动物模型在腹膜透析管置管教学中的应用_陈朝威.pdf

继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 89动物模型在腹膜透析管置管教学中的应用基金项目：武汉大学医学部教学研究项目（2021016）作者单位：1 武汉大学人民医院肾内科，湖北 武汉 430060；2湖北省肾脏病临床医学研究中心，湖北 武汉 430060通信作者：梁伟，E-mail：陈朝威1，2 张宗玮1，2 韦忠平1，2 陈星华1，2 王惠明1，2 梁伟1，2【摘要】腹膜透析具有经济、简便、可保存残肾功能等优点，是终末期肾脏病的主要肾脏替代治疗方式之一。近年来我国腹膜透析患者数量持续增加，然而目前腹膜透析在基层医院开展仍面临诸多挑战。其中，基层医务人员腹膜透析管置入术的操作技能是影响透析方式选择的重要因素。探索腹膜透析标准化培训的教学培训方案，提高培训医师腹膜透析管置入术操作技能，有利于我国腹膜透析技术的推广与应用。实验动物模型具有直观性、可操作性、可重复性等优点，将其作为培训医师临床实操前的示范及训练模型，有利于提高培训医师对相关解剖知识的认知并训练手术操作技巧，可快速提高培训医师手术操作技能。本研究将实验动物模型引入腹膜透析置管临床教学，总结腹膜透析管置手术培训的教学方案设计和教学体会，以提高腹膜透析置管标准化培训质量。【关键词】动物模型；腹膜透析管置入术；基层医师；教学；临床培训；技能【中图分类号】G726 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）01-0089-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.01.023腹膜透析是终末期肾脏病肾脏替代治疗的主要方法之一1。目前我国腹膜透析患者仅占所有透析患者的 10%左右，明显低于中国香港、欧美等发达地区或者国家2。限制腹膜透析发展和推广的因素较多，其中临床医师不能熟练掌握腹膜透析管置入术是最主要的障碍之一。尤其是在基层医院，基层医师对于腹膜透析管置入术尚未积累丰富的经验，极大限制了腹膜透析在基层的推广应用。因此，基层医师常需要到有经验的腹膜透析中心进修学习。随着腹膜透析技术的进步，腹膜透析管置入术有了较大进步发展，越来越多的新型腹膜透析管置入方法被应用于临床3-4。但是，腹膜透析管置管术系统性培训的相关研究几乎是空白，因此，相关教学方法的探索有助于培训医师快速、全面地掌握腹膜透析管置管术操作技能，促进腹膜透析技术的临床推广。本科室是卫生部首批“腹膜透析培训示范中心”单位，对于腹膜透析导管置入积累了丰富的临床经验5，也探索了一套独特的腹膜透析置管操作技能培训方案。因此，本科室为提高基层医师腹膜透析置管术操作技能，研究并设计了针对性的培训方案。本文通过对实验动物模型示教联合临床手术的教学方法进行评估，总结针对基层医师腹膜透析置管操作培训的教学方法。1 教学方法与教师资质1.1 教学方法传统的腹膜透析管置管术教学主要是临床进修医师在管理患者的同时，直接作为手术助手跟随主管医师参与腹膜透析管置入操作，一边观摩一边学习，逐步了解基本的手术原理，掌握腹壁解剖结构，并逐渐熟悉手术过程以及操作技巧。但由于在以患者为手术操作对象时手术视野范围较小，并且为了减轻患者痛苦，应尽量缩短手术时间，导致该教学方式相对花费时间长，效率不够高，并且教学专业性、科学性、系统性相对较差。本研究首次采用实验兔作为手术操作对象，进行实验动物模型示教联合临床手术实操进行腹膜透析管置入术教学，整个课程经过严密设计和优化，循序渐进，教学思路清晰，教学逻辑严密，大大提高了教学效率及效果。首先从理论培训开始，然后进90 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1行临床手术操作观摩学习，再通过动物模型模拟练习，最后再次进入临床进行操作实践。1.2 教师资质和教学条件带教老师是保证教学质量的最关键环节之一。因此参加本培训项目的带教老师均是高年资主任/副主任医师，而且长期从事与研究肾脏病患者腹膜透析有关的临床应用及技术创新，是本科室腹膜透析方向的带头人，对临床教学充满热情，勇于改革创新，富有责任感，并且是长期从事“四生”教学工作的教师，具有丰富的教学经验。另实验动物模型示教需要有专业的教学场地，以保证整个培训硬件设施符合要求，从而达到真实还原临床手术过程的目的。武汉大学人民医院动物中心具有先进的动物手术室，还具有多名经过专业培训的动物实验研究员，保证了本培训项目场地和人力资源的需求。2 理论知识培训2.1 腹膜透析相关理论知识培训腹膜透析相关理论知识是腹膜透析置管术的基础，全面系统的理论学习有助于加深学员对该技术的认识和理解。腹膜透析置管术基础理论知识包括透析方式的选择和置管策略的选择。在讲解相关手术策略时，带教老师需结合相关的手术教学模型，向学员展示手术的关键步骤、注意事项。同时可结合既往的相关病例图片和视频，让学员对腹膜透析置管术的适应证、禁忌证、注意事项等理论熟练掌握。此外，通过对操作失败的案例的剖析，着重讲授手术操作的重点和难点。2.2 实验兔和人体腹膜透析置管术相关解剖结构基础知识培训解剖是所有外科手术和操作的基础，正确掌握相关部位的手术解剖结构以及解剖特点，可以避免手术过程中出现肠管损伤、血管损伤等操作失误。应用实验兔进行解剖学理论的讲解，具有直观、容易理解、可以进行反复对比学习等优点。实验动物可将抽象的难以直接观察到的解剖结构直接暴露在视野下，学员可实际操作，学习腹壁及腹腔结构，并观察手术操作周围脏器的特点，从而进一步巩固相关理论知识。同时，也要让学员认识到人体解剖结构不同于家兔，要向学员讲述并展示两者之间解剖结构的异同点以及实际操作中两者的区别。因此，两者结合起来并对比学习，既有助于学员进一步掌握相关知识，也有利于促进学员的思考，从而提高培养学员发现问题、思考问题、解决问题能力的教学效果。3 操作培训3.1 观看相关培训视频资料以及临床见习学员报道后，向学员播放腹膜透析管置入术精选手术视频，再次结合前述理论知识学习，向学员介绍视频中关键操作步骤的手术技巧、手术意义以及操作注意事项。另外，一些重要的解剖部位，如腹直肌鞘、膀胱直肠窝等应该重点介绍。鼓励学员通过反复多次观察操作视频，达到手术全过程能在脑海中情景复现，从而完全熟悉整个手术操作全过程。另外，带教老师可以搜集、录制、剪辑手术视频，针对不同的腹膜透析管置入方式、不同的解剖部位和层次、不同的视角方向和观察点，制作专门的教学课件，使学员熟练记忆并全方位掌握手术过程。3.2 实验动物模型操作培训培训计划开始前，组织者需要提前在合格的实验动物机构订购一定数量实验兔，并运送到动物中心进行适应性喂养 3 d。培训当天，工作人员准备好动物手术间，并清点相关手术设备和耗材。准备好麻醉药品、动物束缚带、手术器械等物品。带教老师可以邀请 1 名学员作为助手，进继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 91行接下来的示教。带教老师一边示范，一边讲解相关手术操作注意事项，并向学员讲解动物示教和临床操作之间的区别与联系。示教结束后，学员可以请带教老师解答学习过程中遇到的困惑和问题。最后，学员可以在带教老师的指导下，自己动手完成整个置管过程。每个学员在带教老师考核评分合格后方可进入下一培训过程。3.3 临床操作实践学员完成前述培训并考核通过后，可以进入手术室进行实操，作为手术操作助手进而进一步在经验丰富的带教老师指导下进行手术操作。带教老师从术前准备的注意事项、透析置管位置选择、手术方式的选择等注意事项中，向学员教授手术方案和注意事项。学员可以从基础消毒、拉钩等操作开始，逐步过渡到辅助完成关键操作，如腹膜透析管的置入和安放等，最后逐渐过渡到学员在带教老师的指导下自己独立完成全部操作。全部操作完成后，强调学员加强对患者的术后宣教，配合护理干预，避免后期感染等并发症的出现6。4 教学效果评价在每一阶段培训开始前，向学员介绍需要掌握的内容，并且培训结束后进行相关考核，考核合格者方能进入下一阶段培训。整个培训流程结束后，由带教老师进行最终考核。并且，通过无记名问卷调查的方式，对这种教学方法的教学效果进行无记名问卷调查，见（表 1）。问卷结果显示，100%学生认为实验动物模型示教有助于提高自己的腹膜透析置管相关基本原理、解剖知识、操作水平，联合临床手术教学可以进一步提高腹透置管的临床问题处理能力。所有学员均表示实验动物模型联合临床手术教学明显优于传统的临床教学，并且所有学员均表示愿意继续参加基于此教学方法的其他相关肾病手术操作培训，如肾活检术取材等7。5 总结与展望临床医学的一个显著特点就是具有较强的实践性，继续教育特别是手术教育更是如此。本科室作为大国家临床重点专科和卫生部首批“腹膜透析培训示范中心”单位，有大量临床带教和培训任务，积累了丰富的教学经验8-10。然而由于目前医患关系和医疗环境的复杂性，并且腹膜透析管置管本身具有较高风险性，具有一定的肠穿孔以及内出血的风险，以及目前下级医师操作机会少等现实状况，导致较多临床教学方式难以在临床展开落实。腹膜透析管置管技术是肾内科医师必备的技能之一，该技术经过多年的发展和国家卫生部门的大力推广，目前已在全国各级别医院快速推广普及。因此，各级腹膜透析培训中心加强对表 1 无记名问卷调查结果调查项目评价结果是否实验动物模型示教是否有助于对腹透手术相关原理的理解50 0实验动物模型示教是否有助于对腹透相关手术解剖知识的认识50 0实验动物模型示教是否有助于提升腹透置管手术操作能力50 0实验动物模型示教是否有助于增强对临床腹透相关问题的处理能力46 4实验动物模型联合临床手术教学是否有助于对腹透相关手术解剖知识的认识50 0实验动物模型联合临床手术教学是否有助于提升腹透置管手术操作能力50 0实验动物模型联合临床手术教学是否有助于尽快掌握腹透置管手术操作50 0实验动物模型联合临床手术教学是否有助于临床腹透相关问题的处理能力50 0实验动物模型联合临床手术教学是否优于单纯实验动物模型示教50 0实验动物模型联合临床手术教学是否优于单纯临床手术教学50 0实验动物模型联合临床手术教学是否有助于激发学习的积极性49 1实验动物模型联合临床手术教学是否有助于提高临床思维能力和动手能力50 0是否愿意参加基于此教学方法的其他相关肾病手术（如肾活检等）操作培训50 092 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1参考文献1 TEITELBAUM I.Peritoneal dialysisJ.N 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J.中国超声医学杂志，2021，37（2）：210-213.收稿日期：2022-12-27肾内科相关操作医师进行腹膜透析管置管技术系统规范化培训尤其重要。本研究基于以上原因，对传统的教学方式进行了改革，取得了较好教学效果。本研究提示，学员普遍认为实验动物模型示教有助于提高自己的腹膜透析置管相关基本原理、解剖知识、操作水平，联合临床手术教学可以进一步提高腹透置管的临床问题处理能力，并且实验动物模型联合临床手术教学明显优于传统的临床教学，学员普遍期待能在其他操作中也进行该教学方式改革。通过动物模型联合临床操作进行腹膜透析管置管手术教学，可以降低临床实操带来的医疗风险，快速促进学员对相关操作知识的掌握，使学员能够将理论知识联系手术实际，最终达到对腹膜透析管置管技术深入和全面认识。同时，本教学方法还能促进学员进行类比学习的能力，可以将此方法进一步拓展到其他操作领域。本次培训让学员能够独立思考，举一反三，提高学员提出问题、解决问题的能力。此教学模式不仅培养了学员的手术操作兴趣、主动学习习惯，也增强了学员自我学习的信心，培养了学员终生学习的好习惯。总之，在腹膜透析置管教学培训过程中，实验动物模型联合临床手术教学可以大大提升学员的学习效率、学习质量以及学习兴趣，让学员加深印象，培养学员具有临床观摩-动物研究-临床实践的学习方法和思维方式。通过本项目培训，可以类比开展其他类似研究项目，例如肾内科常见的动静脉内瘘教学11-12。另外，需要进一步探索和完善后续的培训模式，使培训更加规范，最终提高培训效果和培训质量。因此，有必要对目前的经验和问题进行进一步阶段性的总结和分享。当然，目前的教学方式虽然已取得明显的教学效果，也还有较多可改进的细节。培训单位还可以进一步有针对性地提出新的教学方法，例如增加腹腔镜腹膜透析管置入术培训，并录制相关手术视频，可能有利于学员从内到外全方位理解相关的解剖结构。因此还需要在今后的培训中进一步总结经验和完善培训模式，最终达到临床与教学水平双提升。