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371第 5 期第 52 卷2022-02-04温州市基础性科研项目（Y20180607）。戴威，住院医师，Email：。刘宝华，副主任医师，Email：。收稿日期：基金项目：作者简介：通信作者：呼吸肌训练对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的治疗效果戴威1，舒丹妮2，戴元荣2，施盛乔2，刘宝华1温州医科大学附属第二医院，浙江温州325027，1.神经康复科；2.呼吸与危重症医学科摘 要 目的：研究呼吸肌训练对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者的睡眠呼吸暂停症状、睡眠质量以及肺功能等方面的治疗效果。方法：选取2019年1月至2020年12月温州医科大学附属第二医院就诊的40例OSAS患者，随机分成2组，每组20例。对照组给予减重、运动锻炼等常规治疗；观察组在此基础上指导呼吸肌训练。收集入组前、治疗6周后2组患者的体质量指数（BMI）、肺通气功能、Epworth嗜睡量表（ESS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、呼吸紊乱指数（AHI）、最低血氧饱和度（LSaO2）等数据进行比较分析。结果：治疗前两组患者一般情况、肺功能及睡眠质量差异无统计学意义（P0.05）。治疗6周后，观察组与对照组相比，AHI、PSQI评分、ESS评分均显著降低，LSaO2升高，差异有统计学意义（均P0.05）。观察组患者6周后的潮气量（VT）、深吸气量（IC）、肺活量（VC）、最大通气量（MVV）、最大呼气中段量（MMEF）、最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP）较对照组明显升高（均P0.05）。多元线性回归分析显示：AHI改善值=0.998MIP改善值+0.022IC改善值+0.011MMEF改善值-0.001MVV改善值-0.652MEP改善值+8.915。结论：呼吸肌训练可有效地改善OSAS患者的呼吸暂停症状、肺功能及睡眠质量。关键词 呼吸肌训练；阻塞性睡眠呼吸暂停；肺功能；睡眠质量中图分类号R493 DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2022.05.005Therapeutic effect of respiratory muscle training on patients with obstructive sleep apnea syndromeDAI Wei1,SHU Danni2,DAI Yuanrong2,SHI Shengqiao2,LIU Baohua1.1.Department of Neurorehabilitation,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China;2.Department of RespiratoryandCriticalCareMedicine,theSecondAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325027,China Abstract:Objective:To study the therapeutic effect of respiratory muscle training on sleep apnea symptoms,sleep quality and lung function in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).Methods:Forty OSAS patients treated in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2019 to December 2020 were randomly divided into two groups.The control group was given routine treatment such as weight control and exercise,while the observation group was given guided respiratory muscle training on this basis.The data of body mass index(BMI),pulmonary ventilation function,Epworth Sleepiness Scale(ESS),Pittsburgh sleep quality index(PSQI),respiratory disorder index(AHI)and lowest oxygen saturation(LSaO2)of the patients in two groups were collected and analyzed.Results:There was no significant difference in general condition,pulmonary function and sleep quality between the two groups before treatment(P0.05).After 6 weeks of treatment,compared with the control group,the observation group had significantly lower AHI,PSQI score and ESS score and the increased LSaO2 than before,with statistical difference(P0.05).After 6 weeks,the tidal volume(VT),inspiratory capacity(IC),vital capacity(VC),maximum ventilation volume(MVV),maximum mid expiratory volume(MMEF),maximum inspiratory pressure(MIP),the maximum expiratory pressure(MEP)of the observation group were significantly higher than those in the control group(P0.05).The improvement value of AHI before and after 6 weeks was correlated with that of MIP,MMEF,MEP,MVV and IC,本文引用：戴威,舒丹妮,戴元荣,等.呼吸肌训练对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的治疗效果J.温 州医科大学学报,2022,52(5):371-375.论 著Vol.52 No.5May.2022第52卷第5期2022年5月温 州 医 科 大 学 学 报Journal of Wenzhou Medical University372第 52 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 5 期showing statistical significance(P0.05).Conclusion:Respiratory muscle rehabilitation training combined with general routine treatment can effectively improve daytime symptoms and pulmonary function of OSAS patients.Key words:respiratory muscle rehabilitation training;obstructive sleep apnea;pulmonary function;sleep quality阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS）是一种临床常见的睡眠呼吸障碍，患病率为5%15%，在6065岁发病率随年龄的增长而增加1。OSAS若长期未得到治疗，可造成心脑血管、内分泌、精神认知等多系统损害2。目前治疗方法有限，持续气道正压通气依从性差，手术治疗适应证局限，其他如口腔矫治器疗效不确切，且影响因素众多3。有研究显示，OSAS患者的吸气肌功能出现障碍4-5。呼吸肌训练是呼吸疾病患者重要肺康复方法，能够有效提高呼吸肌力，提高呼吸效率，减少肌肉耗氧，以维持个体的生活能力和社会参与能力6。因此，本研究对OSAS患者进行呼吸肌训练，旨在探讨呼吸肌训练联合常规治疗对OSAS患者夜间睡眠呼吸暂停、日间症状、肺功能等的影响。1 对象和方法1.1 对象 选取2019年1月至2020年12月间在温州医科大学附属第二医院就诊的OSAS患者40例，按随机数字表法分为观察组和对照组各20例。纳入标准：年龄1880岁；符合2018年 成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南的诊断标准；中重度患者拒绝或者无法耐受持续气道正压通气治疗。排除标准：参与研究前6个月内使用持续气道正压通气治疗、牙科器械或其他OSAS相关疗法；合并有其他呼吸系统疾病（包括急慢性气道疾病、肺部感染、肺部肿瘤、支气管扩张、间质性肺疾病、肺结核等）；合并重要脏器疾病者（包括急性冠脉综合征、严重的肝肾衰竭、心脏衰竭等）；存在精神障碍、不愿意或语言障碍而无法充分理解并配合检查的患者；不能依从期限内呼吸肌训练的患者；孕妇及哺乳期患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均签署了知情同意书。1.2 方法1.2.1 观察指标：收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（bodymassindex,BMI）等。依据2018年成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南分级标准，根据呼吸紊乱指数（apneadisorderindex,AHI）将患者分为轻度（515）、中度（30）及重度（1630）。在治疗前后分别行肺功能检测、Epworth嗜睡量表（theEpworthsleepingscale,ESS）、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualityindex,PSQI）及多导睡眠监测（polysomnography,PSG），将结果做对比评估，并将治疗前后各项数据差值的绝对值作为该项数据的改善值。肺功能检测：嘱患者取舒适坐位或辅助坐位，测定并记录患者的潮气量（tidalvolume,VT）、深吸气量（inspiratorycapacit,IC）、肺活量（vitalcapacity,VC）、每分钟静息通气量（resting ventilation perminute,VE）、最大通气量（maximumventilatoryvolume,MVV）、最大呼气中段量（maximummidexpiratoryvolume,MMEF）、最大吸气压（maximuminspiratorypressure,MIP）及最大呼气压（maximumexpiratorypressure,MEP）。嗜睡评分：使用ESS量表中文版7进行评价，该量表是一种良好的自我评估方式，以白天嗜睡为主要内容，可以反映主观嗜睡程度，得分越高代表测试者嗜睡越重。睡眠质量评分：使用PSQI量表8进行评价，是对1个月内测试者的睡眠质量的综合评价，包括睡眠行为和睡眠习惯等项目，得分越高代表睡眠质量越差。PSG睡眠监测：确认检查前24h内未服用烟、酒、茶、咖啡、安眠药等，配戴美国泰科Sandman多导睡眠呼吸监测系统有效监测7h以上，记录并分析AHI和最低血氧饱和度（lowestoxygensaturation,LSaO2）。1.2.2 训练方法：两组患者均根据指南推荐给予相应的常规治疗，主要包括饮食控制、一般的运动锻炼、鼓励减重，戒烟、戒酒，侧身睡眠、抬高床头等；观察组在此基础上增加为期6周的呼吸肌训练，训练内容具体如下。对抗阻力吸气训练：在每周的第1天用肺功能仪（X1，厦门赛客医疗器械有限公司）测定MIP，以阻力强度为MIP的30%进行对抗阻力吸气训练；每次吸气训练在最大限度地呼气后，再将咬嘴放在嘴里，然后持续用力地最大限度将气吸入，即完成1次吸气训练，进行23次呼吸调整后，重复上述吸气训练动作，每组30次，每天训练373第 5 期第 52 卷3组；每天训练数据通过检测仪的物联网系统反馈，以及时纠正和督促患者训练。对抗阻力呼气训练：在每周的第1天用肺功能仪测定MEP，阻力的强度设置为MEP的30%，进行对抗阻力呼气训练。在最大限度地吸气后，含住咬嘴，然后持续用力、最大限度地将气呼出，即完成1次呼气训练，进行23次呼吸调整后，重复上述呼气训练动作，训练强度为每天3组，每组30次；每天训练数据通过检测仪的物联网系统反馈，以及时纠正和督促患者训练。抗阻腹式呼吸训练9：嘱患者取舒适体位，患者或经培训的家庭成员将两手置于患者腹部，在吸气时于腹部施加压力且观测到手被匀速推开，或仰卧位在腹部施加重物，在呼吸时观测到重物匀速起伏，每组30次，每天训练3组。缩唇呼吸训练10：嘱患者吸气后缩口唇做吹口哨样缓慢匀速呼气，呼气流量以能轻轻吹动面前20cm的白纸与水平成45角为宜，呼气时间持续45s为宜；每组30次，每天训练3组。1.3 统计学处理方法 采用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料用 s表示，两组比较用独立样本t检验；计数资料用率表示，2组间比较采用2检验；以AHI改善值为因变量，MIP、IC、MMEF、MEP、MVV的改善值为自变量进行多元线性回归分析。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组一般情况及睡眠监测结果 两组间性别、年龄、BMI、病情程度、AHI及LSaO2差异均无统计学意义（P0.05），见表1。2.2 两组患者治疗前后肺容量比较 治疗前两组患者的VT、IC、VC水平差异无统计学意义（P0.05）。与对照组比，经过6周治疗后观察组的VT、IC、VC均升高，差异有统计学意义（P0.05），见表2。表1 两组患者一般情况及睡眠监测结果比较（每组n=20）指标观察组对照组t/2P性别（男/女，例）12/812/80.0011.000年龄（岁）65.3515.2463.0516.96-0.4510.654BMI（kg/m2）25.72 1.8925.67 2.49-0.0760.941病情程度（轻/中/重，例）2/12/62/12/60.0011.000AHI（次/h）27.6413.1327.6113.82-0.0070.994LSaO2（%）75.15 6.8675.83 7.380.3020.765表2 两组患者肺容量比较（每组n=20，s）组别VT（mL）tPIC（L）tPVC（L）tP治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组371.1056.01422.0054.61-15.2350.0012.050.42 2.490.51-10.3540.0012.680.623.330.56-10.266 0.001对照组371.9055.86373.3554.81-1.2380.2312.050.41 2.030.411.6120.1232.750.522.750.49-0.0990.922t0.045-2.812-0.020-3.1940.358-3.518P0.9640.0080.9840.0030.7220.0012.3 两组患者治疗前后肺通气比较 治疗前，两组患者的VE和MVV、MMEF水平差异均无统计学意义（均P0.05）。治疗后，观察组的MVV、MMEF均较对照组升高，差异均有统计学意义（均P0.05），见表3。2.4 两组患者治疗前后MIP及MEP比较 治疗前，两组患者的MIP、MEP差异均无统计学意义（P0.05）。经6周治疗后，观察组的MIP、MEP较对照组升高，差异有统计学意义（P0.05），见表4。2.5 两组患者治疗前后睡眠呼吸暂停相关指标及睡眠评分比较 治疗前，两组患者的AHI、LSaO2、PSQI评分、ESS评分差异均无统计学意义（P0.05）。经6周治疗，观察组的LSaO2较对照组升高，AHI、PSQI评分、ESS水平下降，差异有统计学意义（P0.05），见表5和表6。2.6 两组患者治疗前后BMI比较 两组患者治疗前后BMI差异均无统计学意义（P0.05）。观察组与对照组相比BMI差异无统计学意义（P0.05），见表7。戴威，等：呼吸肌训练对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的治疗效果374第 52 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 5 期表3 两组患者肺通气参数比较（每组n=20，s）组别VE（L）tPMVV（L/min）tPMMEF（L/s）tP治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组7.491.22 7.651.16-6.733 0.00169.667.43 84.495.18-13.554 0.0012.890.31 3.180.43-8.8850.001对照组7.461.15 7.481.13-1.1220.27669.577.22 69.827.63-0.9560.3512.850.32 2.890.31-2.7760.012t-0.084-0.497-0.039-7.1160.001-2.498P0.9340.6350.9690.0010.9990.017表4 两组患者MIP及MEP比较（每组n=20，s，cmH2O）组别MEPtPMIPtP治疗前治疗后治疗前治疗后观察组38.037.2853.3913.68-8.8840.00129.776.7841.269.82-12.5010.001对照组37.306.3937.53 6.90-1.0730.29730.006.4129.896.680.0210.542t-3.770-4.6300.113-4.286P0.7380.0010.9110.001表5 两组患者AHI、LSaO2比较（每组n=20，s）组别LSaO2（%）tPAHI（次/h）tP治疗前治疗后治疗前治疗后观察组75.156.8687.703.44-11.9520.00127.6413.1314.42 6.526.9280.001对照组75.837.3876.337.55-2.2360.03827.6113.8227.6213.20-0.0410.967t0.302-6.129-0.0074.010P0.7650.0010.9940.001表6 两组患者ESS、PSQI比较（每组n=20，s，分）组别ESStPPSQItP治疗前治疗后治疗前治疗后观察组12.102.886.151.7615.3700.00112.102.576.101.7423.8750.001对照组11.252.0711.152.100.4620.64911.402.0611.752.12-1.5840.130t-1.0718.264-0.9499.193P0.2910.0010.3490.001表7 两组患者BMI比较（每组n=20，s，kg/m2）组别BMItP治疗前治疗后观察组25.721.8925.491.771.9590.065对照组25.672.4925.882.79-1.3380.197t0.075-0.525P0.9410.6032.7 多元线性回归分析 以AHI改善值为因变量，MIP、IC、MMEF、MEP、MVV的改善值为自变量进行多元线性回归分析，结果提示MIP改善值、IC改善值和MMEF改善值为AHI改善值的保护因素（P0.05），MEP改善值和MVV改善值为AHI改善值的危险因素（P0.05）；其回归方程公式为：AHI改善值=0.998MIP改善值+0.011MMEF改善值+0.022IC改善值-0.652MEP改善值-0.001MVV改善值+8.915。MIP改善值的偏回归系数为0.998，MIP改善值每增加1个单位，AHI改善值增加0.998个单位；MMEF改善值的偏回归系数为0.011，MMEF改善值每增加1个单位，AHI改善值增加0.011个单位；IC改善值的偏回归系数为0.022，IC改善值每增加1个单位，AHI改善值增加0.022个单位；MEP改善值的偏回归系数为-0.652，MEP改善值每增加1个单位，375第 5 期第 52 卷AHI改善值减少0.652个单位；MVV改善值的偏回归系数为-0.001，MVV改善值每增加1个单位，AHI改善值减少0.001个单位。3 讨论本研究纳入了轻、中、重度OSAS患者，经过6周呼吸肌训练联合常规治疗，观察组的AHI、LSaO2、PSQI评分、ESS评分均较治疗前有改善，且相比于仅接受一般常规治疗的对照组也有显著的改善，而对照组的AHI、ESS评分、PSQI评分较治疗前差异均无统计学意义，仅最低血氧饱和度较治疗前升高，这表明联合呼吸肌训练能有效改善患者的夜间睡眠呼吸暂停低通气以及睡眠质量、日间嗜睡等症状，而非单纯饮食控制、运动锻炼等常规治疗所起到的改善症状效果。分析显示，两组患者的BMI前后均无明显变化，提示这种临床疗效与减重无关。这需考虑到本研究纳入病例老年人较多，平均年龄高，患者的依从性较低，且相较于呼吸肌训练，减重的要求更加严格和复杂，进一步降低研究对象减重的积极性，而研究中的呼吸肌训练具备物联网系统，可起到及时监督反馈机制，因此呼吸肌训练的依从性较减重的依从性明显较高。本研究发现，经过6周治疗，相较于对照组，观察组的MIP及MEP、VT、IC、VC、MVV、MMEF均有所改善，而对照组的肺功能改善不明显，这表明相对于常规治疗，呼吸肌训练联合常规治疗能有效地改善患者的呼吸肌肌力、肺通气等肺功能。多元回归分析显示：AHI改善值=0.998MIP改善值+0.011MMEF改善值+0.022IC改善值-0.652MEP改善值-0.001MVV改善值+8.915。MIP是最能反映吸气肌肌力的肺功能指标，MMEF是判断气流受限，尤其是评价小气道功能的重要指标，IC的大小与肺、胸廓的弹性及吸气肌的力量密切相关，在呼吸系统疾病中与预后密切相关，其相关性提示呼吸肌训练可能通过提高吸气肌强度及肌力，改善肺活量及气道阻力，从而改善病情。MEP是最能反映呼气肌肌力的肺功能指标，但本研究显示，AHI的改善与MEP的改善呈负相关，原因考虑在人体睡眠非自主意识控制呼吸状态下，呼气肌可能存在拮抗吸气肌的吸气动作，同时由于该研究样本量较少，该假设及呼气训练对OSAS的影响，有待进一步研究证实。本研究提示呼吸肌训练可能通过提高吸气肌肌力的方式，改善OSAS患者的睡眠呼吸暂停次数、睡眠质量及肺功能，相较于单纯常规治疗，其联合治疗可获得更好的临床效果，建议积极对OSAS患者开展呼吸肌训练，尤其对于无法使用呼吸机支持治疗的患者，该训练可为其提供新的治疗可能。参考文献1 GARCA-ORTEGA A,MAAS 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