附子防治疫病的理论及应用探微_崔巍.pdf

第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023135DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.02.005附子防治疫病的理论及应用探微崔 巍，魏 岩，崔 渺，张文风*（长春中医药大学，长春 130117）摘要：附子治疫最早见于 神农本草经。感受疫气出现少阴病证候，可选麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。疫病中霍乱、疟疾、痢疾、艾滋病等发病证候多属里证，可选真武汤、四逆汤、乌梅丸、肾气丸等。表里同病可考虑圣散子、霹雳散。附子防治寒疫应用广泛。关键词：附子；疫病；经方；伤寒杂病论中图分类号：R254.3 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)02-0135-04Study on the theories and application of prepared common monkshood branched root in preventing and treating epidemic diseasesCUI Wei,WEI Yan,CUI Miao,ZHANG Wenfeng*(Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)Abstract:The treatment of epidemic diseases with prepared common monkshood branched root was fi rst recorded in Shennong Bencao Jing(Shennongs Classic of Materia Medica).Epidemic diseases with a Shaoyin syndrome can be treated with Mahuang Fuzi Xixin Decoction and Mahuang Fuzi Gancao Decoction.Epidemic diseases such as cholera,malaria,dysentery and AIDS are mostly manifested as an interior syndrome and can be treated with Zhenwu Decoction,Sini Decoction,Wumei Pills,Shenqi Pills,etc.While epidemic diseases with superfi cies and interior syndromes simultaneously can opt for Shengsanzi and Pili San.And prepared common monkshood branched root is widely used in the prevention and treatment of cold pestilence.Keywords:prepared common monkshood branched root;epidemic diseases;classical prescriptions;Shanghan Zabing Lun(Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases)基金项目：国家社会科学基金（20VYJ070）；吉林省卫生健康委员会（2021GW006）作者简介：崔 巍（1993），男，博士，讲师，主要从事经方的理论、临床及实验研究*通信作者：张文风，女，教授，博士研究生导师，电子信箱- 疫病是中医对流行性传染性疾病的总称，古代谓之“疫”“疠”“瘟疫”“瘟病”“戾气”“时气”“异气”等1。黄帝内经 借五行分类研究疫病，如 素问刺法论曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”；并指出防治疫病从内外因两方面切入，即“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”。东汉末年，30 年间发生 12 次大范围疫病2，张仲景在此历史背景下撰写伤寒杂病论。故有学者认为，伤寒论是治疗流行性感冒的专著3，亦有人认为，是防治病毒性出血热者4，仝小林院士指出，“伤寒”应为流行性出血热5，伤寒杂病论使用附子的方剂多达 36 首，神农本草经有记载附子治疫：“主风寒咳逆，邪气温中”。陶弘景名医别录亦曰附子：“主风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白”故本文从附子剂切入对附子防疫试做探讨。1 疫病证候反应在表的附子证治 疫病的发生与天地间不正之气相关，如姚琼等6分析武汉爆发新冠肺炎时，发现 2019 年冬季反寒冷之态而暖和。“异气”伤人，当正邪交争在肌表时，文献研究第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023136人体会反映出表证证候。当出现少阴病证候时，抗疫方可选麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。1.1 麻黄附子细辛汤 麻黄附子细辛汤脉沉反而发热，提示寒饮在内而外受非时之气侵袭。神农本草经载麻黄可治疫病，曰：“主中风伤寒，头痛，瘟疟”。名医别录言细辛：“主温中，下气，破痰，利水道汗不出”，表明细辛温中化饮，亦兼解表发汗之功，附子配细辛散寒除湿化饮，两解表里。明代喻嘉言寓意草用麻黄附子细辛汤治疗疫病之痢疾发热，症见发热，头昏沉，不能食，不能言，脉数大空虚，服用本方后汗出热减。续名医类案疫载喻嘉言治疗疫病：春温，壮热，谵语，身蜷足冷，面色黑滞。予麻黄附子细辛汤透汗，继用附子泻心汤治愈。日本汉方家汤本求真皇汉医学载五岁男孩病痘，初用葛根加大黄汤，痘退，但欲寐，绝饮食，脉沉，继服麻黄附子细辛汤，痘再透发，起胀灌脓，结痂而愈。2020 年 1 月 26 日，王永炎、薛伯寿在武汉疫情急诊救治方案中，针对四肢厥冷用麻黄附子细辛汤合四逆汤加减；见形寒肢冷，咳喘，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤7。王刚等8在武汉抗疫，治疗 82 岁老年患者，体温波动在 37.3 37.8间，精神萎靡，乏力倦怠，下肢浮肿，用麻黄附子细辛汤合五苓散加减治愈。万兰清等9治疫病之流行性出血热，症见恶寒发热，头身疼痛，极度疲乏，面部烘热，头晕，恶心呕吐，渴喜热饮，下利清谷，四肢厥冷；误用麻黄附子细辛汤合四逆加人参汤表里同治，加剧了阴盛格阳之证。患者刻下虽有表证，但其里虚寒证急重，当舍表救里。故麻黄附子细辛汤治疗疫病多属急重症，若见表里同病，须依里证轻重不同，先温里后解表，或温里解表并行。里虚寒证急重，当先治里后解表；若里虚寒证尚轻，可以表里同治，表里先后的治疗原则不能轻视。1.2 麻黄附子甘草汤 清代姚澜本草分经载附子：引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。附子伍麻黄温阳解表，配甘草温中逐寒湿。因少阴病人体气血津液亏虚，故不若太阳病正邪交争在表持久，正气虚衰，感受疫疠之邪，多见无热恶寒状态，且呈现麻黄附子甘草汤证时间短暂，随时可能向里传入，变为四逆汤，通脉四逆汤等方证。麻黄附子细辛汤用细辛，故其里虚寒饮证候显著，附子伍细辛增强温化寒饮之力；麻黄附子甘草汤所疗疫病多起病急暴，证候较为急迫，而寒饮证候不显著，用甘草甘温补中，使汗出有源。肖德发10总结本方证候有头身腰痛，精神倦怠，四肢不温，面色晦暗憔悴，脉沉细或浮而无力，或劳力入房后发病者。日本汉方家吉益东洞认为，本方证当见：喘息急迫，无汗或自汗而汗量不多，且汗质不稀薄，恶寒或头身微痛、身肿胀者。2 疫病证候反应在里的附子证治 疫病中霍乱、疟疾、痢疾、艾滋病等发病证候多见里证。太平圣惠方汇总治疗痢疾常用药，有“附子，温大热”的记载，且重视食疗方，常用猪肝、附子、粳米等物，有药膳附子粥等。李时珍 本草纲目载附子治疗寒湿霍乱吐下，瘴疠之冷瘴，休息痢等；言附子主痰饮结聚发疟，可与生姜、枣、葱同煎服用；治疗瘴疟，与生姜共煎服；治断疟，与人参、丹砂共为丸服取吐。附子防治疫病里证复方有真武汤、四逆汤、乌梅丸、肾气丸等。2.1 真武汤 真武汤治疗里虚寒伴见水饮证者，附子温阳配伍茯苓、白术利水饮于下；配伍生姜散饮于上，芍药滋津液缓急止痛，且有利小便之用。岭南医家崇尚温阳法，治疗出血热常用真武汤11。杨华升等12辨治艾滋病合并丙型肝炎，根据患者大便溏泄，尺脉无力等特征，用真武汤合平胃散加减，方中重用炮附子 30 g 为君。真武汤应用于疫病中，应该注意阳虚、水饮、寒邪并存的病机，若证候反应为里虚寒阳脱之证，则非本方证。如万兰清等9治疗疫病属流行性出血热者，症见高热不恶寒，汗出，口渴，烦躁，谵语，头晕，乏力，头身痛，恶心呕吐，四肢厥冷。经扩容等治疗，患者出现谵语如狂，手足燥扰，四肢厥逆，脉微欲绝，唇齿干燥；经真武汤鼻饲，二便自遗最终死亡。可见疫病防治中辨准方证极为关键。2.2 四逆汤 四逆汤出自伤寒论，张仲景论述本方证的原文多达 12 条，涉及其核心证候有手足厥冷，下利清谷，下利腹胀满，吐利汗出，脉微欲绝或脉沉、沉迟等。本方由甘草干姜汤合干姜附子汤而成。有学者13通过考据古籍文献发现，四逆汤在汉唐时期，常用于治疗霍乱、伤寒、霍乱转筋、痢疾等疫病，第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023137到宋代又应用于疟疾、阴阳易等疫病，元代用于阴证伤寒，明代扩展于肝疟、夹食伤寒、两感伤寒、瘴毒；清代用于白喉等疫病。古代文献中，四逆汤涉及证候共有 33 种，均属阴证，可分虚寒和寒湿两类证候，其中以虚寒证为主，涉及证素主要是寒、湿、痰饮。关于四逆汤舌象记载仅8条，以舌黑描述最多。岭南医家易巨荪针对 1880 年广东霍乱流行，用五苓散、四逆汤或通脉四逆汤治疗，其中附子有重用至二两；此外，黎庇留治疗霍乱亦用四逆汤11。谢炎烽等14治疗新冠肺炎，其针对临床抗生素、抗病毒药物大量使用的现象，提出需要重视苦寒伤阳，若出现阳气虚衰证，如乏力，疲倦，发热，咳嗽则用四逆汤合小青龙汤治疗。2.3 乌梅丸 乌梅丸寒热并用，使用大量干姜配伍附子、花椒、细辛、桂枝等辛热药温补阳气，散寒祛饮；苦寒燥湿的黄连在方中占比尤重，佐以黄柏清热；再以人参配当归补益气血，助正气驱邪外出，用苦酒渍乌梅制热药之辛散。后世将乌梅丸广泛用于疫病之痢疾、疟疾的辨治。最早认识痢具传染性的是葛洪肘后备急方，指出“天行诸痢”，即该病是受疫疠之气而发病。魏晋南北朝时期已将乌梅丸广泛用于痢疾治疗，如姚僧垣集验方、陈延之小品方均有相关论述。唐代的 千金方外台秘要 亦用乌梅丸加减治痢疾，又化裁出温脾丸类方，亦含有附子治疗冷热痢。有学者统计肘后备急方中治疗瘟疫的 18 首方用药规律，发现用药频次最多是附子、干姜，均为6次15。孙思邈千金要方中记载 32 首治疗冷痢的方剂，其中用附子者 10 首；太平圣惠方中记载治痢疾方剂 233 首，其中附子使用频次多达 30 次，排名第八；太平惠民和剂局方中共有 14 首治疗久痢方，附子的应用频率多达 5 次16。吴文刚等17统计名医类案续名医类案古今医案按中治疗急症痢疾的 74 则医案，发现其中 27 例属于阳虚型，附子的使用频率排名第五。疟疾为感染疟原虫后出现发热、往来寒热、间歇性寒战、腹泻等症状的疫病18。叶天士临证指南医案中有关疟病医案共有 134 个，其辨证为阳虚痰饮，属于阴疟者，常用真武汤或苓桂术甘汤加附子、桂枝人参汤加附子等方，针对阴阳两虚者用四逆加人参汤，辨证为寒热错杂者用乌梅丸加减治疗19。2.4 肾气丸 肾气丸用山茱萸、山药、地黄滋补肝脾肾三脏精气且壮血脉，茯苓、泽泻渗湿利小便，牡丹皮祛瘀，桂枝、附子温阳通经散寒。全方补益肝肾，同时用少火生气之法恢复肾气，祛瘀利水之中兼温阳散寒除湿。宋代严永和在肾气丸基础上加入牛膝、车前子，称之加味肾气丸，即后世金匮肾气丸。当今临床常应用肾气丸治疗艾滋病，其属于中医疫病范畴20。郭会军等21针对艾滋病属于脾肾阳虚证者给予肾气丸合人参养荣汤加减治疗。黄柄山等22总结了 19例艾滋病患者治疗经验，发现中医证候分布中有 16例属于肾气虚证；并对艾滋病中后期无恶寒发热等证候者，辨证属于脾肾阳虚，用金匮肾气丸合归脾汤加减治疗，后以金匮肾气丸中成药善后。3 疫病证候复杂表里同病的附子证治 相比于疫病属单纯表证或里证，表里同病者更为常见。本文择要探讨圣散子、霹雳散两首附子类方的证治。3.1 圣散子 圣散子是宋代苏轼用于防治杭州连年流行“时疫”的处方，全方共二十二味药，苏沈良方曰：“时疾流行，不问老少良贱，平旦辄煮一釜，各饮一盏，则时气不入”。伤寒总病论言：“一切不问阴阳两感，或男女相易，状至危笃者，连饮数剂，则汗出气通”。伤寒直指曰：“时毒流行一切可治”。诸多论述均强调圣散子是治疫病的专方。圣散子方以附子为君23，配伍高良姜、吴茱萸温阳散寒除湿；配伍半夏相反相成，增强散寒化饮之力；配伍麻黄、细辛、甘草，即合用麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤温阳化饮解表之意；配伍白芍、白术、白茯苓，即合真武汤温阳利水；泽泻、猪苓、苍术利水渗湿；石菖蒲、草豆蔻化湿运脾；柴胡、枳壳、厚朴疏肝理气宽中；藁本、防风、藿香、独活解表除湿。陈无择三因极病证方论云：“此药以治寒疫，因东坡作序天下通行；辛未年永嘉瘟疫，被害者不可胜数。”可见即便是疫病专方，亦须建立在辨证的基础上使用，方可无误。圣散子解表温里，同治内外表里之寒湿，而对于湿热或温热疫病则非其所治。3.2 霹雳散 霹雳散出自温病条辨，原文曰：“治中燥第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023138吐泻腹痛，甚则四肢厥逆，转筋甚则六脉全无，阴毒发斑”。吴鞠通认为，“湿燥寒三者为阴邪，与秽浊异气相参，则为寒疠”，故所用霹雳散“荟温三阴经刚燥苦热之品，急温脏真，保住阳气”“重用芳香，急驱秽浊”。方中附子配伍乌药、干姜、公丁香、荜澄茄、雄黄、花椒、高良姜、小茴香、吴茱萸温肝脾肾三脏而散寒除湿；附子配伍桂枝、防己、细辛温阳解表除湿；石菖蒲、薤白、木香豁痰化湿，芳香避秽，行气通阳；五灵脂、降香活血化瘀，理气止痛；槟榔行气利水截疟，草果温中燥湿，除痰截疟，两药相伍是治疗瘟疫发热的常用药对；薏苡仁健脾除湿。服用本方后，吴鞠通谓之“秽浊阴邪，一齐立解”，“离照当空，群阴退避”。若疫病辨证非燥湿寒阴邪者，不宜使用。4 小结 清代王勋在 慈航集 中总结疫病发生的“三虚”要素：天虚、邪虚、人虚，即自然气候失常，病原体侵袭人体，正气亏虚，再感受天时不正之气即为疫毒。清代刘奎著松峰说疫执简驭繁，将疫病概括为寒疫、温疫和杂疫。寒疫可兼夹六淫为病，重订通俗伤寒论言：“所以传染者，由寒气中挟厉风或挟秽湿”。附子辛甘大热，归心肾脾三经，补火温心脾肾三脏阳气，张景岳将附子归于“药中四维”，足见附子在临床处方用药中占据核心位置。故掌握附子治疫理论对疫病防治极为重要，疫病种类虽繁，但通过症状反应明确患病人体的八纲病性、病位，即病性以寒湿为主，病位或表或里，或表里合病，再细辨脏腑以灵活运用。参考文献：1 刘铁钢,白辰,胡莉,等.疫病中医病名探究 J.中华中医药杂志,2021,36(4):1805-1808.2 屠燕捷,方肇勤,郭永洁,等.中国历史上疫病高发期疫病回顾 J.传染病信息,2014,27(1):62-64.3 赖文,李永宸.东汉末建安大疫考:兼论仲景伤寒论是世界上第一部流行性感冒研究专著 J.上海中医药杂志,1998(8):2-6.4 付滨,孟琳,高常柏.从疾病演变史探“伤寒”原义 J.河南中医,2007(5):1-5.5 仝小林,郭允.从流行性出血热看“伤寒”其病 C/中华中医药学会.世界中医药学会联合会方药量效研究专业委员会成立大会暨第二届国际方药量效关系与合理应用研讨会论文集.北京:2014.6 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