风湿病合并肺动脉高压.ppt

风湿病合并肺动脉高压风湿病合并肺动脉高压肺动脉高压的诊断及分度肺动脉高压的诊断及分度正常人正常人:肺动脉收缩压为1825mmHg，肺动脉平均压为1216mmHg。肺动脉高压：肺动脉高压：静息时肺动脉平均压20mmHg，（美、英的标准为25mmH）或收缩压30mmHg，或运动时平均压30mmHg。根据肺动脉收缩压分为：根据肺动脉收缩压分为：轻度3040mmHg中度4170mmHg重度70mmHg表表-1-1肺动脉高压的病因分类（肺动脉高压的病因分类（WHOWHO，19981998）1.1.肺动脉高压肺动脉高压 1.1 1.1 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 (a(a）散发散发;（b b）家族性家族性.1.2 1.2 相关性疾病相关性疾病(a(a）风湿病风湿病;（b b）左向右分流的先心病左向右分流的先心病;（c c）门脉高压门脉高压;(d (d）人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染感染;（e e）药物药物/毒物毒物 （1 1）减肥药（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）减肥药（阿米雷司、芬氟拉明、右芬氟拉明）;（2 2）其他）其他 肯定的：毒性油菜籽油肯定的：毒性油菜籽油;很可能的：间位很可能的：间位-苯丙胺、可卡因、化疗药物苯丙胺、可卡因、化疗药物;（f f）新生儿持续肺动脉高压新生儿持续肺动脉高压;（g g）其他其他2.2.肺静脉高压肺静脉高压 2.1 2.1 左心房或左心室疾患左心房或左心室疾患 2.2 2.2 左心瓣膜疾病左心瓣膜疾病 2.3 2.3 肺静脉堵塞病肺静脉堵塞病 2.4 2.4 肺毛细血管瘤病肺毛细血管瘤病 2.5 2.5 其他其他续表续表-1-1肺动脉高压的病因分类（肺动脉高压的病因分类（WHOWHO，19981998）3.3.呼吸系统疾病所致肺动脉高压（伴或不伴有低氧血症）呼吸系统疾病所致肺动脉高压（伴或不伴有低氧血症）3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 肺间质性疾病肺间质性疾病 3.3 3.3 睡眠呼吸疾患睡眠呼吸疾患 3.4 3.4 肺泡性低通气肺泡性低通气 3.5 3.5 高原性缺氧高原性缺氧 3.6 3.6 新生儿肺病新生儿肺病 3.7 3.7 肺泡肺泡-毛细血管发育异常毛细血管发育异常 3.8 3.8 其他其他4.4.慢性血栓和慢性血栓和/或栓塞所致肺动脉高压或栓塞所致肺动脉高压 4.1 4.1 肺动脉近端血栓栓塞肺动脉近端血栓栓塞 4.2 4.2 肺动脉远端阻塞（肺动脉远端阻塞（a a）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生虫、虫卵、异物）肺栓塞（血栓、瘤栓、寄生虫、虫卵、异物）（b b）原位血栓（原位血栓（c c）镰形细胞病镰形细胞病5.5.引起肺动脉高压的其他原因引起肺动脉高压的其他原因 5.1 5.1 炎症性（炎症性（a a）血吸虫血吸虫（b b）结节病（结节病（c c）其他其他 5.2 5.2 中中心心肺肺静静脉脉外外源源性性压压迫迫（a a）纤纤维维性性纵纵隔隔炎炎（b b）淋淋巴巴结结肿肿大大/肿肿瘤瘤风湿病中肺动脉高压的发生率(1)几乎所有的风湿病均有合并肺动脉高压的报道。主要为SSc、MCTD和SLE。在日本的一项研究中，将风湿病合并肺动脉高压的平均发生率定义为1，MCTD、SSc、SLE合并肺动脉高压的相对发生率分别为5.36、1.34和0.53。风湿病合并肺动脉高压的发生率(2)硬皮病中为2.3%35%，在其CREST亚型中则达9%50%；MCTD中为23%66%；SLE中为0.5%30%。通常认为，RA、SS和皮肌炎中肺动脉高压发生率不高。但在一项RA的研究中高达31%。在一项20例多发性肌炎的尸检中，25%有丛样血管病变。表表-2风湿病中肺动脉高压的发生率风湿病中肺动脉高压的发生率病名研究类型样本数发生率参考文献SSc横断面12516%Yamane KSSc横断面13535%Murata ISSc回顾性3444.9%Koh ETSSc回顾性6737.3%Launay DSLE回顾性865.9%Pan TLSLE回顾性4194.3%Li EKSLE回顾性5005%Asherson RASLE前瞻性3613.9%,5年后42.9%Winslow TMSLE横断面3435%Battle RWRA横断面14631%Dawson JK风湿病中肺动脉高压的发生率(3)病情发展不同阶段，其发生率亦有变化。Simonson等对36例SLE用超声心动图筛查发现5例肺动脉高压（14%），5年后，重复其中的28例，有12例发展为肺动脉高压。说明SLE发生肺动脉高压较为常见，并随病程逐渐增加。类似情况也出现在硬皮病中。风湿病引起肺动脉高压的原因风湿病引起肺动脉高压的原因大部分原因不明，与原发性肺动脉高压的发生相似。表现为肺血管床的进行性闭塞。血管内皮损伤、肺血管痉挛 可能有免疫机制参与可能原因主要有：肺间质病变血栓栓塞或原位血栓心脏病变风湿病合并肺动脉高压的临床表现风湿病合并肺动脉高压的临床表现(1)风湿病的临床表现风湿病的临床表现肺动脉高压的临床表现肺动脉高压的临床表现一、症状：一、症状：不特异。不特异。呼吸困难呼吸困难最常见最常见疲乏、昏晕、昏厥、胸痛、心悸、咯血等疲乏、昏晕、昏厥、胸痛、心悸、咯血等 所所有有肺肺动动脉脉高高压压者者需需按按修修改改后后的的纽纽约约心心脏脏协协会（会（NYHANYHA）的标准将活动能力分级（表的标准将活动能力分级（表4 4）。）。风湿病合并肺动脉高压的临床表现(2)二、体征 与肺动脉压升高和右心功能不全有关。肺动脉压力升高：呼吸增快、脉率细小、频速、发绀、第二心音分裂、肺动脉瓣区第二心音亢进。右心功能不全：颈静脉怒张、肝脾大、腹水、下肢浮肿。风湿病合并肺动脉高压主要辅助检查 确定肺动脉高压的诊断方法包括：。胸部影像学 。心电图 。超声心动图 。右心漂浮导管术胸片主要表现：右下肺动脉横径增宽（15mm），其与气管横径比例1.07。肺门宽度与1/2胸廓横径比增加（正常值28.14.5）肺门胸廓指数增加（正常值344）。肺动脉段突出（正常值3mm）。如无肺实质受累，肺门动脉扩张与外周纹理细形成鲜明的对比。右心房、右心室扩大。心胸比率增加，正常7mm，S波 1）；。V5或V6导联小R和深S波（R/S2.5mm。超声心动图主要表现：右室肥厚和扩大。肺动脉内径增宽和扩展性下降。三尖瓣和肺动脉瓣返流。肺动脉瓣活动异常。肺动脉压定量化测定，通常适合于有三尖瓣返流的肺动脉收缩压测定。风湿病合并肺动脉高压其他辅助检查（1）胸部影像学：首选胸部高分辨CT（HRCT），怀疑肺栓塞者，选择胸部增强螺旋CT。动脉血气分析：多为轻、中度低氧血症，常伴呼吸性碱中毒。肺功能：为轻度限制性通气障碍及程度不等的弥散功能障碍，无阻塞性通气功能障碍。风湿病合并肺动脉高压其他辅助检查（2）。肺通气/灌注（V/Q）扫描：正常或呈弥漫性稀疏。手术肺活检：常用的是胸腔镜行肺活检，也 可通过小开胸手术。对合并风 湿性疾病的肺动脉高压，不常 规推荐手术肺活检。1.肺动脉高压的诊断流程示意图 可疑肺动脉高压 （临床 CXR ECG）超声心动图 心脏疾患或无肺动高压脉 确定肺动脉高压 肺动脉高压病因或基础疾病筛查 肺功能 HRCT 弥漫性肺实质病变 阻塞性 正常 限制性 抗核抗体谱等检查 COPD V/Q扫描 诊断不明 手术肺活检 风湿病 肺栓塞 除外肺栓塞 提示诊断 原发性肺动脉高压肺动脉高压的治疗包括三方面：。基础病的治疗 。一般处理 。肺动脉高压的治疗 肺动脉高压的治疗选择示意图 急性药物舒张试验 有反应 无反应 NYHA/SvO263%,CI 2.1 SvO263%,CI2.1 SvO263%,CI2.1 华法令利尿剂 地高辛，氧疗 钙拮抗剂 治疗失败 前列环素肺移植基础疾病的治疗风湿病合并肺动脉高压时主要治疗的是基础疾病。皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚不清楚。个案报告显示，皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换等可改善基础疾病，并减低肺动脉压力，但缺乏大系列的前瞻性研究。氧疗具有以下特征时，应考虑长期家庭氧疗：。PaO220%肺动脉压力下降心输出量增加或不变体循环血管无变化。1、钙离子通道阻滞剂（CCB）适用于急性药物试验中有血管舒张反应者。能减少症状、减低肺动脉压力，改善预后。常用的药物:硝苯地平和硫氮 酮部分病人有轻度血氧下降，可能与肺血管扩张，肺通气/灌注比例失调加重有关。2、ACEI主要用于COPD所致的肺动脉高压，对原发性肺动脉高压疗效不明显。常用的药物：巯甲丙脯酸。Alpert对8例SSc、CREST或MCTD合并的肺动脉高压观察了巯甲丙脯酸的疗效，发现急性反应和长期疗程均有满意疗效。3、-受体阻滞剂酚妥拉明、哌唑嗪等，具有一定的降低肺动脉压的作用，但心率增快、血压下降等副作用较多。选择性-受体阻滞剂乌拉地尔（urapidil，压宁定）在降低肺动脉压力的同时，对心率无明显影响。直接扩张血管的药物：如硝普钠、硝酸甘油和消心痛等，可直接作用于血管平滑肌、扩张肺血管，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。前列环素治疗作用机制包括：。对血管平滑肌细胞具有舒张作用；。通过抑制血管平滑肌的增生对血管重塑有逆转作用；。减轻血管内皮的损伤；。对血小板聚集的影响。依前列醇（e-poprostenol）：Mclaughlin等证实长期静脉泵入对原发及继发性肺功能高压（包括14例风湿病）有肯定的疗效，不良反应少。它对于急性药物试验无反应的肺动脉高压病人也有效。病例报告证实它在SLE、SSc和各种风湿病的疗效。依前列醇缺点：半衰期短（12min），需持续静脉泵入，给药不便。治疗昂贵，不良反应:面部潮红、头痛、颌骨疼痛、腿痛、腹泻、恶心及静脉注射的相关感染。前列环素类似药物：口服贝前列素（Beraprost）吸入伊洛前列素（Iloprost）皮下注射treprostinil（Remodulin，dtronicMiniMed产品）Uniprost（UT-15）这些药物同样取得了较好的疗效。Ooiwa等对一例SLE合并的肺动脉高压给予4周静脉依前列醇后序贯给予口服贝前列素，随访4年疗效良好。Launay等用吸入伊洛前列素治疗5例CREST合并肺动脉高压病例，中位随访时间超过一年，治疗效果良好。内皮素双重受体阻滞剂作用机理：内皮素是一种内源性血管收缩剂和有丝分裂剂，在肺动脉高压的发病中起重要作用.有A、B2种受体，A受体激活导致血管收缩和平滑肌增生。B受体激活导致产生NO和血管扩张.理想的内皮素受体拮抗剂应特异性针对内皮素A受体。目前波生坦（bosentan）为内皮素双重受体阻滞剂，非选择性。最近的两项研究发现，波生坦对肺动脉高压的治疗安全有效。Rubin等的213例病例资料中，包含SSc47例，SLE16例,波生坦对原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压的疗效相似。波生坦为口服制剂，使用方便。右心功能不全的治疗由于肺动脉高压后期可合并右心功能不全，需要根据病情给以相应的治疗，如利尿剂和强心剂等。在使用地高辛等强心剂时，应注意在低氧以及使用利尿剂后的低血钾时易发生地高辛中毒，而且疗效也较为有限。肺动脉血栓内膜切除术适合于慢性近端肺动脉血栓栓塞的病人。Sato报道，3例抗磷脂抗体阳性和狼疮抗凝物阳性的SLE病人合并肺血栓栓塞性肺动脉高压，成功地进行了双侧肺动脉血栓内膜切除术。肺移植对继发于风湿性疾病的肺动脉高压，通常不考虑肺移植。因为这些病人常合并多系统病变，并使用过免疫抑制剂治疗。预防肺部感染在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素。建议常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗。SLE诊断标准（诊断标准（ACR,1992)颧部颧部蝶形红斑蝶形红斑盘状红斑盘状红斑光过敏光过敏口腔溃疡口腔溃疡关节炎关节炎浆膜炎浆膜炎肾损害肾损害溶贫或白细胞溶贫或白细胞 或血小板或血小板 神经病变：抽搐、精神症状神经病变：抽搐、精神症状LE细胞（）或抗细胞（）或抗dsDNA（）（）或抗或抗Sm（）（）或梅毒血清假阳性反应或梅毒血清假阳性反应ANA正常滴度正常滴度符合上述符合上述11项中至少项中至少4项者可以诊断项者可以诊断心血管病变心血管病变心包炎（积液）心包炎（积液）心肌病变心肌病变Libman-Sack血栓形成血栓形成动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块心肌梗死心肌梗死I、口腔症状：口腔症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感口干持续、每日感口干持续3个月以上；个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：、眼部症状：3项中有项中有1项或项或1项以上项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液、每日需用人工泪液3次或次或3次以上。次以上。III、眼部体征：下述检查任、眼部体征：下述检查任1项或项或1项以上阳性项以上阳性1、Schirmer试验（）（试验（）（5 5mm/5mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（4 van 4 van BijsterveldBijsterveld计分法）。计分法）。IVIV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶 1 1。V V、唾液腺受损：下述检查任唾液腺受损：下述检查任1 1项或项或1 1项以上阳性；项以上阳性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺造影（）；3 3、唾液腺同位素检查（）、唾液腺同位素检查（）VIVI、自身抗体：抗自身抗体：抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（双扩散法）（）（双扩散法）表表1干燥综合征分类标准的项目干燥综合征分类标准的项目表表2上述项目的具体分类上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：条则可诊断：a.符合表符合表1条目中条目中4条或条或4条以上，但必须含有条目条以上，但必须含有条目IV（组组织学检查）和条目织学检查）和条目VI（自身抗体）；（自身抗体）；b.条目条目III、IV、V、VI4条任条任3条阳性。条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表病，符合表1条目条目I和和II中任中任1条，同时符合条目条，同时符合条目III、IV、V中任中任2条。条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋，淋巴瘤，结节病，巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。系统性硬化症的诊断系统性硬化症的诊断1980年年美美国国ARA分分类类标标准准中中，凡凡具具备备以以下下一一个个主主要要标标准准或或两两个个次次要要标标准即可诊断为准即可诊断为SSc。主要标准主要标准近近端端皮皮肤肤硬硬化化：掌掌指指或或跖跖趾趾近近端端皮皮肤肤对对称称性性增增厚厚、变变紧紧和和硬硬化化，皮皮肤肤改改变变可可累累及及全全部部肢肢体体、面面部部、颈颈部部和躯干和躯干(胸部和腹部胸部和腹部)。次要标准次要标准1.硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性硬指：皮肤改变局限于手指指尖凹陷性疤痕疤痕2.指腹消失（缺血所致）指腹消失（缺血所致）3.双侧肺基底纤维化：胸部双侧肺基底纤维化：胸部X线示双肺呈线性线示双肺呈线性网状或线性结节，以肺基底部最为明显，可呈网状或线性结节，以肺基底部最为明显，可呈弥漫性斑点样表现，称为弥漫性斑点样表现，称为“蜂窝蜂窝”肺。肺部改肺。肺部改变应除外其它肺部疾病所致。变应除外其它肺部疾病所致。PM/DM的诊断的诊断1.典型的对称性近端肌无力表现典型的对称性近端肌无力表现2.肌酶谱升高肌酶谱升高3.肌电图示肌源性损害肌电图示肌源性损害4.肌活检异常肌活检异常具有上述具有上述4条可以确诊为多发性肌炎，如条可以确诊为多发性肌炎，如伴发典型的皮疹可确诊为皮肌炎伴发典型的皮疹可确诊为皮肌炎