【源版】脂肪肝的诊断治疗指南.ppt

非酒精性非酒精性脂肪肝诊诊治指南(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)佛山市第一人民医院感染科佛山市第一人民医院感染科5/25/20241肝病的分类肝病的分类病毒性肝炎病毒性肝炎非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝酒精性肝酒精性肝病病代谢代谢性肝病性肝病药物性肝病药物性肝病免疫性肝病免疫性肝病5/25/20242脂肪肝脂肪肝(fatty liver disease FLD)fatty liver disease FLD)定义定义*肝内甘油三酯储积肝脏湿重的肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%5%*光镜下每单位面积光镜下每单位面积30%30%的肝实质细的肝实质细胞出现脂变胞出现脂变5/25/20243脂肪肝的基本概念脂肪肝的基本概念脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战是二十一世纪肝病领域面临的新挑战对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题一个社会问题脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的焦点多学科共同关注的焦点 5/25/20244代谢综合症和脂肪肝代谢综合症和脂肪肝代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰代谢综合症（肥胖、糖尿、高血脂、胰岛素抵抗等症）占人群岛素抵抗等症）占人群15%15%，日益受重视，日益受重视非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系非酒精性脂肪肝是其中重要一环，关系尚需更多研究尚需更多研究5/25/20245病理学基础病理学基础*遗传环境代谢相关因素遗传环境代谢相关因素*以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征以肝细胞脂肪变性为主的广谱临床病理综合征*全身性疾病在肝脏的病理改变全身性疾病在肝脏的病理改变*相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等5/25/20246发病机理发病机理高脂血症高脂血症肝细胞内肝细胞内TG合成合成VLDL合成障碍合成障碍TG在肝内堆积在肝内堆积脂肪肝脂肪肝VLDL代谢障碍代谢障碍高高TG血症血症HTGLLPLHTGL：肝甘油三脂酶肝甘油三脂酶 LPL：脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶TG：甘油三脂甘油三脂 VLDL：极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白5/25/20247脂肪肝患病率脂肪肝患病率正常人群正常人群:约约10%10%随年龄上升，男随年龄上升，男 女女肥胖人群肥胖人群:60-95%:60-95%糖尿病患者糖尿病患者:28-55%:28-55%高脂血症高脂血症:20-92%:20-92%国内报告呈上升趋势国内报告呈上升趋势-5/25/20248 临床分型临床分型非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性单纯性脂肪肝非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)非酒精性脂肪性肝硬化非酒精性脂肪性肝硬化 (NASH相关肝硬化相关肝硬化)5/25/20249脂肪肝的后果脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演变非酒精性脂肪肝的病情演变脂肪肝脂肪肝纤维化纤维化肝硬化肝硬化脂肪堆积脂肪堆积致肝肿大致肝肿大可逆转可逆转疤痕组织疤痕组织形成形成疤痕组织疤痕组织无法逆转无法逆转结缔组织生成结缔组织生成破坏肝细胞破坏肝细胞病变不可逆转病变不可逆转5/25/202410非酒精性非酒精性脂肪肝总体临床诊断标准脂肪肝总体临床诊断标准具备第具备第1-51-5项和第项和第6 6或第或第7 7项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140140g(g(男男)70)70g(g(女女)除外病毒性肝炎、除外病毒性肝炎、药物性肝病药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾定疾病病除原发病临床表现外，除原发病临床表现外，可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大肝脾肿大可可有超重有超重,内脏性肥胖内脏性肥胖,高血糖高血糖,高血压高血压,高血脂等高血脂等代谢综合征相关代谢综合征相关症症血清转氨酶血清转氨酶可可升高，并以升高，并以ALTALT增加为主，常伴有增加为主，常伴有GTGT等水平增高等水平增高肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏影象学符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 5/25/202411无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)70g(女女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂脂 肪肝的特定疾病肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，除原发病临床表现外，可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大症状，可伴肝脾肿大肝功能检查基本正常肝功能检查基本正常影像学表现符合脂肪肝诊断标准影像学表现符合脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。非酒精性非酒精性单纯性单纯性脂肪肝诊断标准脂肪肝诊断标准具备第具备第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断5/25/202412无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)70g(女女)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养等可导致脂脂 肪肝的特定疾病肪肝的特定疾病除原发病临床表现外，除原发病临床表现外，可可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大症状，可伴肝脾肿大有代谢综合征有代谢综合征,ALTALT水平升高，持续水平升高，持续4 4周以上周以上影象学符合脂肪性肝炎诊断标准影象学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准肝组织学符合脂肪性肝炎诊断标准非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪性肝炎(NASH)诊断标准诊断标准具备第具备第1-41-4项和第项和第5 5或第或第6 6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断5/25/202413非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准非酒精性脂肪性肝硬化诊断标准具备第具备第1-4项和第项和第5或第或第6项中任何一项者即可诊断项中任何一项者即可诊断*无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g(男男)45岁岁 AST/ALT 1*可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依可先改善饮食习惯、降血脂治疗，如转氨酶依 旧升高，肝活检确定肝脏病理类型旧升高，肝活检确定肝脏病理类型Farrell,J Gastoenterol&Hepatol 2003,18:124肝活检的指征肝活检的指征5/25/202422脂肪肝的病理改变分类脂肪肝的病理改变分类单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝大泡性脂肪肝大泡性脂肪肝小泡性脂肪肝小泡性脂肪肝混合型混合型脂肪性肝炎脂肪性肝炎小叶内或汇管区炎症，以小叶内或汇管区炎症，以中性粒细胞侵润为主中性粒细胞侵润为主脂肪性肝纤维化脂肪性肝纤维化窦周纤维化窦周纤维化中央静脉周围纤维化中央静脉周围纤维化门管区周围纤维化门管区周围纤维化脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化非酒精性肝硬化非酒精性肝硬化5/25/202423单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝(脂肪变分脂肪变分4度度)病变病变肝肝细胞细胞%F0:75%5/25/202424NASH炎症程度分3级G0：无炎症无炎症G1：腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶腺泡少数肝细胞气球样变，散在灶性坏死性坏死G2：腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏腺泡明显肝细胞气球样变，灶性坏死增多，门管区轻死增多，门管区轻中炎症中炎症G3：腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏腺泡广泛肝细胞气球样变，灶性坏死明显，门管区炎症伴门管周围炎症死明显，门管区炎症伴门管周围炎症5/25/202425NASH肝纤维化分肝纤维化分4期期S0：无纤维化无纤维化S1：腺泡局灶性或广泛的窦周腺泡局灶性或广泛的窦周/细胞纤维细胞纤维 化化S2：纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化扩展至门管区，局灶或星芒纤维化纤维化S3：纤维化扩展至门管区周围，局灶或纤维化扩展至门管区周围，局灶或广泛桥接纤维化广泛桥接纤维化S4：肝硬化肝硬化5/25/202426NASH相关性肝硬化肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，肝小叶结构毁损，代之以假小叶形成，广泛纤维化广泛纤维化大体为小结节性肝硬化大体为小结节性肝硬化根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性动性和静止性5/25/202427儿童儿童NASH病理特点病理特点门管区炎症门管区炎症小叶內炎症小叶內炎症气球样变少气球样变少门管区纤维门管区纤维 化化窦周窦周/细胞纤维化细胞纤维化易向隐原肝硬化发展易向隐原肝硬化发展5/25/202428静态性静态性NASH病理特点病理特点肝细胞核糖原化肝细胞核糖原化5/25/202429*Child NASH*NASH-Silent5/25/202430循证医学临床证据级别循证医学临床证据级别级别级别 定义定义 随机对照临床试验-1 非随机的对照临床试验-2 队列或病例对照分析研究-3 不不同时间的病例系列分析 结果明显的非对照试验 权威专家的观点，描述性流行病学5/25/202431治疗：最初评估治疗：最初评估相关危险因素，证实相关危险因素，证实NAFLD诊断诊断NAFLD/NASH肝脏脂肪变，炎症和纤维肝脏脂肪变，炎症和纤维化程度化程度代谢综合症累及其他器官情况代谢综合症累及其他器官情况其他：家族史、环境因素、生活方式、其他：家族史、环境因素、生活方式、服药史、医患配合等服药史、医患配合等5/25/202432治疗对策治疗对策防治原发病和相关危险因素防治原发病和相关危险因素(III)基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良基础治疗：饮食控制、运动、纠正不良生活习惯生活习惯(III)避免加重肝损害：防止体重急剧下降，避免加重肝损害：防止体重急剧下降，滥用药物和其他损肝因素滥用药物和其他损肝因素5/25/202433治疗对策：治疗对策：减肥减肥(II 1-3,III)适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速增加者增加者控制饮食，运动，改变生活方式控制饮食，运动，改变生活方式减肥药物（减肥药物（BMI27）:西布曲明西布曲明(诺美亭诺美亭,抑抑制食欲制食欲)，奥利司他，奥利司他(赛尼可赛尼可,减少吸收减少吸收)等等病态性肥胖（病态性肥胖（BMI40）：）：外科手术外科手术体重下降每月体重下降每月0.45kg（防止出现亚急性防止出现亚急性NASH和肝衰竭和肝衰竭)5/25/202434治疗对策：胰岛素增敏剂治疗对策：胰岛素增敏剂(II 1-3)适用于适用于2型糖尿病型糖尿病,糖耐量损害糖耐量损害,内脏性内脏性肥胖者肥胖者选用双胍类选用双胍类:二甲双胍二甲双胍(降糖片降糖片),苯乙双苯乙双胍胍(降糖灵降糖灵)和噻唑烷二酮类和噻唑烷二酮类(吡格列酮等吡格列酮等胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂)等药物等药物5/25/202435治疗对策治疗对策:降血脂药降血脂药(II 1-3)适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及月无效者及有有2个以上危险因素者个以上危险因素者选用选用贝特类贝特类-降降TG为主为主(非诺贝特非诺贝特-立平脂立平脂,吉非贝特吉非贝特-诺衡诺衡,苯扎贝特苯扎贝特-必降之必降之)、他汀类他汀类-降降TC为主为主(辛伐他辛伐他汀汀-舒降之舒降之,洛伐他汀洛伐他汀-美降之美降之)或或普罗布考普罗布考(丙丁酚丙丁酚,降降TC为主为主,抗氧化抗氧化)等药物等药物降血脂药有肝毒性降血脂药有肝毒性5/25/202436治疗对策治疗对策:护肝药护肝药(II 1-3)适用于经适用于经3-6月基础治疗无效者及肝活检证月基础治疗无效者及肝活检证实实NASH者者选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、选用多烯磷脂酰胆碱（易善复）、Vit E、水飞蓟素水飞蓟素(黄酮甙黄酮甙)和熊去氧胆酸等，不主和熊去氧胆酸等，不主张联用多种护肝药张联用多种护肝药5/25/202437多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(PPC)-双亚油酰双亚油酰(18:2-18:2)PC(DLPC)-棕榈基亚油酰棕榈基亚油酰(16:0-18:2)PC(PLPC)-油酰亚油酰油酰亚油酰(18:1-18:2)PC(OLPC)-亚油酰亚油酰(18:3-18:2)PC(LLPC)-硬脂酰亚油酰硬脂酰亚油酰(18:0-18:2)PC(SLPC)-棕榈基油酰棕榈基油酰(16:0-18:1)PC(POPC)-硬脂酰花生四烯酰硬脂酰花生四烯酰(18:0-20:4)PC(SAPC)94-96%40-52%23-24%12-13%6-7%6%3-4%1-2%易善复的组成5/25/202438多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用肠胆固醇吸收肠胆固醇吸收胆固醇排泄胆固醇排泄HTGL（肝甘油三酯脂酶）和肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白脂蛋白脂肪酶）活性脂肪酶）活性ACAT（肝酰基肝酰基-胆固醇胆固醇-酰基酰基-转移酶转移酶）在）在肝的活性（肝的活性（by DLPC）细胞氧化酶活性细胞氧化酶活性/线粒体功能线粒体功能脂质代谢脂质代谢5/25/202439易善复易善复高脂血症高脂血症肝细胞内肝细胞内TG合成合成VLDL合成障碍合成障碍TG在肝内堆积在肝内堆积脂肪肝脂肪肝VLDL代谢障碍高TG血症HTGLLPLVLDL合成及降解合成及降解HTGL：肝甘油三脂酶LPL：脂蛋白脂酶TG：甘油三脂VLDL：极低密度脂蛋白5/25/202440治疗对策：肝移植治疗对策：肝移植适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者适用于终末期肝病及失代偿期肝硬化者肝移植前筛查代谢情况肝移植前筛查代谢情况,防移植后急性防移植后急性NASHBMI40为肝移植禁忌症为肝移植禁忌症,需先减肥需先减肥(III)5/25/202441治疗监测治疗监测自我验效与监测自我验效与监测:饮食控制、运动饮食控制、运动(III)原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降原发病和相关症状、体征评估：每月体重下降5kg，导致脂肪肝加重，肝衰竭导致脂肪肝加重，肝衰竭(III)代谢综合征的组成及程度评估代谢综合征的组成及程度评估(III)肝酶和肝功能储备评估（肝酶和肝功能储备评估（Child-pugh分级，分级，MELD评分）评分）影象学影象学(III)血清纤维化标记物及其他肝炎症指标血清纤维化标记物及其他肝炎症指标(III)肝活体组织学肝活体组织学(III)基础治疗和药物不良反应基础治疗和药物不良反应(III)5/25/202442ALT升升高高；胰胰岛岛素素抵抵抗抗，影影像像学学（B超超、CT、MRI）提提示脂肪肝，应筛查示脂肪肝，应筛查脂肪肝危险因脂肪肝危险因素素饮食饮食/锻炼锻炼/控制控制血脂血脂肝活检肝活检肝功能不正常肝功能不正常疑疑NASH或肝硬化或肝硬化肝纤维化指标、年肝纤维化指标、年龄、龄、ALT/AST比值，比值，血小板低、低白蛋血小板低、低白蛋白血症，高危因素：白血症，高危因素：肥胖、糖尿病、年肥胖、糖尿病、年龄龄45岁，女性岁，女性针对性针对性治疗治疗有，临床诊断有，临床诊断无无追踪观追踪观察察疑肝硬化疑肝硬化者者脂肪肝的临床诊治程序脂肪肝的临床诊治程序 5/25/202443酒精性酒精性肝病诊诊治指南(Alcoholic liver disease,ALD)Alcoholic liver disease,ALD)中华医学会肝病分会中华医学会肝病分会.中华肝病病杂志中华肝病病杂志2006;14(3):164-62006;14(3):164-65/25/202444酒精性酒精性肝病肝病诊断标准诊断标准具备第具备第1,2,3,51,2,3,5或第或第1,2,4,51,2,4,5项可诊断项可诊断,符合符合1,2,51,2,5为疑诊为疑诊饮酒史饮酒史55年年,饮酒折合乙醇量每天饮酒折合乙醇量每天4040g(g(男男)20)2AST/ALT2，常伴有其他指标常伴有其他指标增高增高肝脏影象学肝脏影象学(B B超超,CT)CT)符合诊断标准符合诊断标准除外病毒性肝炎、除外病毒性肝炎、药物性和中毒性肝病等药物性和中毒性肝病等5/25/202445酒精性酒精性肝病肝病临床分型临床分型轻症轻症酒精性酒精性肝病肝病:无症状无症状,生化检查生化检查,影象学影象学,组织病理组织病理学基本正常学基本正常酒精性酒精性脂肪肝脂肪肝:影象学符合影象学符合脂肪肝脂肪肝,ASTAST和和ALTALT可可异常异常酒精性酒精性肝炎肝炎:AST,ALT,GGTAST,ALT,GGT升高升高,TbilTbil可升高可升高,重症重症酒精酒精性性肝炎可发生肝炎可发生酒精性酒精性肝肝纤维化纤维化:症状和影象学无特殊症状和影象学无特殊,结合血清结合血清纤维纤维化标记物化标记物,生化检查和饮酒史生化检查和饮酒史评估评估,活检活检组织学诊断组织学诊断酒精性酒精性肝硬化肝硬化:肝硬化肝硬化症状症状,血清生化检查血清生化检查,影象学改变影象学改变5/25/202446影象学影象学(B B超超,CT)CT)和病理诊断标准和病理诊断标准影象学影象学(B B超超,CT)CT):和和非酒精性非酒精性脂肪肝相仿脂肪肝相仿病理组织学病理组织学:炎症程度分炎症程度分4级级(G0-G4),比比非酒精性非酒精性脂肪脂肪肝多肝多1级级(G4 ):G4融合性融合性坏死坏死/桥接坏死桥接坏死 G2-G3见见Mallory小体小体 纤维化纤维化程度程度分分4期期(S00-S4)和和非酒精性非酒精性脂脂肪肝相仿肪肝相仿5/25/202447评估方法评估方法Child-Pugh分级分级:白蛋白白蛋白,胆红素胆红素,腹水腹水,肝性肝性脑病脑病,PTMaddrey函数函数:PT,胆红素胆红素 函数公式函数公式:4.6XPT(s)差值差值+Tbil(mg/dl)MELD分级分级:胆红素胆红素,肌酐肌酐,PT国际标化率国际标化率(INR),病因病因(如病毒如病毒,酒精酒精,脂肪肝脂肪肝等等)5/25/202448酒精性酒精性肝病肝病治疗治疗戒戒酒酒(III):注意戒酒综合症注意戒酒综合症营养支持营养支持(高蛋白高蛋白,低脂低脂),维生素维生素(II-2)药物药物:1.糖皮质激素糖皮质激素(I)2.美他多辛美他多辛(I):加快加快血清血清酒精排泄酒精排泄 3.护肝药护肝药:多烯磷脂酰胆碱（多烯磷脂酰胆碱（I）,甘草制剂甘草制剂,水飞蓟素水飞蓟素(II-2,3),II-2,3),不主张联用多种护肝药不主张联用多种护肝药(III)4.4.抗抗纤维化纤维化:中药中药(III)5.处理处理肝硬化并发症肝硬化并发症 6.肝移植肝移植5/25/202449