中医内科学脾胃系病证讲稿.pdf

脾胃系病证概述、脾胃的生理功能与特点生理 脾主运化,主升清,主统血,主肌肉、四肢胃主受纳、腐熟水谷,主通降,与脾相表里。脾胃共为后天之本,气血生化之源,四肢百骸、五脏六腑皆赖以养 生理特点:胃主纳,脾主化。脾主升清,胃主降浊 纳化,一升一降一生化气血脾喜燥而恶湿,为太阴湿土之脏胃喜润而恶燥,为多气多血之腑二、脾胃的病理特征脾胃的病理主要表现在收纳、运化、升降、统摄等功能的异常脾病多虚,胃病多实。脾 运化水谷功能减退机体运化吸收功能失常一便清、腹胀、倦怠、消瘦运化水湿功能减退一水湿内停一湿、痰、饮泄泻胃 收纳、腐熟水谷及通降功能失常一食欲不振屮气不能运行胃痛、痞满、便秘胃失和降,胃气上逆暧气、恶心、呕吐、呃逆三、脾胃与其它脏腑的关系肾脾虚化源不足一五脏之精少而肾失滋养肾阳虚衰脾失温煦,运化失职泄泻肝 生理:肝木疏土,助其运化脾土营木,利其疏泄病理:肝郁气滞乘脾犯胃一胃痛、腹痛四、治疗要点1.根据脾胃的生理特点组方遣药 常用甘凉滋润之剂生理 胃为阳土,喜润恶燥 病理 燥热易伤胃阴 慎用辛香燥热之药脾为阴土,喜燥恶湿 湿易伤脾多用醒脾化湿之剂少用甘润滋腻之品生理 脾气主升脾以升为健 病理 常用健脾益气升提之品胃气主降胃以降为和 多用和屮、益胃、降逆之药实则阳明胃病多实、多热多用消导、和胃、泄热之品虚则太阴脾病多虚、多寒常用健脾、行气温屮之品六腑以通为用,传化物而不藏治疗胃肠病证,常以通为主法2.久病注意活血通络久病入络,久痛入络脱腹久痛、噎膈注意活血通络、散结消瘀3.注意整体治疗由他脏病变引起之脾胃病证全面考虑,注意整体治疗肝郁克脾疏肝扶脾脾肾阳虚温补脾肾心脾两虚补益心脾脾胃有病也可波及其它脏腑,见于其它系统疾病第一节皆痛定义胃痛,又称胃脱痛,是以上腹胃脱近心窝处疼痛为主证的病证。释义胃位于膈下,上口为贲门,接于食道,下口为幽门,连于小肠脱胃腔。胃之上口贲门为上腕,胃之屮部为屮脱,胃之下口幽门为下脱。故胃痛也称胃月完痛,所谓“胃月完当心而痛”（素问至真要大论）别名心口痛俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部,临近心窝处胃心痛古称。如灵枢厥病篇:“胃心痛也,取之大都、太白”。心腹痛景岳全书心胃痛寿世保元流行消化性溃疡是全球性的多发病。据国外资料估计,大约10%的人一生屮患过消化性溃疡。据上海16所大、中型医院的资料分析,经X线钢餐和（或）内镜证实的性滑行溃疡的患病率 为5.8队北京协和医院从1978-1991年,经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊 总病例数的0.33%。消化性溃疡的发病率据估计,约占整个人群的20%.男女之比约为 2.6-6.5 比 1.慢性胃炎也十分常见,约占接受胃镜检查病人的80%-90恥男性多于女性,随年龄增长 发病率逐渐增高。屮医治疗慢性胃炎疗效颇佳,有效率可达40273九历史沿革1.胃痛首见于内经。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述 与肝郁有关“木郁之发民病胃脱当心而痛”病因病机 寒凝气滞素问至真要大论寒邪入侵,气血壅滞素问举痛论症状治法“胃病者,腹真胀,胃脱当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食 不下,取足三里也。”（灵枢邪气脏腑病形篇）2.千金要方所载九种心痛,实际上多指胃脱痛而言。3.明代以前医家,多将胃痛与心痛混淆,明代医家始明确加以区分。王肯堂证治准绳心痛胃脱痛:“或问丹溪言心痛即胃脱痛,然乎?曰:心与胃,各 脏,其病形不同,因胃脱痛处在心下,故有当心而痛之名。岂胃脱痛即心痛者哉!”4.明清时代的屮医文献,重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。寿世保元阐明了饮食不节致胃脱痛;景岳全书强调了“气滞”这一因素,治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”,治疗胃痛当明其在气在血,而施以理气活血之法。范围西医急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎、功能性消化不良病因病机一、病因1,外邪犯胃寒、热、湿邪内客于胃一胃脱气机阻滞不通则痛寒暖失宜一外感寒邪,内客于胃寒邪收引气机凝滞,胃气失和一胃痛素问举通痛论:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不能散,小络急引,故痛。”幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因,90%以上的慢性胃炎有Hp感染,也是引起消化 性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为952100恥 胃溃疡为70%-75%。2.饮食伤胃饮食不节,饥饱无常一损伤脾胃一胃气壅滞胃失和降一不通则痛过食辛辣刺激,肥甘厚味,恣饮酒浆蕴湿生热湿热屮阻,灼扰胃腑胃痛据统计,一般在野外作业的,如地质勘测人员,专业司机等,往往由于饮食无规律,而 患消化性溃疡的人较多。食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品,以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯,均可能是胃炎与溃疡病发生 的有关因素。在饮食不当情况下,各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏 膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再 生屮的个或几个因素受到干扰,PH梯度便会降低,保护性屏障便遭到破坏,而发生溃疡病。3.情志不畅忧思恼怒,情志不遂肝失疏泄,气失条达肝气郁结,横逆犯胃一胃失和降肝郁日久化火郁火乘胃肝胃郁热胃络不畅胃脱灼热而痛久病入络,气滞日久一血行不畅一血脉凝涩,瘀血内结胃络瘀阻不通则痛现代医学认为,心理因素可影响胃液分泌,如愤怒常使胃液分泌增加,而抑郁常使胃液 分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响,往往可引起应激性溃疡,或促 发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等,与消化性溃疡的发病 也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时,可产生一系列的生理、神经内分 泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变,从而引起胃酸分泌增加或（和）减弱 胃十二指肠黏膜抵抗力,增加对消化性溃疡的易感性;诱发消化性溃疡,甚至出现并发症。据国外学者的研究:消化性溃疡患者,战时多于平时,在第二次世界大战时期屮,1942 年比战前多3倍,1943年比战前多5倍。在某些参战国居民中,亦发现消化性溃疡患者在普 通内科人群屮增至20%。急性胃炎的发病,也可因过度紧张等应激状态下,可兴奋交感神经和迷走神经,前者使 胃黏膜血管收缩,血流量减少,后者则使胃黏膜下动静脉短路开放,促使黏膜缺血缺氧加重,导致胃黏膜上皮损害,发生糜烂和出血。4,素体脾虚素体脾胃虚弱,劳倦过度,饮食所伤,久病屮焦虚寒一脉络失于温养热病伤阴,胃热郁火耗伤胃阴,久服香燥理气之品胃络失于滋养隐隐作痛现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质,而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独 遗传,互不相干胃溃疡患者家族屮,胃溃疡的发病率较正常人高3倍;十二指肠溃疡患者的 家族中,较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与AB0血型和血型物质ABH分泌状 态这二个基因特性有关。0型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍;血型物质ABH 非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者）,而非分泌者0型 血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。二、病机1.基本病机胃气郁滞,胃失和降,不通则痛生理胃为阳土,喜润恶燥,为五脏六腑之大源,主收纳腐熟水谷,胃气以和降为顺,胃气宜通,不宜郁滞病理感受外邪,内伤饮食,情志失调,劳倦过度伤及于胃一胃气失和,气机郁滞（气滞血瘀,宿食停滞,胃气郁滞）不通则痛阳气不足,中焦虚寒一胃络失于温养胃阴不足一胃失濡养 脉络拘急气血运行不畅，2.病位胃,与肝脾关系密切,涉及胆、肾（1）胃与肝生理肝属木,为刚脏,性喜条达而主疏泄胃属土,为多气多血之腑,喜濡润而主受纳脾胃的受纳运化、中焦气机的升降有赖于肝之疏泄土得木而达 病理肝气上逆一易于横逆犯胃一木旺克士,土虚木乘气机痞阻肝郁胃肝气久郁一气滞血瘀胃络瘀阻血瘀胃痛 痛医学正传胃脱痛:“木气被郁,发则太过,故民病有土贼木贼之候”（2）胃与脾生理脾为湿土,以升为顺 脾湿胃燥,脾升胃降 水谷得以受纳腐熟胃为燥土,以降为和 燥湿相济,升降得调 精微得以转输运化病理胃病常累及于脾胃为阳土,其病多实（如饮食积滞）脾病常累及于胃脾为阴土,其病多虚（如脾气虚弱,屮焦虚寒）（3）胃与胆生理胆主通降有助于脾之运化,胃之和降病理胆病失于疏泄,通降失常一逆行入胃一胃失和降,气机不利一胃痛（4）胃与肾生理肾为胃之关,脾胃之运化腐熟,全赖肾阳之温煦先天之肾赖后天之胃以滋养,后天之胃靠先天之肾以生化病理肾阳不足脾肾阳虚,屮焦虚寒一胃失温养一虚寒胃痛脾胃虚寒一日久损及肾阳 阳虚运血无血瘀血瘀胃痛肾阴亏虚不能上济于胃 胃阴亏损久则耗伤肾阴 胃肾阴亏一失于濡养阴虚胃痛3.病理性质有虚实两端,而演变各异早期外邪、饮食、情志所致者实证后期脾胃虚弱,往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）4.病理因素寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）5.病理演变（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化实证虚证久痛不愈,反复发作,脾胃受损一由实转虚一因寒而痛寒邪伤阳脾胃虚寒 因热而痛热邪伤阴胃阴不足虚证感受外邪一虚实夹杂寒证热证外寒、饮食生冷寒积胃脱一日久可郁而化热胃热证因热而痛复因生冷过度寒热不调寒热错杂证气滞-血瘀（2）日久不愈,变证丛生胃热炽盛一迫血妄行瘀血阻滞血不循经 便血、呕血 大量出血气随血脱亡阳厥脱脾气虚弱不能统血脾胃运化失职湿浊内生一郁而化热火热内结,腑气不通一厥脱危证（腹痛剧烈拒按,大汗淋漓,四肢厥冷）日久成瘀,气机壅塞胃失和降,胃气上逆呕吐、反胃胃痛日久痰瘀互结壅塞胃脱噎嗝诊查要点、诊断依据1.主症:上腹近心窝处胃院部发生疼痛为特征,疼痛性质:胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。2.兼症:食欲不振、恶心呕吐,嘈杂泛酸,暧气吞酸等。3.发病特点:屮青年居多,多有反复发作病史,发病前多有明显的诱因天气变化、恼 怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒,或服用有损脾胃的药物等。二、相关检查1.电子胃镜、上消化道钢餐造影:可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱 垂等的诊断,并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影,胃小弯溃疡常可显示腔外龛影,十二指肠溃疡 则龛影不易显示,常表现为球部变形、激惹和压痛,但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。2.幽门螺杆菌（Hp）检测:慢性胃炎、消化性溃疡常见阳性。胃液分析、血清胃泌 素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。3.胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。4.腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。5.血常规:可协助与阑尾炎作早期鉴别。6.心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查:可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断。三、病证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛胃痛疼痛部位左胸膺部心下胃脱疼痛程度剧烈多轻,疼痛时间短,多为发作性长,多呈持续性疼痛性质刺痛、绞痛隐痛、胀痛兼 症胸憋汗出,心悸气短多伴胃肠道症状预 后病情危急,预后较差病情多缓,预后好2.胃痛（肝气犯胃）与胁痛胁痛以胁肋部疼痛为主症,可伴发热恶寒,或面目肌肤发黄,或胸闷善太 息,少有嘈杂泛酸、暧气吐腐胃痛（肝气犯胃）也可攻痛连胁,但以胃腕部疼痛为主症3.胃痛与腹痛联系胃痛可以影响及腹,而腹痛也可牵连及胃腹痛是以胃脱以下,耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症胃痛以上腹胃院近心窝处疼痛为主症辨证论治、辨证要点1.辨虚实实证 虚证疼 痛 痛剧,固定不移,拒按 痛势徐缓,痛处不定,喜按加剧因素病程体质脉 象2.辨寒热食后痛甚 新病体壮脉盛饥而痛甚 久病体虚 脉虚寒痛胃痛暴作,疼痛剧烈而拒按,遇寒则痛甚,得温则痛减热痛灼痛,痛势急迫,遇热则痛甚,得寒则痛减,烦渴喜饮,便秘尿赤3.辨在气在血在气在血新久初痛久痛性质胃胀且痛,以胀为主,时作时止痛如针刺,呈持续性部位痛无定处,或涉及两胁病有定处加剧与情志因素有关食后或入夜痛甚兼症恶心呕吐,暧气频频呕血、便血舌脉舌淡,苔薄,脉弦舌质紫暗或有瘀斑,脉涩气虚一胃痛隐隐,空腹痛甚,饮食减少,食后腹胀,大便澹薄,面色少华,舌淡脉弱二、治疗原则基本治则理气和胃止痛,立足于“通”（通则不痛）实证祛邪为主寒一散寒 热一清热 气疏肝理气湿化湿 血活血化瘀 食消食导滞虚证扶正为主 阴虚养阴益胃 阳虚温屮健脾虚实夹杂祛邪扶正并举注意事项:1.忌滥用解热镇痛药物,尤其忌长期服用,以免刺激胃黏膜。2.忌不辨证用药;饮食伤胃忌用补益药物。三、证治分类1.寒邪客胃证症状胃痛暴作一寒邪犯胃或饮食生冷,寒积于胃,寒凝气滞,不通则痛 恶寒喜暖,得温则痛减,遇寒加重寒遏胃肠,温则寒散,寒则增 其邪势口淡不渴一胃无热邪或喜热饮热能胜寒苔薄白一寒痛之象脉弦紧弦脉主痛,紧脉主寒证机概要寒凝胃脱,阳气被逼,气机郁滞治法温胃散寒,行气止痛代表方香苏散合良附丸加减前方理气散寒,适用于外感风寒,胃气郁滞后方一温胃散寒,理气止痛,适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证常用药 香附一理气止痛香苏散 紫苏疏散风寒陈皮一理气和胃木香、乌药甘草一益气和屮高良姜温胃散寒草拨、干姜、吴茱萸、生姜良附丸 香附一理气止痛备选方肝胃郁热（痛势急迫,嘈杂泛酸,干口苦,舌红苔黄,脉弦或数）化肝煎或丹梔逍遥散合左金丸加减兼风寒表证（恶寒、头痛）加苏叶、蕾香寒夹食滞（胸脱痞满,胃纳呆滞,恶心呕吐）一枳实、神曲、鸡内 金、制半夏、生姜寒邪郁积化热,寒热错杂半夏泻心汤（辛开苦降,寒热并调）临证备要本证常用散寒药物:高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温:隼拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、草澄茄、草豆蔻等。痛宜通:木香、茄南香、檀香、葉香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻名老屮医经验寒痛散（魏雅君）:九香虫9砂仁、木香、檀香、甘草各3。共研细末,分成9包,每服1包,日3次。治疗寒滞作痛,神经性胃痛,肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈,遇寒而作,制川乌6肉桂3乳香9九香虫9高良姜32.饮食伤胃证症状胃脱疼痛,胀满拒按暴饮暴食,饮食停滞,胃屮气机阻塞暧腐吞酸一宿食不化,食浊之气上逆呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减胃失和降,气逆于上,食经 吐出气机得顺不思饮食一宿食停滞,脾胃受损大便不爽一食积下迫,大肠传导失司苔厚腻,脉滑一宿食停滞之象证机概要饮食停滞,阻塞胃气治法消食导滞,和胃止痛代表方保和丸加减本方消食导滞,适用于脱满不食、暧腐吐食的胃痛证方解神曲、山楂、莱瓶子消食导滞茯苓、半夏、陈皮一和胃化湿连翘一清热散结加减脱腹胀甚者加枳实、砂仁、槟榔胃脱胀痛而便秘者一可合用小承气汤或改用枳实导滞丸食积化热成燥胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤 临证参考一食宜消,食积不消常用药枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡 内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱瓶子3.肝气犯胃证症状胃脱胀痛,通连两胁肝气郁滞,肝气犯胃,气机阻滞,不通则痛遇烦恼则痛作或痛甚一情志怫郁,气郁加重暧气、矢气则舒一气滞暂得缓解脱闷暧气,善太息肝气郁结,肝气乘脾之征大便不畅气机不利苔薄白,脉弦肝郁气滞之象证机概要肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞治法疏肝解郁,理气止痛（泄肝以安胃）代表方柴胡疏肝散加减本方疏肝理气,用于胃痛胀闷、攻撑连胁之证方解 柴胡（川楝子）疏肝解郁,柔肝止痛佛手、延胡索陈皮、枳壳、香附（苏梗）一理气和屮沉香、旋覆花川茸一理血白芍、甘草一缓急止痛备选方芍药甘草汤合旋覆花汤芍药、甘草敛阴缓急以和肝党参、白术一益气健脾旋覆花一理气解郁,宽胸散结,善通肝络而行肝气代赭石一消痰降逆,收敛镇痉香附、枳壳宽屮理气加减胃痛较甚者加川楝子、延胡索（理气止痛）暧气频频加沉香、旋覆花（顺气降逆）慢性胃炎常兼肝失疏泄,影响胃液的正常分泌:泛酸加乌贼骨、燉瓦楞临证备要临证指南医案:“肝为起病之源,胃为传变之所”。慢性胃炎 常见食后饱胀、暧气、泛恶、胃痛等症状,如用药不注意轻灵疏 通,则可使症状加重,不利于病情的好转。故虽见脾胃之虚以参、黄茂、白术、甘草益气健脾,亦须配伍陈皮、半夏、木香以理气 和胃;虽见胃阴亏虚而用石斛、麦冬、沙参等品以清养胃阴,也 当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君）虚寒胃痛,小建中汤加黄黄本属对症之施,但有 的患者服之不应,每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导,以通为主,更有和胃降逆、扶 正之功。故虚劳内伤、屮气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之,可疏肝之郁,补 屮之虚,宣胃之滞,使枢机升降,仲景曰：“上焦得通,津液得下,胃之因和”。柴胡用量宜 大,黃苓易白芍。延年半夏汤（岳美屮）方载外台：半夏12槟榔6桔梗3枳实3前胡 6鳖甲9人参3吴茱萸3生姜3,水煎服,日1齐。适应症:（1）胃脱部疼痛剧烈,痛 及左侧胸部及肩胛部;（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位,以冀图减轻疼痛者;（3）疼痛时 发时止；（4）暧气欠伸,呕吐后疼痛可缓解者。4.湿热屮阻证症状胃脱疼痛,痛势急迫,脱闷灼热湿热蕴结于胃,胃气郁滞 嘈杂,干口苦,口渴不欲饮热屮兼湿 纳呆恶心一湿热屮阻小便色黄湿热内盛,下注膀胱大便不畅湿热蕴结于肠,气机不畅 苔黄腻,脉滑数一湿热屮阻之征证机概要湿热蕴结,胃气痞阻治法清化湿热,理气和胃代表方清屮汤加减（医宗金鉴）本方清化屮焦湿热,适用于病势急迫、胃脱灼热、干口苦的胃痛方解 黄连、梔子一清热化湿黄苓、蒲公英茯苓、半夏、白蔻一健脾除湿蕾香、苍术陈皮、甘草一理气和胃备选方黄连温胆汤加味:半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、蕾香、佩兰、直:仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙加减恶心呕吐加橘皮、竹茹大便秘结一生大黄（后下）气滞腹胀加厚朴、枳实纳呆少食加神曲、谷麦芽热宜清:三黄石膏汤、龙胆泻肝汤:梔子、知母、龙胆草、竹茹临证备要本证可见于慢性胃炎,胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者 加连翘、蒲公英、半枝莲;分泌物粘稠加生直:仁、冬瓜仁;有 十二指肠内容物反流者加少量生大黄（3-6）或 制大黄,或加 入黄琴、半夏、生姜,疗效较佳小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脱痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方屮半夏燥湿化痰,下 气散结,消胸腹痰湿之滞,治心下急痛、痞坚,温走散,和胃之颇著。黄连清热解毒,泻 心胃肝胆之实火,燥肠胃积滞之湿邪,气寒味苦,健胃之功独长。括楼实甘寒滑润,性降属 阴,清肺胃之热而涤痰导滞,宽屮下气,消胀散结,降火且不犯胃气,润燥而通利大肠。合 用之则辛开苦降,润燥相济,善治湿（痰热）互结之内阻,恢复屮焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满暧气较著加香附、枳壳、川楝子、莱瓶子、桔梗;嘈杂吞酸加梔子、竹茹、公英、石斛、生麦芽;痛剧加元胡、没药或细辛。5.瘀血停胃证症状胃脱疼痛,痛如针刺,或似刀割瘀血内阻,胃络壅滞,不通则痛病有定处,按之痛甚,痛时持久一血属有形之邪 食后或入夜痛甚一血属阴,食后、夜间瘀血加重 或见吐血黑便瘀血内阻,血不循经舌质紫黯,有瘀斑,脉涩一血瘀之象证机概要瘀停胃络,脉络壅滞治法化瘀通络,理气和胃代表方失笑散合丹参饮加减前方活血化瘀,后方化瘀止痛,合用加强活血化瘀作用,适用于治 疗胃痛如针刺或痛有定处之证方解丹参饮丹参活血消瘀止痛檀香、砂仁一行气和胃失笑散蒲黄、五灵脂活血消瘀止痛加减胃痛甚者加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜气虚无以行血（四肢不温,舌淡脉弱）加党参、黄茂、仙鹤草、便黑加三七粉、白芨粉阴虚（干咽燥,舌光无苔,脉细）加生地、麦冬血化验屮有壁细胞抗体重用活血化瘀,常用血府组逐瘀汤加减 临证备要重视活血化瘀药物的配伍:溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变,且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点,即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血 管扩张,血流加速,改善血运及组织营养状态,从而消除充血、水肿,以促使炎症的吸收及 溃疡面的愈合。胃痛久发有瘀者用小括楼1只,红花2.4炙甘草6,水煎服。疼痛顽固者,加醋五灵 脂,增强活血止痛之功（颜亦鲁）。胃阴不足,瘀热内阻乌英合剂（程屮凯）:乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草益屮活血汤:黄茂30肉桂8吴茱萸10丹参15乳香8没药8生蒲黄15三 棱10莪术10川号12乌药10。温中散寒,理气活血,消肿生肌。主治慢性萎缩性胃 炎（孙咸茂）。6.胃阴亏虚证症状胃脱隐隐灼痛郁火伤阴,胃络失于濡润,且阴虚则生内热似饥而不欲食一虚火消谷则似饥,胃虚不能消磨水谷则不欲食干咽燥,或口渴思饮胃阴不足,津液不能上承消瘦乏胃虚精微不足,形体失养大便干结津液不足,大肠失润五心烦热,舌红少津,脉细数一阴虚火旺之象本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎证机概要胃阴亏耗,胃失濡养治法养阴益胃,和屮止痛代表方贯煎合芍药甘草汤加减前方养阴益胃,后方缓急止痛,合之滋阴而不腻,止痛又不伤阴,适用于隐隐作痛、干咽燥、舌红少津的胃痛方解贯煎 沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃当归养肝活血而具疏通之性川楝子疏肝理气,和胃止痛芍药、甘草缓急止痛加减胃院灼痛,泛酸嘈杂加珍珠层粉、牡蛎、海蝶峭或配左金丸以制酸。胃脱胀痛较剧,兼有气滞加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛）大便干结难解加火麻仁、括楼仁）（润肠通便）阴虚胃热加石斛、知母、黄连（养阴清胃）临证备要 津枯宜生:西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、乌梅、木瓜（胃酸不足,可酸甘化阴）7.脾胃虚寒证症状胃痛隐隐,绵绵不休一脾胃虚寒,胃络失于温养喜温喜按一虚则喜按,寒则喜暖空腹痛甚,得食痛减一胃络借饮食之暖,以温通血脉劳累或受凉后发作或加重一劳则气耗,受寒则虚寒加重时呕清水,神疲纳少,四肢倦怠乏脾运迟缓,水饮停留,胃虚和降无权手足不温一脾阳不能达于四肢大便清薄,舌淡,脉软弱屮虚有寒,脾阳虚弱之象证机概要脾虚胃寒,失于温养治法温中健脾,和胃止痛代表方黄茂健屮汤加减本方温屮散寒,和胃止痛,适用于喜温喜按之胃脱隐痛备用方或合良附丸、理中汤常用药黄黄、桂枝、饴糖一甘温补屮,辛甘化阳白芍、甘草缓急和营止痛生姜、大枣温胃和屮补虚加减泛吐清水较多一加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮）泛酸一去饴糖,加左金丸、乌贼骨、燉瓦楞胃脱冷痛,虚寒较甚,呕吐,肢冷一合里屮汤兼肾阳虚（形寒肢冷,腰膝酸软）合附子理屮汤无泛吐清水或手足不温改用香砂六君子汤虚宜补:健补脾胃一四君子汤:人参、黄茂、山药、莲子肉葭米、英实、白扁豆、白术临证备要黄茂健屮汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省屮医研究所曾观察到黄茂、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明:黄茂能扩张血管,改善血行,使缺血的细胞恢复活力,生黄茂可 防止幽门结扎所致胃溃疡的发生,还能抑制胃液的分泌,减少游 离酸和酸度,使PH值上升。甘草补屮缓急止痛,其提取物甘草次 酸可促进溃疡愈合。甘草粉蜜汤（金贵要略）:甘草60米粉30蜂蜜120。先煎甘 草去渣,后下粉、蜜煎少许,频服,日1齐。此类胃痛有时用六君 子汤、小建屮汤、里屮汤之类疗效不好,以此方治疗每获良效。胃痛治肾（祝堪予）钟乳石方:钟乳石30黄柏10肉桂65公英30甘草 6适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾,温阳以暖脾,补虚损。肉桂辛甘大热,入脾肾两经,温肾阳,暖脾火,除冷积,通血脉。（肉桂皮汕可刺激胃液分泌,促进消化功能,并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿,滋肾降火。公英清热解毒且能健 胃（单味公英治疗溃疡病,有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾,缓急止痛,调和药物。内经谓:“肾者,胃之关也”。李屮梓认为先天之本在肾,后天之本在脾,“精血之司 在命门,水谷之司在脾胃,故命门得先天之司,脾得后天之司也,是以水谷之海,本赖先天 之主。”赵献可也认为饮食入胃,譬如水谷在锅屮,必须火煮才能熟。这个火就是命门之火,在下焦蒸熟,始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。溃疡病可参用外科治法（巫君玉）气滞血瘀在溃疡病屮带有贯穿性,与外科肿疡的 形成机制（气滞一血瘀红肿成疡）相似,故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血 生肌、益气生血,药如:蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、苜（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄茂（益气生血生肌）,运用得当,均可获良效。专方辨证论治、消化性溃疡1.胃乐汤 党参15g黄茂40g白芍20 g元胡10 g甘草10g珍珠层粉3g（分2 次冲）枯矶2g。水煎服,日1齐。健脾益气。动物实验表明:本方能增加胃黏膜表面黏液凝 胶厚度,使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平,有增强黏液屏障作用,该方还 能增加胃窦部黏膜内PG合成,后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜 防御因子,调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡 的作用。2.健胃愈疡汤加减党参15g黄茂30 g柴胡15g白芍15g白芨15g青黛6g珍 珠层粉2g（分冲）甘草3g。水煎服,日1齐。健脾益气,疏肝和胃。动物实验研究:柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛,并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有屮和胃酸、抗组胺作 用。3.溃疡合剂黄黄20g当归9g白延胡9g白芍12g香附10g乌药7g肉桂3g甘 草9g白芨12g乌贼骨15g。水煎两次,浓缩至75ml,每服20-30ml,饭前30分钟服,日3次,和胃酸,作用后,黏液质,连服6周1疗程。温中健脾,行气止痛。药理研究:乌贼骨主要含有碳酸钙,可中 缓解呕酸及烧心症状,又可促进溃疡面炎症吸收,其内所含的胶质与有机酸和胃液 可在溃疡面形成一层保护膜,覆盖于溃疡面上,阻止出血,减轻局部疼痛。白芨含 能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱,既能镇痛,缓解胃 肠痉挛性疼痛,又有抑制胃酸分泌,抗溃疡之功。白芍含芍药貳,能松弛胃肠平滑肌,故可 缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药氐有协同镇痛作用。肉桂含桂皮汕,对胃肠有 缓和刺激作用,能增强消化功能,排除消化道积气,缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作 用,且香附又能促进消化液分泌。当归能兴奋胆碱能受体,使胃肠蠕动加快,消化液分泌增 加,加强肌体消化机能。黄茂能提高肌体细胞内cAMP水平,使细胞生理代谢作用增强,细胞 生长旺盛,因此,有利于胃内溃疡面的愈合,促进胃肠消化机能的恢复。二、慢性胃炎1.益屮活血汤 黄茂30g肉桂8 g吴茱萸10 g乳香8g没药8g生蒲黄13g三棱 10g莪术10g川苟12g乌药12g丹参15g。水煎服,日1齐。补屮益气,养胃健脾,活 血散瘀。药理研究:黄茂含蔗糖、氨基酸、黏液质等成分,能增加血清屮蛋白含量。并能抑 制胃酸分泌过多,使胃黏膜不被胃蛋白酶分解而变薄。肉桂含桂皮油,可刺激胃黏膜而增进 食欲,所含桂皮醛及肉桂酸能使家兔白细胞增加。吴茱萸所含生物碱有镇痛消炎作用。丹参、乳香、没药、川耳、三棱、莪术、乌药、蒲黄的药理作用相似,均可加快微循环血液流速,改善微循环。而丹参、乳香、没药还能促进胃黏膜组织的修复与再生,抑制过度的纤维细胞 增长,而有助于颗粒结节消失,使黏膜色泽变红或部分呈充血状。由此表明,本方对慢性萎 缩性胃炎有较好的疗效。2.养胃汤党参、黄茂各30g蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、鱼腥草、大枣各20g乌 梅、桂枝、丹参、赤芍、甘草各10g。水煎服,日1齐。益气活血清热。药理:乌梅、桂枝、公英、白花蛇舌草等可抑制Hp,有助于阻断其致病作用。鱼腥草可调节植物神经和乙酰胆碱,缓解平滑肌的紧张状态,促进胃排空,改善消化道症状。丹参、赤芍可抑制TxA2合成,调节 TxA2/PGI2平衡,改善微循环和胃黏膜血流状态。桂枝、乌梅可兴奋唾液腺,促进多种抗菌 原素和生长因子分泌。黄茂、丹参、大枣、甘草可提高血浆或胃壁组织的cAMP含量,以疏通 微循环,发挥抗缺氧、抗疲劳、抗胃黏膜损伤作用。3.半夏泻心汤加减法半夏、白术、赤芍各12g干姜5g党参、公英各15g黄连6g 砂仁6g鸡内金、枳实各10g甘草6g。水煎服,日1齐。健脾和胃,开结除痞。三、胃黏膜脱垂症1.加减补屮益气汤 党参、黄茂各15g白术12g柴胡、陈皮、元胡、枳壳各9g升 麻6g半夏10g山查15 g黄连6g甘草3g。水家服。日1剂。脸皮理气,和胃止呕。药 理:抑制胃肠蠕动。抑制消化液分泌:可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌,胃液分泌量、总酸排出、胃蛋白分泌明显减少,本方还有拮抗乙酰胆碱、五肽胃泌素、组织胺的促泌酸作用。抑菌作 用:对金黄色葡萄球菌有谊制作用。2.升提活血汤 黄茂30g党参、升麻、柴胡、公英、枳实、肉桂、蒲黄、三棱、莪术、丹皮各10g细辛5g红花12g川与15g丹参30g甘草6g。水煎服,日1齐。益气健脾,或血化瘀。四、十二指肠炎1.胃脱痛方 炙刺猬皮、九香虫、佛手、元胡粉（冲）、甘草各4.5g黄连6g白芍、金铃子、香椽皮各9g燉瓦楞12g吴茱萸1.5g。水煎服,日1齐。或血化瘀,理气止痛。药理:刺猬皮有镇痛收敛止血作用。元胡含生物碱,内服产生类似吗啡及可待因的效果,能 显著提高痛阈,有镇痛作用。所含元胡索乙素能抑制胃液分泌和降低其消化,能使肌肉松 弛,有解痉镇吐作用。金铃子含挥发性脂肪酸,为醋酸及己酸,有抗酸和解痉作用。白芍所 含的芍药氐有缓解胃肠平滑肌痉挛作用,有降低肌张和抑制运动的作用。甘草含甘草甜素、甘草氐、甘草次酸,有抗酸和解痉作用,甘草流浸膏能缓解胃肠平滑肌痉挛,抑制组织胺引 起的胃酸分泌,还有保护溃疡面的作用。甘草解痉之效与芍药有协同作用,有止挛急和解痉 之功。马尾连主要为小槳碱,可增加胆汁形成以助消化;吴茱萸含挥发汕、生物碱等,有镇 痛作用;燉瓦楞含碳酸钙、磷酸钙,有制酸止痛作用。综合上述,本方有镇痛、制酸、收敛、止血、解痉、镇吐等作用,故可治疗胃溃疡及十二指肠炎。2.肝胃百合汤柴胡、黄苓、乌药、川楝子、郁金各10g百合30g丹参15g党参、蒲公英各12g牡蛎15g。水煎服,日1齐。疏肝理气,泻热和胃。现代药理:柴胡含挥发汕（内有柴胡醇）、植物留醇,有镇静、镇痛、镇吐、镇静作用;黄苓含黄苓氐、黄苓素,有解 热、镇静、利胆助消化作用,对肠管有抑制作用;郁金含姜黄素,有促进胆汁分泌和排泄作 用,减少尿内的尿胆元,郁金还有轻度的镇痛作用;丹参含丹参酮甲,维生素E,有镇静、镇痛作用;川楝子对肝硬化有一定疗效;乌药含挥发汕等,乌药煎剂能促进肠蠕动,促进肠 道气体之排出;牡蛎所含的碳酸钙具有收敛、制酸止痛作用,有利于溃疡的愈合;公英能使 胆囊收缩,后利于胆汁排入肠屮,有较强利胆健胃作用,并有止痛、止呕、排除胀气、促进 食欲的作用。党参含皂貳、生物碱,能增强肌体的抵抗力,促进新陈代谢,帮助消化。宗上 所述,本方有镇痛、利胆、健胃、收敛、制酸、消除胀气作用。故可治疗胃及上二指肠炎或 溃疡等疾患。预防调护1.饮食调摄 生活规律,养成良好的饮食规律,忌暴饮暴食,饥饱无常。胃痛发作时进 流质或半流质饮食,少食多餐,清淡易消化食物为主,忌食粗糙多纤维食物、尽量避免进食 浓茶、咖啡和辛辣食物,进食宜细嚼慢咽。2.精神调摄 保持精神舒畅,避免精神紧张、恼怒。3.慎用对胃有刺激的药物 如水杨酸、肾上腺皮质激素等。附 吐酸定义是指胃屮酸水上泛,又称泛酸。若随即咽下吞酸;随即吐出吐酸 可单独出现,但常与胃痛兼见。历代尚有“醋心”、“噫醋”之称。病因病机1.肝气犯胃,肝郁化火素问至真要大论:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”2.脾胃虚寒 脾胃虚弱,肝气以强凌弱犯胃基本病机肝气犯胃,肝郁化火;食之滞作腐;湿热郁正蒸,寒湿停阻;脾虚失运 胃失和降证治分类1.脾胃虚寒症状吐酸时作,兼吐清水,口淡喜暖,脱闷食少,少气懒言,肢倦不温。大便时清,舌淡苔白,脉沉弱或迟缓 治法温中散寒,和胃制酸 代表方吴茱萸汤合香砂六君子汤 常用药党参、白术、茯苓、甘草甘温益胃 陈皮、半夏、香附、砂仁一行气降逆吴茱萸辛通下达以开郁结生姜、大枣一温胃散寒补虚2.肝胃郁热 数症状吐酸时作,胃脱灼热,口苦而臭,心烦易怒,两胁胀闷,舌红,脉弦治法泄肝和胃代表方 左金丸加味黄连一直折肝火吴茱萸辛通下达开郁结白芍敛肝养阴竹茹一清热化痰川楝子一行气导滞鸡内金消积化滞牡蛎、石决明一制酸 或加乌贼骨、燉瓦楞3,湿阻于胃症状吐酸时作,喜唾涎沫,时时欲吐,胸脱痞闷,暧气则舒,不思饮食,舌淡红,苔白滑,脉弦细或濡滑治法化湿和胃,理气解郁代表方越鞠丸加减苍术、白豆蔻燥湿化痰香附、厚朴、枳壳一行气导滞神曲一健胃消食梔子一清化郁热生姜温胃和胃附 嘈杂定义是指胃屮空虚,似饥非饥,似辣非辣,似痛非痛,莫可名状,时作时止的病证。可单独 出现,又常与胃痛、吞酸并见。病因病机痰、湿、热、有人 虚气阻于胃,胃失安和一嘈杂1.饮食不节多食粘腻难消化食物积滞屮焦阻碍胃府通降过食辛辣香燥,醇酒肥甘戕伤胃体郁热内扰 嘈杂2.情志不和郁怒忧伤肝失条达一横犯脾胃一胃府不安3.脾胃气虚脾胃素虚,饮食劳倦,过服寒凉胃阳（气）虚纳运失常一嘈杂4,阴血不足失血过多,热病之后阴津耗伤,过食辛辣损伤脾胃阴津一燥热内扰辨证论治1.胃热症状嘈杂而胃屮灼热,恶心吐酸或口苦,渴喜凉饮,或善食易饥,或不饥 纳呆,暧腐臭气,小便黄,大便干,舌红苔黄干,脉滑数治法清热和胃代表方温胆汤加减黄苓、黄连、竹茹一清胃脱之热,安屮除烦半夏、陈皮、枳壳一降逆和胃茯苓甘淡渗湿宁神甘草调和诸药2.胃虚证症状嘈杂时作时止,口淡无味,食后脱胀,体倦乏,大便干结,舌淡,脉虚治法健脾益胃和屮代表方四君子汤加味常用药党参一益气补屮白术一健脾燥湿茯苓渗湿健脾甘草甘缓和屮加山药补脾养胃;蔻仁一养血和屮3.血虚证症状嘈杂而兼面白唇淡,头晕心悸,失眠多梦,舌质淡,脉细弱治法益气养血和屮代表方归脾汤常用药黄茂、党参补气健脾当归、龙眼肉养血和营木香一健脾理气茯神、远志、枣仁一养心安神生姜、甘草、大枣一和胃健脾,以助化源第二节 痞 满定义是指以自觉心下痞塞,胸膈胀满,触之无形,按之柔软,压之不痛为主要症状的病证。按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脱部本节主要讨论以胃脱部出现上述症状的痞满,又可称为胃痞。历史沿革1.内经有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因饮食不节、起居不适和寒气为患等。素问太阴阳明论:“饮食不节,起居不时者,阴受之。阴受之则入五脏,入五脏则 满 闭塞。”素问异法方异论:“脏寒生满病”。2.痞满病名首见于伤寒论:“满而不痛者,此为痞。”“若心下满而硬痛者,此为结胸 也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不屮与也,半夏泻心汤主之。”3.隋巢元方诸病源候论诸否候:“诸否者,营卫不和,阴阳隔绝,脏腑痞塞而不 宣,故谓之否。”“其病之候,但腹内气结胀满,闭塞不通。”4.朱震亨丹溪心法痞:“痞者与否同,不通泰也“胀满内胀而外亦有形;痞者内 觉痞闷,而外无胀急之形也5.张景岳景岳全书痞满:“痞者,痞塞不开之谓。盖满则近胀,而痞则不必胀也 并将痞满分为虚实两端:“凡有邪有滞而胀者,实痞也,无物无滞而痞者,虚痞也。有胀有痛 而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加 温不补不可范围西医慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂 等疾病,若以上腹胀满不适为主要临床表现者,均可参照本病论治。病因病机、病因1.感受外邪外感六淫,表邪入里误下伤中 一邪气乘虚内陷结于胃脱,阻塞中焦气机一升降失司一伤寒论:“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳2.内伤饮食暴饮暴食,咨食生冷,过食肥甘,嗜酒无度损伤脾胃纳运无食滞内停痰湿屮阻气机被阻痞满伤寒论:“胃屮不和,心下痞硬,干噫食臭”；“谷不化,腹屮雷鸣,心下痞硬而满3.情志失调抑郁恼怒,情志不遂一肝气郁滞,失于疏泄乘脾犯胃脾胃升降失常一痞满 忧思伤脾脾气受损,运化失职胃府失和一气机不畅痞满二、病机1.基本病机感受外邪,内伤饮食,情志失调等导致肝脾胃功能失调,中焦气机不利,脾胃升降失职,而发痞满2.病位胃,与肝脾密切相关。生理脾胃同居屮焦,脾主运化,胃主受纳,共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清,胃主降浊,清升浊降则气机调畅肝主疏泄,调节脾胃气机。肝气条达,则脾升胃降,气机顺畅。3.病理性质虚实两端实外邪、痰湿、食积、气滞虚脾胃虚弱（气虚、阴虚）4.病理演变初期实证（外邪入里,食滞内停,痰湿中阻脾胃运纳失职一清阳不升,浊阴不降屮焦气机阻滞,升降失司一痞满久病常由实转虚实痞日久一正气亏耗,损伤脾胃一中焦虚弱,运化无湿热之邪或肝胃郁热一日久伤阴阴津亏耗胃失濡养一和降失司一痞满正虚与邪实常相互影响、夹杂脾胃