子宫动脉栓塞术与保守治疗对...娠患者术后大出血的预防效果_王谦祥.pdf

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J中国医药科学，2019，9(20):8082.修回日期:2022-09-20本文编辑:刘亚男/李曙光妇女保健/论著子宫动脉栓塞术与保守治疗对瘢痕妊娠患者术后大出血的预防效果王谦祥，吴国森义乌市中心医院，浙江 义乌 322002摘要:目的分析子宫动脉栓塞术(UACE)与药物保守治疗对瘢痕妊娠患者术后大出血的预防效果及对患者血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)恢复正常时间的影响，为临床瘢痕妊娠手术患者治疗方案优选提供参考依据。方法选取 2019 年5 月2020 年5 月义乌市中心医院收治的瘢痕妊娠手术患者100 例为研究对象，按照患者所选择的治疗方案分组，两组患者均采用清宫术治疗，同时行 UACE 治疗的54 例患者作为栓塞术组，行药物保守治疗的46 例患者作为保守治疗组。两组患者均按照各自治疗方案治疗，比较两组患者清宫术治疗过程中出血量、术后大出血发生率、胚胎缩小时间、住院天数、血清 hCG 恢复正常时间、月经恢复时间，手术成功率;治疗期间不良反应发生情况并行术后组间比较。术后 3 月随访调查两组患者治疗满意度，并行组间比较。结果UACE 组患者治疗成功率(96.30%)高于保守治疗组(89.13%)，而术后大出血率(1.85%)则低于保守治疗组(6.52%)，差异均有统计学意义(2=4.026、4.271，均 P0.05)。UACE 组患者术中出血量、胚胎缩小时间、住院天数、血清 hCG 恢复正常时间及月经恢复时间(68.518.34)ml、(5.121.68)d、(13.861.81)d、(21.354.72)d 及(36.247.21)d 均明显低于保守治疗组(145.3112.52)ml、(8.831.49)d、(18.342.14)d、(27.395.36)d 及(41.318.23)d，差异均有统计学意义(t=34.170、7.516、6.816、5.045 及4.972，均 P0.05)。UACE 组患者不良反应发生率(5.56%)明显低于保守治疗组(17.39%)，差异有统计学意义(2=7.318，P0.05)。UACE 患者治疗满意率(96.30%)明显高于保守治疗组(89.13%)，差异有统计学意义(2=5.137，P0.05)。结论UACE 辅助治疗瘢痕妊娠患者，可有效提升患者清宫术治疗成功率，降低术后大出血率和子宫切除风险，缩短术后生理指标恢复正常时间，提高患者治疗满意度，是更适合瘢痕妊娠清宫术患者的辅助治疗方案。关键词:瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞术;药物保守治疗;术后大出血中国图书分类号:714.2文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)05-0787-04;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.05.004剖宫产后子宫瘢痕妊娠是临床产科急危重症，虽然少见，但其对患者的生命安全和生育功能造成极大的安全隐患。瘢痕妊娠位置较深，患者常无典型的临床症状，妊娠初期较易被误诊为宫内妊娠而耽误治787中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5疗，随着胚胎形体的增大，易导致子宫从瘢痕处破裂，发生大出血，危及患者生命安全1。瘢痕妊娠一旦确诊应尽快采取措施清除瘢痕处胚胎，临床常用清宫术清除胚胎2。由于我国生育政策的改革，大多数瘢痕妊娠患者需要继续保留生育功能，行清宫术前采取一定的措施控制胚胎继续生长、缩小胚胎，降低清宫术中术后发生大出血的风险是临床常用的措施3。缩小胚胎的方法目前常用的有药物保守治疗和子宫动脉栓塞术(UACE)治疗。临床对于两种辅助清宫术治疗瘢痕妊娠的方案尚存在较大争议，利弊结论差异较大45。清宫术治疗瘢痕妊娠患者最为主要的风险在于术后大出血，判断患者治疗效果最主要的指标为血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)是否恢复正常6。本研究分析 UACE 与药物保守治疗对瘢痕妊娠患者术后大出血的预防效果及对患者hCG恢复正常时间的影响，旨在为临床瘢痕妊娠手术患者治疗方案优选提供参考依据。1资料与方法1.1资料来源选取2019 年5 月2020 年5 月义乌市中心医院收治的瘢痕妊娠手术患者 100 例为研究对象，按照患者所选择的治疗方案分为保守治疗组(46 例)和 UACE 组(54 例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表 1。纳入标准7:入组患者均经同一组妇产科医师确诊为瘢痕妊娠，患者有停经史、阴道出血及下腹疼痛，且经超声检查表现典型的瘢痕妊娠特征;年龄 22 42 岁;血清 hCG 显著上升;患者和家属同意终止妊娠;患者均符合保守治疗和 UACE 治疗指征;患者和家属认知功能正常，能理解医护人员关于研究方案相关内容的解释并配合提供相关资料，同意检测相关指标，自行选择保守治疗或 UACE术治疗，签署知情同意书。排除标准:对本方案所用药物有禁忌证者;合并严重其他系统疾病者;合并子宫肌瘤者;有化疗禁忌证或严重肝肾功能损伤者;中途退出研究方案或未获得完整随访者。本研究经医院论理委员会批准。1.2方法两组患者均采用清宫术治疗，栓塞术组患者同时行 UACE 治疗，保守治疗组患者行药物保守治疗。两组患者均按照各自治疗方案治疗。表 1两组患者一般资料比较(xs)组别例数年龄(岁)剖宫产次数(次)距末次剖宫产时间(年)孕周(周)hCG 水平(mIU/L)孕囊大小(mm)肌层厚度(mm)保守治疗组4633.474.241.420.373.390.466.581.0637.954.6731.384.0732.434.27UACE 组5433.394.211.310.423.280.516.411.1337.894.7231.494.1832.324.23t 值0.2160.1830.1590.4150.1750.3150.281P 值0.050.050.050.050.050.050.051.2.1UACE 组治疗方案所用患者均由同一组医师行 UACE 手术，经股动脉行单侧或双侧 UACE，子宫动脉分别注入甲氨蝶呤(生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号:国药准字 H32026443，规格:0.1 g)50 mg，并予以局部明胶海绵作为栓塞剂。UACE 术后24 72 h 观察患者无临床不适后于 B超下行清宫术。1.2.2药物保守治疗方案患者均予以甲氨蝶呤联合米非司酮作为化疗药物。按照剂量肌内注射甲氨蝶呤 1 次;再予以米非司酮(生产厂家:浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号:国药准字 H20000648，规格:10 mg)口服，剂量为100 mg/次，2 次/d，连用 5 d。完成上述治疗后 7d 复查血清 hCG 水平，若血清 hCG 无明显改善，则再次肌注甲氨蝶呤50 mg/m2剂量。治疗期间每 2 d 采集患者血液标本检查是否出现肝肾损伤和骨髓移植等不良反应，若出现不良反应则立即停药，行 UACE 或子宫切除术等。患者血清 hCG 水平降至理想水平且患者无不良反应再行清宫术治疗。1.2.3清宫术患者经药物保守治疗和 UACE 治疗符合清宫术指征后，均由同一组医师护士行 B 超下清宫术。若清宫过程中患者出血量100 ml 则立即停止手术，采取措施如导尿管球囊压迫止血，药物止血，若仍然无法止血则行 UACE 或手术治疗。1.2.4观察指标和方法比较两组患者清宫术治疗过程中出血量、术后大出血发生率、胚胎缩小时间、住院天数、血清 hCG 恢复正常时间、月经恢复时间，手术成功率;治疗期间不良反应发生情况并行组间比较。术后 3 月随访调查两组患者治疗满意度，并行组间比较。1.2.4.1不良反应观察每日询问患者是否出现发热、闭经、恶心呕吐、肝功能异常及下腹疼痛等不良反应。1.2.4.2术后大出血判断标准术后大出血指术后24 h 内患者出血量采用纱布称重和吸引瓶计量100 ml。1.2.4.3清宫术治疗成功判断标准患者清宫术后经 B 超检查，孕囊完全清除，血 hCG 恢复至正常887中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5水平，临床症状如腹痛、阴道流血停止，未采取其他补救措施且子宫得以保留。若患者术后血清 hCG持续不降或升高，术中术后出现大出血或术后阴道淋漓流血，持续腹痛，且采用其他方式加以补救如子宫切除、开腹取孕囊等。1.2.4.4患者治疗满意度调查患者完成清宫术后2 周，对其采用自制治疗满意度调查表进行满意度调查，患者根据自身在治疗过程中的身心感受、病情改善及并发症情况等综合选择相应的满意度选项，分为十分满意、一般满意及不满意。总满意率=十分满意率+一般满意率。1.3统计学分析运用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，本研究所有数据均符合正态分布，计量资料以(xs)表示，数据比较采用 t 检验，计数资料以 例(%)表示，数据比较采用 2检验，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两 组 患 者 术 后 大 出 血 率 和 手 术 成 功 率 比较UACE组患者治疗成功率明显高于保守治疗组，而术后大出血率则低于保守治疗组，差异均有统计学意义(均 P0.05)。见表 2。表 2两组患者术后大出血率和手术成功率比较 例(%)组别例数术后大出血率手术成功率子宫切除率保守治疗组463(6.52)41(89.13)2(4.35)UACE 组541(1.85)52(96.30)1(1.85)2值4.2714.0263.975P 值0.050.050.052.2两组患者手术疗效和康复相关指标比较UACE组患者术中出血量、胚胎缩小时间、住院天数、血清hCG 恢复正常时间及月经恢复时间均明显低于保守治疗组，差异均有统计学意义(均 P0.05)。见表 3。2.3两组患者不良反应率比较UACE 组患者不良反应率明显低于保守治疗组，差异有统计学意义(P0.05)。见表 4。表 3两组患者手术疗效和康复相关指标比较(xs)组别例数术中出血量(ml)胚胎缩小时间(d)住院天数(d)血清 hCG 恢复正常时间(d)月经恢复时间(d)保守治疗组46145.3112.528.831.4918.342.1427.395.3641.318.23UACE 组5468.518.345.121.6813.861.8121.354.7236.247.21t 值34.1707.5166.8165.0454.972P 值0.050.050.050.050.05表 4两组患者不良反应率比较 例(%)组别例数发热恶心呕吐肝肾损害下腹疼痛总计保守治疗组462(4.35)2(4.35)2(4.35)2(4.35)8(17.39)UACE 组541(1.85)1(1.85)0(0.00)1(1.85)3(5.56)2值7.318P 值0.052.4两组患者治疗满意率比较保守治疗组治疗满意率为 89.13%，UACE 组为 96.30%。UACE 患者治疗满意率明显高于保守治疗组，差异有统计学意义(P0.05)。见表 5。表 5两组患者治疗满意率比较 例(%)组别例数十分满意一般满意不满意总满意率保守治疗组4618(39.13)23(50.00)5(10.87)41(89.13)UACE 组5427(50.00)25(46.30)2(3.70)52(96.30)2值5.137P 值0.053讨论剖宫产后子宫切口处在愈合过程中形成瘢痕组织，瘢痕组织血管稀少、质地坚硬，缺乏弹性，抗拉力弱。剖宫产后患者再次妊娠着床部位在瘢痕处，临床称之为瘢痕妊娠8。目前临床对于瘢痕妊娠的机理并不明确。但由于瘢痕组织的上述生理特点，使得其延展性差，随着孕囊不断增大瘢痕处子宫肌层被撑破而发生子宫破裂的风险逐渐增大。因此瘢痕妊娠一旦确诊需要尽快采取措施解除妊娠状态。清宫术是剔除孕囊的主要手段910。但由于瘢痕组织和周围组织的质地不同，剔除瘢痕处的孕囊过程中和术后发生大987中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5出血是清宫术治疗瘢痕妊娠的主要并发症。瘢痕妊娠清宫术发生术后大出血的因素目前明确的有孕囊大小、瘢痕妊娠类型、孕周及肌层厚度等11。孕囊越大，清宫术后发生大出血的风险越大。因此术前采取适当的措施缩小孕囊，对预防术后大出血具有重要的价值1213。临床评价清宫术的重要指标之一为术后血清 hCG 水平恢复正常。缩小孕囊常用的方法有保守治疗和 UACE，两种方法均是将抗肿瘤药物如甲氨蝶呤通过全身或者局部的方式进入体内，杀灭胚胎细胞，阻止孕囊进一步生长并使其逐渐缩小。将行清宫术后发生大出血的风险降低，尽快恢复术后血清hCG水平1415。近年来随着我国生育政策的改变，剖宫产后再次妊娠女性越来越多，同时也带来更多的瘢痕妊娠。本研究选取行清宫术治疗的瘢痕妊娠产妇为研究对象，分别于术前采用药物保守治疗和 UACE 手术辅助治疗，分析其对患者清宫术术后大出血和血清 hCG水平恢复正常的影响。结果显示，UACE 术患者清宫术成功率高于保守治疗组患者，而术后大出血率则低于保守治疗组;UACE 组患者术中出血量、胚胎缩小时间、住院天数、血清 hCG 恢复正常时间及月经恢复时间均明显低于保守治疗组患者;UACE 组患者不良反应率明显低于保守治疗组患者;UACE 患者治疗满意率明显高于保守治疗组患者。表明 UACE 手术辅助清宫术治疗瘢痕妊娠患者更具优势16。保守治疗可最大限度降低对患者子宫的损害，常用药物以甲氨蝶呤等为主，但其也存在较多的弊端，如并发症和药物不良反应多，患者治疗时间长等，且治疗过程中孕囊着床的瘢痕部位组织纤维质地硬脆且较薄，易并发子宫穿孔或大出血等风险1718。UACE经导管直接将药物经子宫动脉注入胚囊，对血供路径进行阻塞，中断孕囊血供，此治疗方法可在较短时间内控制孕囊继续生长，降低清宫术难度，降低并发症发生率19。但临床也有学者提出，瘢痕妊娠患者行 UACE 治疗应严格遵照适应证要求，如临床评估患者清宫术发生术后大出血风险较低者和部分即使行 UACE 治疗仍然可能无法避免清宫术后大出血者应慎重选择该治疗方案，以免增加患者不必要的经济负担和潜在并发症风险。综上所述，UACE 辅助治疗瘢痕妊娠患者，可有效提升患者清宫术治疗成功率，降低术后大出血率和子宫切除风险，缩短术后生理指标恢复正常时间，提高患者治疗满意度，是更适合瘢痕妊娠清宫术患者的辅助治疗方案。参考文献 1李凯音.双侧子宫动脉栓塞术与药物保守治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效对比观察 J中国妇幼保健，2019，34(2):301304.2赵枫.子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果观察 J 现代养生(上半月版)，2018，34(2):6668.3刘芳，张玉芳，王冰，等.子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效的影响因素分析 J 中国医师杂志，2018，20(5):730733.4雷莉，赵枫.子宫动脉栓塞术联合清宫术终止瘢痕妊娠的效果观察 J 中国基层医药，2019，26(13):16321634.5冀静，左萍，李琛，等.不同治疗方案治疗瘢痕部位妊娠的临床疗效分析 J 现代生物医学进展，2018，18(16):31743178.6尚海霞，安海霞，孙静汾，等.不同类型剖宫产术后瘢痕妊娠两种保守治疗方法疗效及卫生经济学比较 J中国医师进修杂志，2018，41(5):461464.7种轶文，张坤，周延，等.MI 检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用价值 J中华妇产科杂志，2014，49(12):914918.8高琴.腹腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠的效果分析 J 实用临床医药杂志，2016，20(17):124125.9吕益忠，严冬华，董淑蔷，等.子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠保守治疗中的价值 J 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