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恶性肿瘤防治知识讲座恶性肿瘤防治知识讲座白土岗乡卫生院白土岗乡卫生院雍霄华雍霄华v肿瘤的概念：v恶性肿瘤的发病情况和趋势v肿瘤的病因v肿瘤预防v现代肿瘤学的进展：流行病学、预防与干预试验研究与临床研究恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势v资料来源：19731975年全国人口死亡原因普查和19901992年中国恶性肿瘤死亡抽样调查。居民总死亡率变化：v调整死亡率：70年代6.62，90年代为5.29，下降了20.03.（90年代较70年代下降了）恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势v在前十位死亡率中，呈下降趋势的有传染病、肺结核、消化系疾病、新生儿疾病、泌尿生殖系和呼吸系疾病；呈上升趋势的有脑血管病、恶性肿瘤、心脏病、损伤与中毒。恶性肿瘤死亡率变化：v调整死亡率：70年代为84.58/10万，90年代为94.36/10万，仍上升了11.56%（90年代较70年代反而上升了）恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势v上述结果提示，社会的进步，人民生活水平的提高，行为生活方式的改变，以及人口老龄化等原因，我国人口的死因已发生了根本变化，恶性肿瘤等非传染性、慢性、中老年性疾病已成为中国居民死亡的主要原因。恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤死亡呈上升趋势，从70年代到90年代，男性调整死亡率：中国上升幅度为29.79%美国2.8%法国9.2%日本5.3%新加坡8.4%英国-3.5%恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势不同部位主要恶性肿瘤死亡率变化不一，可分为三种情况：v下降的有宫颈和鼻咽癌；v上升的有肺癌、肝癌、胃癌和白血病；v变化不明显的有乳腺癌和结直肠肛门癌；恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势v城乡恶性肿瘤死亡率均呈上升趋势，乡村增长幅度大于城市，城乡差距缩小。v各省、市、自治区上升情况不同，高死亡率水平地区仍处高水平，但上升幅度相对缩小，反之亦反。v预测到2000年恶性肿瘤死亡率将为106/10万左右，若按13亿人口计算，每年死于恶性肿瘤的人口约为140万。恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤发病、死亡明显增加的原因：v工业化社会造成的环境污染，使人类生活的环境中致癌因素增加，工业化、都市化，城乡差别缩小。v科学技术的进步，使许多没有症状的潜在或微小的癌肿被发现，或使一些无法确诊的癌症患者明确诊断。恶性肿瘤的发病情况和趋势恶性肿瘤的发病情况和趋势v人类寿命的延长，使作为老年病的恶性肿瘤有机会在人体发生、发展，老龄化。v生活方式的因素，不良生活习惯。v传染病等严重威胁人类生命疾病的有效控制，预防措施使发病明显降低，有效地治疗使死亡率明显降低，在发病、死因中的构成减少，名词后移。肿瘤的病因肿瘤的病因化学物质与肿瘤：v化学致癌物分类；v化学致癌作用过程v多阶段过程v启动 不可逆将正常细胞转变为肿瘤细胞v（起始步骤）v启动剂 突变v促进 肿瘤细胞分裂生长v促进剂v演变 形态或功能代谢和行为方面逐渐表现出肿瘤的特征v演变剂肿瘤的病因肿瘤的病因主要化学致癌物烟草v全世界每年新增肺癌病人60万，男性85%，女性75%，有吸烟引起；98%的肺癌病人吸过烟，吸烟者患肺癌的风险比不吸烟者高20倍；v癌症死亡病因中30%是吸烟；肿瘤的病因肿瘤的病因v吸烟导致的癌症：肺癌、唇癌、口腔癌、喉癌、食管癌、胃癌、膀胱癌、胰腺癌、肾癌，并与乳腺癌、宫颈癌有关；肿瘤的病因肿瘤的病因食物烹调中产生的热裂解产物v总称为：氨基咪唑并氮杂芳烃（又称杂环胺类化合物）v分为四大类：喹啉、喹喔啉、吡啶的衍生物，含氧化合物v广泛存在于煎烤的动物性蛋白。肿瘤的病因肿瘤的病因致癌药物v第一类：肯定致癌药物：硫唑嘌呤、甲基环己亚硝脲、环磷酰胺、噻替派等。v第二类：可能对人致癌药物：阿霉素、环己亚硝脲、氮芥、顺氯氨铂、盐酸甲基苄肼、非那西汀、氯霉素肿瘤的病因肿瘤的病因稠环芳烃类化合物v煤焦油、重油、煤焦油沥青、石油沥青、木馏油等皮肤癌、阴囊癌（二战英国男童扫烟囱）肿瘤的病因肿瘤的病因亚硝胺及亚硝酰胺类化合物v几乎能引发各种脏器与组织肿瘤：泡菜、腌菜v不需要活化的直接致癌物v人类外合成亚硝胺v前体物在人体内合成肿瘤的病因肿瘤的病因霉菌及植物产生的致癌化合物v黄曲霉菌黄曲霉菌素v花生、玉米、高粱、小米、大米等含量较高。（粮仓）以B1毒性与致癌性最强肿瘤的病因肿瘤的病因v职业性致癌物v无机物类：砷及化合物、铬的6价化合物、石棉（滑石粉）；v有机物类：苯、沥青、烟焦油等。v芳香胺类：联苯胺v烷化剂：芥子气、二氯甲醚v煤液化、炼焦、炼铝、染料、橡胶、硬木家俱、靴鞋、v钢铁造业等。肿瘤的病因：肿瘤的病因：病毒与肿瘤病毒可能通过不同机制诱发人恶性肿瘤 病毒直接作用 免疫系统抑制细胞基因增生 诱发细胞恶性变 癌肿瘤的病因：肿瘤的病因：电离辐射与肿瘤天然 突变辐射源 人体 基因表达改变人为 激活潜伏的致癌病毒伽玛、紫外、红外、微波、无线电波紫外线 阳光中的致癌成分 “生命中不能没有阳光”“生命中也不能有太多的阳光”A引起色素沉着紫外线 B.致癌（波长不同）C.不能到达地面皮肤癌两个最重要的危险因素：皮肤的类型、受到太阳紫外线照射时间的长短；日光浴运动五十年，皮肤癌发病率增加了90。30年代发病率1/150090年代发病率1/100美国每年40万人加入皮肤癌行列全世界每年有10万人因皮肤癌命归黄泉。“停止使用氟氯烃、保护环境，挽救臭氧层”。遗传与肿瘤 遗传因素在肿瘤的发生中有重要作用，从细胞水平上看，恶性肿瘤是一类遗传病。欧美妇女最常见的乳腺癌30有遗传倾向；中国人鼻咽癌发病率是印度的30倍，日本是60倍南方某县452肝癌中有23有家族史；南方某县平州公社叶梁氏高癌家族两代49人有12例鼻咽癌、1例乳腺癌、占26.5；饮食习惯生活环境相似不患癌说明：是否患癌，并不完全取决于是否接受足够的致癌因素，很大程度上取决于遗传素质。遗传的问题：遗传下去的并非肿瘤本身，而是对肿瘤的易感性肿瘤预防 v恶性肿瘤预防可分成三级预防措施：v一级预防措施是搞清病因，提高机体防癌能力，防患于未然。“病因”v二级预防措施是筛检癌前病患或早期癌症病例，做到早发现，早诊断、早治疗。“三早”。v三级预防措施是对已患癌症患者，减少其并发症，防止致残，提高生存率，康复率，以及减轻由癌症引起的疼痛。“康复”v三级预防任务缺一不可，相互联系，相互补充，构成预防肿瘤的全貌。（一）消除致癌因素，提高机体抗癌能力1.针对致癌因素已经比较明确的措施控制可疑的致癌剂监测或动物诱癌试验难以搞清的致癌剂一流病调查相应措施改变不良生活方式和行为 吸烟:1980年以后，烟草产、销量均居世界首位，达4000万葙，约占世界总产量38.6。戒烟：劝阻吸烟人戒烟,创造不利于吸烟形势饮食胃肠道癌症占65以上饮水污染：自来水、渠井水,饮食配比不当和污染：富含维生素、矿物质、新鲜蔬菜、水果、高纤维、低盐、控制脂肪油炸、盐腌、烟熏食物职业暴露,减少暴露和接触,健康教育,定期体检建立国家安全标准疫苗接种乙肝疫苗等早期发现、早期诊断、早期治疗 早期发现是医生到人群中去寻找可疑病人普查或筛检。早期诊断是对可疑病人的进一步确认（包括对求诊者的确认）。早期治疗是对确诊患者采取“积极、规范、综合”的治疗措施。康复及止痛治疗营养支持，心理支持，体育锻炼指导，辅助器材使用指导和继续治疗指导以及三阶段止痛治疗。现代肿瘤学的进展三大范畴：临床研究、流行病学、预防与干预试验研究、基础研究（一）基础研究：三个基本问题1.癌的起因：正常细胞如何变成维癌细胞；2.癌细胞的本质：癌细胞和正常细胞的差异；3.癌肿和宿主的相互关系；流行病学研究肿瘤与人类的生活方式或环境有密切关系，提出三级预防的概念一级预防中采取对肿瘤发生的干预研究包括药物阻断，改变生活方式，增强宿主抗癌功能等 临床研究论断从定性到定位；病理：冰冻、超氏温、免疫组化；肿瘤标记：AFP、CEA、HCG；内窥镜：X线及各种造影技术治疗：从故息到根治诊断 恶性肿瘤的诊断时机取决于病人何时去看病，即：取决于病人对疾病的认识。诊断的早晚取决于病人所受的教育水平，所以，肿瘤的普及教育对肿瘤的早期、及时诊断十分重要。诊断医生必须熟悉恶性肿瘤的第一个和最重要的症状，接诊的第一个医生的责任最重要，也最有利于做出诊断，掌握着最多的治愈机会。诊断步骤 询问病史 体格检查：正确的诊断取决于全面严谨的检查，医生的任何疏忽都可能导致误诊。对病史症状、体征进行分析，以决定进一步的诊断方法 诊断方法1、脱落细胞学检查：食管拉网，痰细胞学等；2、组织病理学：冰冻、超低温、免疫组化等。3、生物标记物技术：如HCG（滋养叶细胞肿瘤，如：绒癌等）、AFP（肝癌、胚胎癌、畸胎癌等等）、CEA（大肠癌）等4、影像学技术：是肿瘤诊断的重要手段，包括：X线常规拍片、体层片、造影片（胃肠、血管）计算机X线断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、超声波，放射性同位素扫描、放射免疫检查、内腔镜等。5、分子生物学方法：如：PCR技术。分期 确诊为恶性肿瘤后，治疗前必须采用各种手段来分期，即：估计肿瘤扩散的范围。分期的目的有四个：a.帮助临床医生制定治疗计划；b.在一定程度上提供预后指标；c.协助评价治疗结果；在肿瘤学者之间便于交流信息；临床分期与TNM分期临床分期：TNM分期 病理组织学分级 TNM分期TNM系统分期必须确定三个因素：a.局部肿瘤的范围，即：T;b.有无区域淋巴结转移，及其转移程度，即：N;c.有无远地转移：即：M国际通用的原则TNM系统分期对所有不同局部位的实体肿瘤都适用，针对每个部位均设立有两种分期方法，即：临床TNM分期、称为CTNM分期；病理TNM分期，称为PTNM;病理组织学分级 表明肿瘤恶性程度的不同通用记录方式如下：Gx=分化程序不能确定G1=分化好；G2=中分化；G3=低分化；G4=未分化；治疗 恶性肿瘤是由一大组疾病组成，它们具有各自不同的发病率，部位、解剖范围、病理、临床病程及预后，常用有效的治疗手段：手术治疗、放射治疗、化疗、内分泌治疗、中医中药治疗、心里治疗。经验证明，用局部或区域的手术或放射来治疗肿瘤，即使在确诊时或治疗时完全没有微小转移瘤的证据，日后依然会由50以上的病人发生远地转移，对怀疑由微小转移病兆的病人，除原来的手术（或放疗）外再给予进一步治疗，在某些肿瘤中已证实提高治愈率，因此需采用综合治疗的方法，来解决临床肿瘤治疗中所遇到的全部问题。应根据病人的全身状况，肿瘤的病理类型、分化程度、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地，合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度的提高病人的生存质量，提高肿瘤的治愈率。作为一个好的肿瘤专科医生应该是一个艺术家，是病人生命前程的总设计师。常用有效治疗方法 手术治疗：用于局部切除肿瘤。失败及限制于肿瘤的局部扩展，隐匿的转移病灶。放射治疗：适用于局部放射性敏感肿瘤。失败及限制于放射剂量的毒性，放射抗拒（原发性或继发性抗拒）及隐匿的转移病灶。化疗：适用于全身性、广泛性、扩散隐匿的和明显转移的肿瘤病灶。失败及限制于：a.一级动力学规律不能消灭全部肿瘤细胞，疗效与细胞数量有关。b.缺乏特异性，常带来全身毒性及免疫抑制；c.疗效与肿瘤细胞的增殖比例有关：大多显正相关；d.药物达不到的区域无效，如：多数药物达不到中枢；e.化疗的抗拒性：原发性与继发性抗拒，即：耐药性；免疫治疗：适用于残余肿瘤，对10的6次方以下瘤细胞数量效果较好。失败及受限制于：a.瘤负荷过大；b.也有抗拒性；内分泌治疗：大多用于内分泌器官的肿瘤；中医中药治疗：着重于免疫扶正，调理机体的作用；心理治疗对肿瘤患者进行心理治疗愈来愈被人们重视，医学研究已证实，人的良好情绪有助于保持人免疫及内分泌功能的良好状态，有利于预防肿瘤的发生，更有利于肿瘤病人的康复。所以，肿瘤病人的心理治疗十分重要，医护人员可根据一般肿瘤病人及临终肿瘤病人的不同心态进行心理治疗。一般肿瘤病人的心理活动分四个阶段否认阶段，发生于确诊为肿瘤的初期，病人千方百计地否认“肿瘤”这一诊断 抑郁阶段 依赖阶段 求生阶段 1.希望：患者明知不可能但对治愈仍抱有希望。2.否认：显然已临终但不少病人仍对自己及别人否认这一事实。这对病人有好处。3.生气及敌视：常对医护人员发脾气，医护人员应劝说安慰病人，但医护人员自己千万不能发脾气，耐心十分重要。4.计价还价：病人为自己建立一个小目标，虽然体力不支，也还要努力去做，病人从中也许能得到一点自我慰籍。5.压抑：常因体力日益恶化，治疗不见好转，与家庭隔绝以及经济拮据等原因所致。医护人员要多与患者家属取得联系，共同照顾好病人。接受：经过一个或数个阶段的工作，一些病人接受了将要死去的现实，表现为淡漠、少言、只要不痛，将平静地走向死亡。这时医护人员要尽力做好医护工作，加倍关心病人，努力维护病人“死的尊严”，直到最后。制定治疗计划的四个步骤 a：建立信息：信息是选择最后的治疗方案的关键；b：明确治疗目的；c：分析近期高质量文献报告的治疗结果，并为患者设计一个合理的治疗计划；d：将治疗计划告诉病人或家属，并在获得他们的同意后开始治疗。要成功地完成四个步骤需要多学科间的协作；四个步骤的内容1）建立资料库：a准确的病理诊断；b准确的分期c必须了解将治肿瘤如果不治疗的可能转归，如：中位生存期、转移能力、主要途径、肿瘤进展速度、合并症及临终情况；d评估病人的一般状况，常用KPS得分判定e当前可提供的治疗方法有哪些；v2）明确治疗目的，生存质量和生存时间是决定治疗目的重要因素。va根治性治疗：目的是治愈，但不能以治疗的危险性和治疗后的畸形为代价。vb姑息性治疗：目的是延长生命，控制症状，维持可能最好的生存质量v3）分析结果，制定一个特定的治疗方案。4)让患者及家属参与治疗，了解治疗的计划及目的，至少是让家属参与进来，给予家属一定程序的选择权力。让病人了解关于活动、营养或应注意的事项，有利于病人在治疗中发挥积极作用，配合治疗。（4）评价疗效：借以判断患者目前的全身状况，作为下一步治疗或复诊，随诊的重要资料。估价疗效的标准有四个：完全缓解：CR；部分缓解：PR；无变化NC；进展P；（5）康复指导：对治疗结束的患者给予终身自我监测肿瘤情况的专业知识，经常与患者保持联系，指导患者的自我保健，走向康复。肿瘤病人的护理v我国肿瘤专科护理的发展v肿瘤专科护理的特点v1）肿瘤护理是一门多学科的护理专业：va：从婴儿到老年vb：累及各组织器官vc：涉及全套护理工作范围，需应用所有的护理专业技术v2）心理护理在肿瘤护理中尤为重要v3）肿瘤学科发展迅速，须不断自学才能跟上学科发展的需要v4）预防或减轻放化疗并发症的发生，如鼻咽、口腔护理，静脉穿刺注射技术的高质量可减轻或预防静脉炎的发生等等。v5）重视治疗后病人的临床护理。如术后功能锻炼，再造器官自理的训练等v6）责任制护理有利于对肿瘤病人进行细微的临床护理v7）宣传防癌知识，参加防癌普查v开展护理科研，以配合肿瘤学科的快速发展，促进肿瘤护理的发展肿瘤专科护理的一些新概念 1）肿瘤护理伦理学：护理伦理学有三个基本原则：a：公正：护士对所有病人应一视同仁b：自立：肿瘤病人有权知道自己所患疾病的诊断及病情c：仁慈：v1）护士对肿瘤病人须富有同情心v2）支持和帮助肿瘤病人及家庭v3）促进非卧床病人的健康：指导病人建立健康生活方式，帮助病人减轻放化疗的副反应v4）与病人交流思想，了解病人的家庭情况，社会背景、个性特征、生活习惯、对疾病的认识和态度，根据机体情况进行疏导v病程不同阶段的心理护理1）诊断早期阶段：重在对病人的体贴、关怀和安慰，在与医生保持一致的前体下多做解释工作，循序渐进地让病人接受现实，配合治疗。v2）治疗阶段：护士需了解医生的治疗方案及治疗目的，在护士与医生保持一致的前提下给病人做解释、安慰工作，解除病人对治疗的恐惧心理，帮助病人解决遇到的困难，认真做好护理工作，尤其对治疗中的病人要细致观察，及时发现不良反应或病情变化，及时报告医生，予以处理。v3）晚期阶段：更多的是解除病人的痛苦，关照、帮助病人，减轻病人对死亡的恐惧。医生和护士都应树立肿瘤可治的信念，在任何情况下都不应放弃对肿瘤患者的支持，精心的护理、精湛的技术，可能消除患者身体上和精神上的痛苦，增强信任和安全感，这是做好肿瘤护理工作的基本前提。a.医生亲自询问，注意重要病史使其说出来，肿瘤家族史很重要。b.患者经济状况，生活条件：如胃癌与大肠癌；c.婚姻及性生活史，妊娠次数及哺乳与乳腺癌，过早过多性生活与宫颈癌的关系；d.个人嗜好：吸烟与肺癌，咀嚼烟草/口香糖与口腔癌的关系；e.职业关系：扫烟囱工与睾丸癌，印染工与膀胱癌等。f.既往病史：放、化疗史。返回临床分期按病情发展分为0到期。0期：手术可治愈。期：治愈的可能性非常小，几乎不可能治愈。、期：相应的有不同程度的治愈率。返回T:原发肿瘤Tx:原发肿瘤不能确诊；T0:无原发肿瘤的证据；Tis:原位癌；T1-2-3-4：肿瘤增大及（或）原发肿瘤局部扩展。N：区域淋巴结；Nx:不能确定有区域淋巴结转移；N0：无区域淋巴结转移；N1-2-3：区域淋巴结转移数增多；M：远地转移；Mx:不能确定有远地转移；M0：无远地转移；M1:有远地转移；返回当无法否认“肿瘤”的论断时，病人情绪极坏，表现为:悲伤、绝望，处于高度的抑郁状态，这时易产生轻生的念头。医护人员和家属要高度警惕，多关心病人，争取多与病人交谈，观察病人的情绪，采取相应的措施。返回度过抑郁阶段的病人即会对亲人和医护人员产生很深的依赖，全身心地依赖亲人的照顾，依赖医护人员的帮助。病人惧怕孤助无援。医护人员要多鼓励患者，以娴熟的医疗行为赢得患者的依赖 返回病人产生强烈的求生欲望，对治疗的期望值很高，竭力配合医生的治疗行为和护士的护理，表现出良好的配合态度。这时医护人员应循系渐进地让患者及家属了解肿瘤方面的知识，逐渐地面对现时，以科学冷静的态度配合治疗 根据以上不同的四个阶段，医护人员应开展不同方式的心理治疗，将十分有利于配合其它手段的治疗进行。临终病人的情绪表现有六种，可以有不同的组合或相继发生 返回