）吸痰法（四）吸痰法【操作步操作步骤】核对调节负压l成人40.053.3Kpal儿童40.0Kpa检查：口、鼻腔，取下活动义齿8137（四）吸痰法（四）吸痰法【操作步操作步骤】体位：患者头部转向一侧，面向操作者试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水吸痰l先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物；l若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部8138（四）吸痰法（四）吸痰法【操作步操作步骤】手法：左右旋转,向上提出抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量安置患者、整理消毒用物记录8139（四）吸痰法（四）吸痰法【注意事【注意事项】吸痰前，检查电动吸引器性能及连接严格执行无菌操作，每次吸痰应更换吸痰管每次吸痰时间15秒,以免造成缺氧吸痰动作轻稳，防止呼吸道粘膜损伤痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/38140（四）吸痰法（四）吸痰法【健康教育健康教育】教会清醒患者吸痰时正确配合的方法，向患者和患者家属宣传呼吸道疾病的预防保健知识教育患者呼吸道有分泌物应及时吸出，确保气道通畅，呼吸改善，缺氧纠正8141（五）氧气疗法（五）氧气疗法l概念通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持生命活动的一种治疗方法8142（五）氧气疗法（五）氧气疗法l缺氧分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧81431.1.低张性缺氧低张性缺氧l特点PaO2，使SaO2，组织供氧不足l原因吸入气中氧分压过低，如高山病外呼吸功能障碍，如慢性阻塞性肺部疾病静脉血分流入动脉，如先天性心脏病81442.2.血液性缺氧血液性缺氧l特点Hb数量或性质改变,造成PaO2或Hb结合的氧不易释放l常见疾病见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症81453.3.循环性缺氧循环性缺氧l特点组织血流量,使组织供氧量减少l原因全身性循环性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循环性缺氧，如栓塞81464.4.组织性缺氧组织性缺氧l特点组织细胞利用氧异常l原因组织中毒，如氰化物中毒细胞损伤，如大量放射线照射8147（五）氧气疗法（五）氧气疗法程度PaO2(kPa)SaO2(%)症状给氧轻度6.6780无发绀中度46.676080发绀呼吸困难+中度460显著发绀呼吸困难三凹症+l缺氧程度的判断8148（五）氧气疗法（五）氧气疗法l供养装置：氧气筒及氧气表氧气筒l容纳氧气6000L，总开关、气门 氧气表l包括压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算 可供应时间=【压力表压力-5（kg/cm2)】氧气筒容积（L）1kg/cm2 氧流量（L/min）60 min8149（五）氧气疗法（五）氧气疗法l供氧装置：中心供氧装置医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用l氧气浓度与流量的关系吸氧浓度(%)214氧流量(L/min)8150（五）氧气疗法（五）氧气疗法l氧疗方法鼻氧管给氧法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法81511.1.鼻氧管给氧法鼻氧管给氧法l是将鼻氧管前端插入鼻孔内约1cm，导管环固定稳妥即可l此法比较简单，患者感觉比较舒适，容易接受81522.2.鼻塞给氧法鼻塞给氧法l指将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧l此法刺激性小，患者较为舒适，且两侧鼻孔可交替使用。适用于长期吸氧的患者81533.3.面罩面罩给氧法给氧法l指将面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需68L/minl用于病情较重，氧分压明显下降者81544.4.氧气头罩氧气头罩给氧法给氧法l患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度l主要用于小儿81555.5.氧气枕给氧法氧气枕给氧法l氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用l可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中81566.6.家庭供氧方法家庭供氧方法氧立得一种便携式制氧器l优点制氧纯完全符合医用标准供氧快立用立得，方便快捷易操作结构简单易学易会好携带小巧轻灵（加水后仅500克）l缺点维持时间短81576.6.家庭供氧方法家庭供氧方法小型氧气瓶l小型瓶装医用氧，同医院用氧一样，系天然纯氧l特点：安全、小巧、经济、实用、方便l有不同容量：2、2.5、4、8、10、12、15升8158（五）氧气疗法（五）氧气疗法【目的目的】纠正各种原因造成的缺氧状态，提高PaO2和SaO2,增加CaO2促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动8159（五）氧气疗法（五）氧气疗法【操作前准操作前准备】评估患者并解释患者准备护士准备用物准备环境准备8160（五）氧气疗法（五）氧气疗法【操作步【操作步骤】（】（鼻氧管给氧法）核对湿棉签清洁鼻腔连接鼻氧管调节氧流量湿润鼻氧管8161（五）氧气疗法（五）氧气疗法【操作步【操作步骤】（】（鼻氧管给氧法）插管将鼻氧管插入患者鼻孔1cm将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度记录给氧时间、氧流量、患者反应8162（五）氧气疗法（五）氧气疗法【操作步操作步骤】观察缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有无出现氧疗副作用停止用氧时，先取下鼻氧管安置患者，取舒适体位8163（五）氧气疗法（五）氧气疗法【操作步操作步骤】先关总开关,放出余气后，关流量开关后卸表。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表）处理用物记录停止用氧时间及效果8164（五）氧气疗法（五）氧气疗法【注意事【注意事项】用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调好流量再接上8165（五）氧气疗法（五）氧气疗法【注意事【注意事项】常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%30%乙醇氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa(5kg/cm2)对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”标志用氧过程中，应加强监测8166（五）氧气疗法（五）氧气疗法【健康教育健康教育】向患者及家属解释氧疗的重要性指导正确使用氧疗的方法及注意事项积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识8167（五）氧气疗法（五）氧气疗法l氧疗监护缺氧症状：以下说明患者缺氧症状改善神志：由烦躁不安变为安静生命体征：心率变慢、血压上升、呼吸平稳皮肤状况：红润温暖、发绀消失实验室检查：PaO2（正常值12.613.3kPa或95 100mmHg）PaCO2（正常值4.75.0kPa或3545mmHg）SaO2（正常值95）8168（五）氧气疗法（五）氧气疗法l氧疗监护氧气装置：有无漏气、是否通畅氧疗的副作用：当氧浓度高于60、持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用氧中毒肺不张呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织增生8169（1）氧中毒l特点：肺实质改变，表现为胸骨下不适、疼痛、灼热感；呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳l预防避免长时间、高浓度氧疗经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果8170（2）肺不张l原因：肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收引起l症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷l预防：鼓励患者做深呼吸，多咳嗽经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞8171（3）呼吸道分泌物干燥症状l原因：氧气干燥l症状：呼吸道黏膜干燥、分泌物黏稠l预防：吸入前先湿化定期雾化吸入8172（4）晶状体后纤维组织增生l见于新生儿，以早产儿多见l症状：视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后可出现不可逆转的失明l预防：新生儿应严格控制氧浓度和吸氧时间8173氧疗副作用氧疗副作用l呼吸抑制见于型呼吸衰竭，PaO2，PaCO2预防：低浓度、低流量(12L/min)持续给氧谢谢谢谢!