外科PPT课件骨--肿--瘤--黄(ppt文档).ppt

骨骨 肿肿 瘤瘤山西医科大学第二医院骨科黄永波第一节概论定义：凡发生于骨内或起源于骨组织成分的肿瘤，不论是继发、原发或转移的肿瘤，均叫骨肿瘤分类根据细胞的来源、分化类型和产生的细胞间质根据细胞的来源、分化类型和产生的细胞间质大体上分九种：成骨性，成软骨性，骨髓，脉管性，其他结缔大体上分九种：成骨性，成软骨性，骨髓，脉管性，其他结缔组织，其他肿瘤，未分化肿瘤，瘤样病损。组织，其他肿瘤，未分化肿瘤，瘤样病损。发病的情况：原发性的良性多见；良性肿瘤以骨软骨瘤、软骨发病的情况：原发性的良性多见；良性肿瘤以骨软骨瘤、软骨瘤多见，恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤多见；瘤多见，恶性肿瘤以骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤多见；骨肿瘤与年龄有关，骨肉瘤多见与儿童和青少年，骨巨细胞瘤骨肿瘤与年龄有关，骨肉瘤多见与儿童和青少年，骨巨细胞瘤多见于成人；多见于成人；骨肿瘤与部位有关，好发于干骺端；而骨骺不受影响骨肿瘤与部位有关，好发于干骺端；而骨骺不受影响。临床表现1、疼疼痛痛和和压压痛痛，恶恶性性的的表表现现为为主主，突突发发性性的的要要考考虑虑有有病病理性骨折。理性骨折。2、局局部部肿肿快快和和肿肿胀胀，恶恶性性的的局局部部表表现现重重，且且有有静静脉脉怒怒张张，皮温高。皮温高。3、功功能能障障碍碍和和压压迫迫症症状状 关关节节周周围围的的肿肿瘤瘤影影响响关关节节功功能能，脊髓的肿瘤压迫脊髓表现为脊髓损伤症脊髓的肿瘤压迫脊髓表现为脊髓损伤症4、病理性骨折、病理性骨折 5、恶性肿瘤晚期的恶病质的表现、恶性肿瘤晚期的恶病质的表现。诊断骨肿瘤的诊断要结合临床、影像学和病理学三结合，还有生化检查。影像学检查X线的表现1、了了解解骨骨与与软软组组织织的的情情况况，溶溶骨骨性性（膨膨胀胀性性骨骨破破坏坏）、成成骨骨性性、混混合合性性及及软软组组织织是是否否波波及及；是是否否有有骨骨膜膜反反应应及及类类型型（反应骨）、肿瘤骨（肿瘤细胞产生的类骨）。（反应骨）、肿瘤骨（肿瘤细胞产生的类骨）。、良良性性骨骨肿肿瘤瘤：界界限限清清楚楚、一一般般密密度度均均匀匀。多多为为外外生生性性、生生长长缓缓慢慢、无无骨骨膜膜反反应应；骨骨破破坏坏为为膨膨胀胀性性（可可单单房房、多多房房，其其内可有钙化），边界有硬化性反应骨。内可有钙化），边界有硬化性反应骨。、恶恶性性骨骨肿肿瘤瘤：界界限限不不清清、密密度度不不均均、生生长长快快、病病灶灶不不规规则则；有有典典型型的的骨骨膜膜反反应应，即即反反应应骨骨（Codman三三角角、日日光光射射线线、葱皮样变）；骨破坏为溶骨性破坏，可伴有病理性骨折。葱皮样变）；骨破坏为溶骨性破坏，可伴有病理性骨折。2、怀凝有恶性的可能时常规要拍胸片。、怀凝有恶性的可能时常规要拍胸片。CT和MRI以了解肿瘤性质、侵犯的范围、与周围组织的关系、评估疗效、制定治疗方案。ECT特异性不高，但可早期帮助诊断，能确定肿瘤的范围及是否有转移。DSR了解肿瘤的血供，协助治疗。其他造影：目前很少用。超声：主要是用来寻找原发灶。病理检查是最后诊断骨肿瘤的唯一可靠的检查。有两种：切开活检（切取和切除）和穿刺活检。主要是解决肿瘤的生物学行为。生化检查血钙、磷，碱性、酸性磷酸酶，本周氏（Bence-Jones）蛋白。其意义：血钙升高溶骨性肿瘤；碱性磷酸酶升高成骨活跃的肿瘤；酸性磷酸酶升高男性时主要考虑为前列腺转移；本周氏蛋白阳性浆细胞骨髓瘤。生物技术：很多，但不使用。外科分期主要是解决肿瘤的外科治疗。根据肿瘤的外科分级、外科区域、转移来定。意义：指导外科治疗方案的制定。外科分级根据：临床表现、影像学变化、组织学形态、化验检查。分三级。组织学变化影像学变化临床表现化验检查G0分化良好，细胞与基质之比低。边界清楚、局限。生长缓慢，包膜完整，无转移。正常。G1分化中等，细胞与基质之比中等。肿瘤穿越瘤囊，骨皮质可有破坏向囊外生长。生长较慢，无跳跃转移，偶有远隔转移。正常偶有异常。G2分化极差，多见核分裂。细胞与基质之比高恶性的表现生长快，早期就有转移。多有异常。外科区域指肿瘤的侵袭范围，以瘤囊和间室为界。也分为三期。T0：囊内，T1间室内，T2间室外。间室内肿瘤是指肿瘤在各个方向都包在一个自然的屏障中。转移M为转移，M0：无转移，M1为有转移。治 疗 以外科分级为指导，以手术治疗为主。良性骨肿瘤的治疗1、刮除植骨2、外生性的切除3、良性骨肿瘤的治疗依据见下表分期分级部位转移治疗要求1G0T0M0囊内手术2G1T1M1边缘或囊内手术+有效的辅助治疗3G2T2M2广泛或边缘手术+有效的辅助治疗恶性肿瘤的治疗1、保肢治疗，肿瘤的切除。关键是切除的范围肿瘤骨边缘以外5公分骨骼、2公分的正常组织。2、截肢术。3、化疗。4、放疗。5、其他治疗主要是栓塞和局部化疗。保肢治疗的指证、病骨已经发育成熟。、A肿瘤和对化疗敏感的B肿瘤。、肿瘤能完整切除的。、术后复发率和转移率不高于截肢的，且术后功能高于义肢。、病人要求保肢。保肢治疗的禁忌症、肿瘤侵犯主要的血管和神经。、高度怀凝有转移的（有病理性骨折）。、肿瘤周围软组织条件不好。、不正确的活检，污染周围健康组织或切口皮肤瘢痕化。恶性骨肿瘤的治疗依据分期分级部位转移治疗要求AG1T1M0广泛手术：广泛局部切除BG1T2M0广泛手术：截肢AG2T1M0根治手术：根治性整快切除+其他治疗BG2T2M0根治手术：根治性截肢+其他治疗AG12T1M1肺转移灶切除，根治性切除或姑息手术+其他治疗BG12T2M1肺转移灶切除，根治性解脱或姑息手术+其他治疗第二节良性骨肿瘤一、骨瘤 骨的成骨过程中发生异常，颅骨和下颌骨多见，G0M0T0，可不治疗。二、骨样骨瘤 是一个孤立性、小圆形或圆形的痛性病变（瘤巢、直径一般不超过1公分），病因不清，好见于1525岁，好发部位为下肢长骨干，主要表现为进行性加重的疼痛、有夜间痛，服用阿司匹林可缓解，G0T0M0，应手术治疗，术后应注意骨折。三、骨软骨瘤 多见于长骨的干骺端，无痛性肿块，突出骨皮质，可在体表触及。单发的叫骨软骨瘤，多发的叫骨软骨瘤病，有家族史，易恶变。恶变后肿瘤再度生长，疼痛、肿胀，X线上为骨质破坏、钙化不规则，恶变率为1%。骨骺闭合后就停止生长。G0T0M0，可手术切除，手术时要切除其软骨帽，否则，易复发。四、软骨瘤是以透明软骨为主要病变的良性肿瘤，好发于短管状骨，位于中心的叫内生软骨瘤，位于偏心的叫骨膜下软骨瘤，后者少见，多发性的易恶变成为软骨肉瘤，临床表现：无痛性肿胀，偶尔发现；也有出现病理性骨折时发现。X线表现：髓腔内椭圆性透亮点，溶骨性破坏，皮质变薄无膨胀。骨膜下软骨瘤在一侧皮质有凹性缺损，并有钙化。治疗：G0T0M0，手术为主。第三节骨巨细胞瘤是一种介于良恶性之间的肿瘤，好发年龄2040岁，女性多见，股骨干下端和胫骨干近端好发。病 理单核基质细胞和多核巨细胞为主要结构。根据病理改变将其分为三级：级基质细胞稀疏，核分裂少，多核巨细胞很多；级基质细胞多而密集，核分裂较多，多核巨细胞减少；级基质细胞为主，核异型性明显，多核巨细胞少。病理分型与生物行为不完全符合。临床表现 疼痛和肿胀，与病变有关；局部包块压之有乒乓球感；病变侵犯的关节可有功能障碍。X 线 表 现 干骺端的偏心性溶骨性破坏，无骨膜反应，皮质变薄，呈肥皂泡改变。治 疗G0T0M01的采取切除加灭活，植骨或骨髓泥充填。易复发。G1-2T1-2M0采取广泛或根治切除。可采取化疗，但易肉瘤变。第四节原发性恶性骨肿瘤一、骨肉瘤 一种常见的恶性肿瘤，好发年龄青少年、部位股骨远端和胫骨近端，梭形，侵犯骨膜、皮质、髓腔，肉眼观呈鱼肉状、棕红或灰白色。临 床 表 现 持续、渐加重的疼痛，夜间尤甚。晚期出现恶病质。附近的关节受累，肿物表面的皮肤有静脉怒张，皮温高，可有病理性骨折。早期就有转移灶，以肺转移为主。X线 表 现 恶性肿瘤的表现。溶骨性、成骨性、混合性的骨破坏，骨膜受累反应性成骨，侵袭性发展。治 疗采取综合治疗。术前后化疗。综合治疗+化疗+转移灶切除。早诊断早治疗可提高生存率。二、软骨肉瘤 发生于软骨细胞的恶性肿瘤，有原发性和继发性两种，后者继发于良性的软骨瘤。好发年龄为30岁以上、部位为长骨、髂骨。临床表现 隐痛，渐加重，但缓慢。肿瘤生长缓慢，可有压迫症状。X线 表 现 密度减低的阴影，有散在或絮状的钙化。治 疗 手术治疗为主，方法与骨肉瘤相同，预后较之为好。放疗不敏感。三、骨纤维肉瘤 是起源于非成骨性纤维结缔组织，少见。好发部位长骨，股骨多见。临床表现与X线表现临床表现：疼痛和肿胀。X线表现：骨髓腔内的溶骨性骨破坏。治 疗 根治术或截肢术。放化疗均不敏感。预后较软骨肉瘤为好。四、尤文肉瘤 是起源于骨髓的间充质细胞，以小圆细胞含糖原为特征的恶性肿瘤。好发年龄为儿童，部位股骨、胫骨、腓骨、髂骨、肩胛骨。早期发生转移。临床表现、X线表现、治疗临床表现：局部剧痛、肿胀，并进行性加重。全身情况迅速恶化。X线表现：溶骨性侵润性骨破坏，骨皮质呈虫蚀样。骨膜呈葱皮样变。治疗：对放疗极敏感。放化疗+手术。五、非霍奇金淋巴瘤又叫网状细胞肉瘤，恶性低，好发年龄4060岁。临床表现：疼痛、肿块。X线表现：不规则的溶骨，呈“溶冰”样，骨膜反应少见。治疗：放化疗为首选。手术为辅。六、骨髓瘤是血液的一种恶性肿瘤，又叫浆细胞瘤，多发性骨髓瘤。好发年龄40岁以上，部位脊柱、骨盆、肋骨、颅骨、胸骨。临床表现：病程不一，偶尔发现，有背痛、贫血、恶病质、病理性骨折等拍片时发现。尿的本周蛋白阳性。白血病的表现。X线表现：多个溶骨性破坏和广泛的骨质疏松。治疗：化疗加放疗，手术为辅。七、脊索瘤是一种先天性残留的胚胎脊索组织形成的恶性肿瘤。病理表现为球形排列的气泡样细胞和粘液基质。只发生于颅底和脊柱，多见于骶尾椎。临床表现：疼痛和肿块，压迫症状（脊髓、直肠、膀胱）。X线表现：广泛的骨破坏伴有散在的钙化点，皮质变薄，呈膨胀样病变，无骨膜反应。治疗：手术为主。但切不干净，易复发。可放疗。化疗无效。第五节转移性骨肿瘤定义：骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移到骨骼并继续生长，形成子瘤。好发年龄4060岁（儿童主要是成神经细胞瘤），部位躯干骨。好发生骨转移的肿瘤依次是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌。临床表现、X线表现、实验室检查临床表现：疼痛、病理性骨折、神经压迫症状。线表现：溶骨、成骨、混合的骨破坏都有，以溶骨为主。实验室检查：溶骨性转移的血钙升高、成骨性转移的碱性磷酸酶升高、前列腺癌转移的酸性磷酸酶升高。治 疗目的：延长寿命、解除痛苦、提高生存质量。第六节骨的瘤样病损一、骨囊肿是一种囊肿样局限性瘤样骨病损。好发年龄儿童和青少年，部位长管状骨的干骺端。临床表现：无明显症状，偶有隐痛，病理性骨折。干骺段的圆形或椭圆形界限清楚的透亮区，膨胀样骨破坏，中央区皮质变薄。治疗：可保守和手术治疗。有自愈现象。二、动脉瘤样骨囊肿是一种局部破坏性、由内向外类似于动脉瘤样膨胀的病损，外周有骨膜反应。其内充满血液和骨样组织。病理：囊腔内有海绵样网状结构，内有大血管，很像动、静脉异常。临床表现：疼痛、肿胀。多数以病理性骨折就诊。X线表现：膨胀性囊状透亮区，边界清楚，内有骨性间隔。治疗：手术为主。刮除植骨。三、骨嗜酸性肉牙肿局限于骨的组织细胞增殖症。属于组织细胞增殖症的一种类型。溶骨病损，内有组织细胞和嗜酸性粒细胞积累。好发年龄青少年、部位颅骨、肋骨、脊柱、肩胛骨、长骨的干骺端和骨干。X线表现：孤立、界限清楚的溶骨性病损，偏一侧时有骨膜反应。要与结核、孤立性骨囊肿、骨髓炎、纤维异样增殖症、某些恶性肿瘤鉴别。治疗：手术和放疗均有效。四、骨纤维异样增殖症是一种以骨纤维变形为特征的骨病，故又叫骨纤维结构不良。好发年龄青少年和中年。在骨的髓腔内有纤维骨，可单发和多发，有时有骨膜反应。病理：病灶为稠密的纤维组织，排列紊乱，无定向。纤维结缔组织内有化生的骨组织，即纤维骨或编织骨。有时可见粘液样变性，多核巨细胞和软骨岛。临床表现、X线表现、治疗临床表现：病损进展慢，症状不明显。病理性骨折较多见。线表现：受累骨膨胀变粗，皮质变薄，髓腔呈磨砂玻璃样变，界限清楚，并因压力而变成畸形。治疗：手术。刮除植骨，截骨矫形。良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别1、年龄：有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如：巨细胞瘤巨细胞瘤多数发生于生长板愈合之后，20岁前很少发生。单纯性骨囊肿单纯性骨囊肿在骨成熟前几乎只发生于长骨。动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿多见于20岁之前。Langerhans肉芽肿肉芽肿多见于10岁前。原发骨肉瘤原发骨肉瘤好发于青少年。骨髓瘤及转移瘤骨髓瘤及转移瘤一般发生于4050岁以后。2、部位：一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向:巨细胞瘤巨细胞瘤好发于长骨关节端紧靠关节面；软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤好发于长骨成熟前骨骺；骨肉瘤骨肉瘤好发于长骨干骺部；E wing瘤瘤好发于骨干；骨髓瘤骨髓瘤发生于红髓部位之中轴骨。单纯性骨囊肿单纯性骨囊肿位于长骨中心位置；动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤纤 维瘤、巨细胞瘤维瘤、巨细胞瘤多偏心生长。3、单发或多发：一般为单发。多发者（1）良性多见于骨软骨瘤、内生软骨瘤、骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、纤维异常增殖症、Langerhans肉芽肿及肉芽肿及血管瘤病血管瘤病等。（2）恶性者见于骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤。4、病灶边缘：这确定快速生长或缓慢生长很重要。（1）生长慢的良性瘤边缘锐利，常有薄的硬边缘锐利，常有薄的硬化边，化边，如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等，如果不是菲薄边而是很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，这不是肿瘤而是炎症的特征；（2）生长稍快的良性瘤，边缘清楚但无硬化边缘清楚但无硬化，如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；（3）生长快具侵袭性者，边缘不清呈虫蚀状边缘不清呈虫蚀状或渗透状或渗透状，这对恶性瘤有定性意义。边缘清楚无硬化病灶周围厚的硬化带厚的硬化带渗透状、虫蚀状5、骨基质类型：骨基质骨基质即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），X线通常只能显示成骨与钙化的软骨。（1）成骨者，良性表现为有规则性和结构性的骨小梁有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）；（骨纹理）；恶性表现为无结构的绒毛、棉团和云絮状高无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，密度影，称为肿瘤骨，这是诊断骨肉瘤的重要依据。（2）软骨钙化则表现为爆米花、点状、弧状或小环状钙爆米花、点状、弧状或小环状钙化化，根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿X线表现为无结构的透亮区（MRI可推断其成分）。（3）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨X线也不能显示。正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是反应骨而不是肿瘤骨，二者意义不同。良性软骨钙化恶性软骨钙化恶性肿瘤骨6、破坏类型：骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有地图状、虫蚀状和渗透状几种类型。（1）地图状地图状为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；（2）虫蚀状虫蚀状呈小的多发不规则葡萄状；（3）渗透状渗透状为不清楚细的斑点影。后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。地图样破坏骨髓炎的渗透状破坏7、骨膜反应：通常分连续性和断续性二种。（1）连续者连续者为骨膜实性高密度层，范围不定，这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎,Langerhans肉芽肿也可出现。（2）断续性断续性者表现为多层状、放射状或三角状（Codman三角）这些提示为恶性改变，但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表。连续性断续性放射状8、软组织：有软组织肿块几乎恒定表明为侵袭性病变侵袭性病变。（1）良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块。（2）然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。（3）大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。良恶性肿瘤的鉴别1、生长特性生长特性：良性往往为膨胀性生长。恶性为侵袭浸润生长。2、病变边界病变边界：良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏。3、内部结构内部结构：有成骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。4、骨膜反应骨膜反应：良性一般无，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。5、软组织情况软组织情况：良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。6、生长速度生长速度：良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）。恶性者快。7、转移转移：良性无。恶性转移到肺或骨。会当凌绝顶，一览众山小会当凌绝顶，一览众山小感谢聆听！感谢聆听！