液体疗法.ppt

液体疗法液体疗法小儿液体疗法目的要求目的要求 概述概述小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法目的要求 Objective掌握 小儿体液平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱失衡的病理生理了解 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握小儿腹泻的液体疗法概述概述 Summary体液的概念体液的概念：就是就是机机体（体（人人体）所承载的液体，包括水体）所承载的液体，包括水以及溶解在其中的各种物质。以及溶解在其中的各种物质。体液的成分体液的成分：水、电解质、酸碱度、渗透压等。这些成水、电解质、酸碱度、渗透压等。这些成分之间分之间在神经、内分泌、肺、肾脏，特别是在神经、内分泌、肺、肾脏，特别是肾脏肾脏等系统的等系统的正常功能调节下正常功能调节下处于一个动态平衡状态，从而维持机体内处于一个动态平衡状态，从而维持机体内环境的稳定。环境的稳定。是人体的重要组成部分，保持着人体生理平是人体的重要组成部分，保持着人体生理平衡，是维持生命的重要条件。衡，是维持生命的重要条件。由于小儿的生理特点，这些由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的）年龄 总量 细胞外液 细胞内液血浆间质液足月新儿78637351岁7052540214岁6552040成人5560510154045一、一、体液的总量和分布体液的总量和分布6小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点7不同年龄组体液分布比例不同年龄组体液分布比例血血6%间质间质37%细胞内细胞内35%间质间质20%间质间质1015%间质间质25%细胞内细胞内40%血血5%血血5%血血5%细胞内细胞内40%细胞内细胞内40%45%新生儿新生儿78%1岁岁70%214岁岁65%成人成人5560%小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点二二 体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞外液细胞外液 ECF:Na+、K+、Ca2+、Mg 2+；Cl-、HCO3-、蛋白质蛋白质 Protein 细胞内液细胞内液 ICF:K+、Ca2+、Mg 2+、Na+；HPO4 2-、蛋白质、蛋白质 Protein、HCO3-、Cl-9小儿每日水的需要量：小儿每日水的需要量：大大年龄年龄 需水量需水量(ml/kg.d)10（100120ml/kg）昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有20皮肤弹性差，捏起皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。后回缩时间延长。21 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱脱水性质脱水性质：是是指指体体液液渗渗透透压压的的改改变变，根根据据水水和和电电解解质质损损失失比比例例的的不不同同，可可分分为为等等渗渗性性（最最常常见见）、低低渗渗性性（其其次次）和和高高渗渗性脱水（少见）。性脱水（少见）。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱二二 脱水性质脱水性质脱水性质病因 血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性腹泻病 130150 mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等，脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见营养不良伴腹泻150 mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻23组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 等渗性脱水等渗性脱水电解质损失电解质损失 与水成比例与水成比例 脱水征相对重脱水征相对重 脱水征相对轻脱水征相对轻 脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现脱水：临床表现 24 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 腹泻及呕吐时间腹泻及呕吐时间 长长 较长较长 短短皮肤：颜色皮肤：颜色 苍白苍白 苍白苍白 潮红潮红 温度温度 冷冷 冷冷 弹性弹性 低下低下 良好良好 良好良好粘膜粘膜 湿湿 湿湿 干干口渴口渴 不明显不明显 不明显不明显 显著显著眼眶凹陷眼眶凹陷 显显 不显不显 显显神经症状神经症状 嗜睡嗜睡 不明显不明显 明显明显 末梢循环障碍末梢循环障碍 明显明显 不明显不明显 不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱三三代谢性酸中毒代谢性酸中毒 （一）发生原因（一）发生原因 1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）26代谢性酸中毒代谢性酸中毒-临床症状临床症状:n呼吸深快呼吸深快 精神萎靡精神萎靡n烦躁不安烦躁不安 樱桃红唇樱桃红唇n恶心呕吐恶心呕吐 呼出酮味呼出酮味正常值：正常值：nPH值:7.357.45nCO2CP:1827mmol/L(4060Vol%)【2228mmol/L】nBE:3mmol/L二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2CP）27阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙（AG）主要是指测得的阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为Na+和K+;可测得的阴离子为Cl-和HCO3-。因因K+浓度相对较低，在计算阴离子间隙时浓度相对较低，在计算阴离子间隙时常忽略不计常忽略不计。阴离子间隙 Na+-（Cl-+HCO3-），正常值为），正常值为12mmol/L(范围范围8-16mmol/L)。阴离子间隙在诊断单纯性或混合性酸中毒时，常常有很诊断单纯性或混合性酸中毒时，常常有很大帮助大帮助。AG的增高几乎总是由于代谢性酸中毒所致。（二）（二）分度分度 Degree轻度：CO2CP1318mmol/L 表现为呼吸稍快，症状不明显。中度：CO2CP913mmol/L 表现为呼吸深大、频率快，唇樱红，精神萎糜、烦躁不安。重度：CO2CP9mmol/L（极重可7mmol/L）表现为呼吸深快、节律不整、有烂苹果味，昏睡、昏迷，惊厥，发绀等。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒的分度及临床表现代谢性酸中毒的分度及临床表现水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱四四 低钾血症低钾血症（一）（一）病因病因 1.摄入不足摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）（二）（二）临床表现临床表现1.神经：精神萎靡神经：精神萎靡 2.肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌张力严重迟缓性瘫痪严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹3.心脏：心率心脏：心率，心律失常，阿斯综合症，房室传导阻滞，心律失常，阿斯综合症，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝，心音低钝，心电图出现心电图出现U波，波，QT间期延长，间期延长，T波增宽、低平、倒置波增宽、低平、倒置4.肾脏肾脏 肾小管上皮细胞空泡变性，对肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。毒，伴反常性酸性尿。水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱31液体疗法的概念液体疗法的概念液体疗法液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液一一非电解质溶液非电解质溶液 5、10 glucose二二 电解质溶液电解质溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl三三 混合溶液混合溶液 见下表见下表33常用液体液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液常用混合液0.9%NaCl510%G.S1.4%NaHCO32:1液(等张含钠液)2份1份4:3:2液(2/3张含钠液)4份3份2份2:3:1液(1/2张含钠液)2份3份1份2：6：1液（1/3张含钠液）2份6份1份常用混合液3543 2溶液溶液张力计算张力计算23 1溶液溶液张力张力2+12+3+1=1/2张张张力张力4+24+3+2=2/3张张36纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的液体疗法目的37n液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。碱平衡紊乱的治疗方法。静脉静脉口服口服口服口服途径：途径：液体疗法的途径液体疗法的途径38n适应症：1.1.1.1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失 3.3.3.3.可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。n n相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症:1.1.1.1.中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者 2.2.2.2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 3.3.3.3.新生儿。新生儿。新生儿。新生儿。口服补液口服补液39 加水到加水到1000ml总渗透压为总渗透压为245mOsm/L应用时可适当稀释。应用时可适当稀释。1984年改为:NaCl3.5g枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g KCl1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g2002年推荐年推荐:NaCl 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g KCl 1.5g葡萄糖葡萄糖 13.5g1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5g KCl1.5g葡萄糖葡萄糖 20.0g 口服补液盐（口服补液盐（ORS）40ORS机制机制n小肠的小肠的NaNa+葡萄糖的偶联转运吸收葡萄糖的偶联转运吸收Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 Na+(钠泵钠泵)细胞间隙细胞间隙(Cl-)渗透压渗透压 水分进入血液水分进入血液41静脉补液静脉补液42静静脉脉补补液液原原则则：适适用用于于严严重重呕呕吐吐、腹腹泻泻，伴伴中中、重重度度脱脱水的患儿。水的患儿。n三定三定:定量、定性、定速定量、定性、定速;n三先三先:先盐后糖、先浓后淡、先快后慢先盐后糖、先浓后淡、先快后慢;n三补三补:见尿补钾、见惊补钙、无效补镁见尿补钾、见惊补钙、无效补镁;n三三阶阶段段:累累积积损损失失量量补补充充阶阶段段、继继续续丢丢失失量量补补充充阶阶段段、生生理理需需 要量补充阶段要量补充阶段;n三观察三观察 ：尿尿 量量 (3(34 4小时增多小时增多)酸酸 中中 毒毒 (6(61212小时纠正小时纠正)皮肤弹性皮肤弹性 (12(12小时恢复小时恢复)静脉补液静脉补液小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法一一 定量定量总 量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）轻 90120ml/kg3050ml/kg6070ml/kg中 120150ml/kg 50100ml/kg5070ml/kg重 150180ml/kg100120ml/kg5060ml/kg44定量n累积损失量的补充：u轻度脱水约3050ml/kg；u中度脱水约50100ml/kg；u重度脱水约100120ml/kgn继续丢失量的补充：依据原发病而异，且每日可有变化，进行准确评估后，根据实际损失量用类似的溶液补充。n生理需要量的补充：u涉及到热量、水和电解质；取决于尿量、大便丢失及不显性失水。u正常生理需要量的估计可按热量需求计算，一般按每代谢100千卡热量需100-150ml水u年龄越小需水量越多（教科书上有4种计算方法）二二 定性定性脱水种类累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）低渗性脱水 Hypotonic dehydration2/3张含钠液（4:3:2液）1/31/5张含钠液Sodic solution等渗性脱水Isosmotic dehydration1/2张含钠液（2:3:1液）1/31/5张含钠液Sodic solution高渗性脱水 HyperosmoticDehydration1/31/5张含钠液Sodic solution1/31/5张含钠液Sodic solution小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法三三 定速定速总 量累积损失量维持输入阶段（生理需要，继续损失）24h812h1216h810ml/kg/h5ml/kg/h小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法四四 休克扩容休克扩容：（：（定量、定性、定速）定量、定性、定速）扩 容 量溶 液 名 称速 度20ml/kg2:1或生理盐水3060min小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法注：注：总量不超过总量不超过300ml。其余累积损失量仍然按。其余累积损失量仍然按8-12小小时完成。时完成。五五代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗n轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。n重度代谢性酸中毒重度代谢性酸中毒：小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法49 纠正酸中毒纠正酸中毒 n一般主张当血气分析的PH7.30时使用碱性药物。n轻-中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用碱性溶液。n按公式计算补碱量：需补5%NaCO3(ml):按CO2CP计:=(22-测CO2CPmmol/L)0.6体重(kg)n或:5%NaHCO31ml/kg(或1.4%NaHCO34ml/kg)可提高血浆CO2CP1mmol/L(VoL%)。六六 低钾血症的治疗低钾血症的治疗见尿补钾（入院前见尿补钾（入院前6 6小时排尿，膀胱叩诊浊音），小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度补钾浓度0.20.20.30.3（不能超过（不能超过0.3 0.3 ），），每日补钾总量静滴时间不应短于每日补钾总量静滴时间不应短于8 8小时。小时。小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法51纠正低钾纠正低钾“四不可四不可”时间时间时间时间不可过早不可过早:有尿或入院前有尿或入院前6 6小时内有尿即应及时补钾，静小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。脉补入氯化钾。剂量剂量剂量剂量不可过大不可过大:轻度为轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)。浓度浓度浓度浓度不可过高：不可过高：不应超过不应超过0.3。速度速度速度速度不可过快不可过快：慢滴，忌推慢滴，忌推.每日静脉滴入的总量，不应少于每日静脉滴入的总量，不应少于8小时。小时。一般静脉补钾一般静脉补钾要持续要持续46天天。能口服时可改为口服补充。能口服时可改为口服补充。注意：注意：肾功能不好则禁补钾肾功能不好则禁补钾。纠正低钾纠正低钾521 1补钙补钙:补补液液过过程程中中如如出出现现惊惊厥厥、手手足足 搐搦，可用搐搦，可用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5 5l0 mll0 ml。2 2补镁补镁:在在补补钙钙后后手手足足搐搐搦搦不不见见好好转转反反而而加加重重时时要要考考虑虑低低镁镁血血症症，可可测测定定血血镁镁浓浓度度。同同时时用用2525 MgS0MgS04 4，每每次次0.10.10.2ml0.2mlkgkg，深深部部肌肌肉肉注注射射，每每日日2 23 3次，症状消失后停用。次，症状消失后停用。3 3补充维生素补充维生素B B1:1:其他处理其他处理53 总结第总结第1 1天天静脉静脉补液补液n总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。总量：包括累积损失、继续损失和生理需要。n定输液总量定输液总量(定量定量):第第1天补液总量天补液总量:n轻度脱水为轻度脱水为90120ml/kg，n中度脱水为中度脱水为120150ml/kg，n重度脱水为重度脱水为150180ml/kg。54n定输液种类定输液种类(定性定性):原则为先盐后糖原则为先盐后糖。n 低渗性脱水低渗性脱水:2/3张液，张液，等渗性脱水等渗性脱水:1/2张液，张液，高渗性脱水高渗性脱水:1/31/5张液。张液。若临床上判断脱水性质有困难临床上判断脱水性质有困难,可按等渗脱水补给可按等渗脱水补给.55n原则原则:先快后慢。先快后慢。n补液总量的补液总量的1/21/2在头在头8 81212小时内补完，小时内补完，速度约为速度约为8 812ml/kg/h12ml/kg/h。n重度脱水有明显循环障碍时首先扩容重度脱水有明显循环障碍时首先扩容,用用2:12:1液或生理盐水液或生理盐水,20ml/kg(20ml/kg(总量总量300ml300ml)于于30306060分钟内静脉注入。分钟内静脉注入。n扩容所用的液体和电解质包括在头扩容所用的液体和电解质包括在头8 81212小时的补液内。小时的补液内。n余下液体于余下液体于12121616小时内补完，约每小时小时内补完，约每小时5ml/kg5ml/kg。定输液速度定输液速度(定速定速):):56病例：患儿，病例：患儿，10个月，个月，10kg，因腹泻，因腹泻4天，加剧伴尿少天，加剧伴尿少1天天于于8月月20日入院。患儿日入院。患儿4天前始腹泻，天前始腹泻，56次次/天，黄绿色蛋天，黄绿色蛋花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，花汤样，量中等，有粘液，伴有非喷射性呕吐，12次次/天，天，量不多，今腹泻次数增加至量不多，今腹泻次数增加至10余次，呕吐加重，尿量明显余次，呕吐加重，尿量明显减少，入院前减少，入院前8小时未解小便。小时未解小便。PE:T38C,R 56次次/分，分，P 128次次/分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，分，发育营养中等，急性病容，神萎，呼吸深快，带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟带烂苹果味，肢端冰凉，皮肤弹性极差，前囟1x1cm，深，深凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率凹陷，口唇粘膜干燥，樱桃红色，双肺清，心率128次次/分，分，律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下律齐，心音稍低钝，无杂音，腹软，肝右肋下1cm,质软，质软，脾（脾（-），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征），肠鸣音稍活跃，膝反射迟钝，克布氏征(-)。大。大便常规：黄色水样，少许粘液，便常规：黄色水样，少许粘液，WBC+,RBC05.血常血常规：规：Hb120G/L,WBC11*10 9/L,N0.55,L0.45.请对以下病例制定24小时输液方案57重度脱水（重病容，神萎，皮肤弹性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克症状如心音低钝，脉搏细速，肢端冰凉，尿少），等渗性脱水（病程短，未指明营养不良，没有诊断性指标，按照等渗性脱水处理）24小时输液方案58定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脱水150-180ml/kg）定性：2：3：1（等渗性脱水按照1/2张）定速：第一阶段（快速补液阶段）：累积损失量1、快速扩容（首批累积损失量）：2：1液20ml/kg*10kg=200ml30min-1h【（最大量或=300ml）,伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等渗含钠液（生理盐水或者2：1液20ml/kg）】。2、快速输液（余下累计损失量）：(1800/2-200=700)2：3：1液：5%GS 350ml 0.9%NS 230ml 静点静点（前前7-7.5h内）内）1.4%NaHCO3 120ml小儿重度等渗性脱水补液小儿重度等渗性脱水补液59第二阶段（维持输液阶段）：继续损失量和生理需要量(1800/2=900)2:6:1液：5%G 600ml 0.9%NS 200ml 静点静点（后（后16h）1.4%NaHCO3 100ml见尿补钾（纠酸：1.4%NaHCO33ml*5*10kg=150ml，之前已补，常规升高5个单位，如果有BE值，按照公式：-BE*0.5*体重,计算为5%碳酸氢钠量。）补钾300-400mg/kg0.15-0.2%KCl8h小儿重度等渗性脱水补液小儿重度等渗性脱水补液60必记：必记：休克不离休克不离2：1液液1）不同程度脱水24h补液总量不同轻度：90-120ml/kg中度：120-150ml/kg重度：150-180ml/kg2）不同性质脱水补液张力不同低渗：2/3张等渗：1/2张高渗：1/31/5张3）特殊情况下补液要退一步肺炎心衰颅内高压肝肾功能不全61要求要求儿科病区：小儿血压计袖带必须齐备！护理人员：必须熟练掌握小儿血压测量技术!重度脱水：中重度脱水必须测量血压！不能说一定是3岁以上才测量血压。62谢谢谢谢!