感染科病房消毒隔离制度.doc

(完整word)感染科病房消毒隔离制度感染性疾病科感控制度 2016年一、感染性疾病科消毒隔离制度P3二、医院感染监测报告制度P4三、感染性疾病科感染管理工作制度P5四、医院感染监测管理制度P6五、医院感染病例监测、报告制度P7六、抗生素应用管理制度P8七、无菌技术操作制度P9八、一次性使用无菌医疗用品管理制度P10九、消毒药械医院感染管理制度P11十、医疗废物医院感染管理制度P12十一、医院感染管理培训教育制度P13十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度P14十三、医务人员职业防护制度P15十四、医务人员手卫生制度P16十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施P18十六、医院院内感染爆发应急处理预案P20一、感染性疾病科消毒隔离制度1、严格执行消毒隔离制度，工作人员与病人分道出入,工作人员进入病区应着隔离衣，戴口罩、帽子，穿鞋套，必要时戴防护目镜、戴手套.医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。2、各区域的标识明确。传染病人按不同病种分室收治，病室门口挂隔离标识，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。遇有急性传染病，应暂为隔离，按急性传染病隔离措施处理。4、传染病区的清洁区、半污染区和污染区的划分:1)清洁区：凡未和病人直接接触，未被病原微生物污染的区域，如病室外的办公室、库房、夜班休息室。2）半污染区：凡有可能被病原微生物污染的区域,病区内除污染区以外的一切区域都属于半污染区，如更衣室、医护办公室、治疗室、内走廊等.3)污染区：凡和病人接触，被病原微生物污染的地区，如病室、厕所、污染物、消毒室、外走廊等.5、感染性疾病病人按就诊流程就诊.隔离病人应在指定的范围活动，不准互窜病房和外出。到其他科诊疗时,应做好消毒隔离工作.6、工作人员进入隔离区要穿隔离衣。接触不同病种时，应更换隔离衣，洗手。离开传染区时脱去隔离衣，其他工作人员进入传染区要严格遵守隔离消毒的有关要求.7、胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。8、传染病人的生活废弃物应视为感染性废弃物，用双层黄色医疗垃圾袋封扎统一处理。9、注射、输血、输液器具使用后，及时毁形处理,损伤性垃圾放入利器盒内，由专人收集至医疗废物暂存点。10、传染病房的地面墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须做终末消毒。11、抢救器材应一用一消毒或灭菌。病区内污染布类需经消毒处理后再清点运出。12、按照医疗废物管理条例做好医疗废物的安全管理.13、病房应定时通风换气，必要时空气消毒.地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒.床头桌、床头、椅子、门把等，每日用500mg/l含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒.定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。14、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢,禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。15、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。16、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,使用时间最长不得超过24小时;尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开,并有明显标签,严禁用过期物品。17、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。二、医院感染监测报告制度1、根据医院感染管理规范要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理专职人员经常深入病区,以前瞻性调查的方法对医院感染病例进行监测，回顾性调查作为补充，并在以上监测的基础上每年开展1-2项目标性监测。3、临床一旦发现医院感染病例，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报感染管理科。4、感染病例登记表由各病区主管医师进行逐项认真填写。具体参照本院“医院感染病例登记表填写规定”。5、检验科及时向感染管理科及临床科室反馈微生物的耐药性变迁情况.6、专职人员每月将平时收集的资料进行汇总、分析，结果及时报告感染管理委员会和各临床科室。7、出现医院感染爆发流行趋势时,应在24小时内报告主管院长、医务处，并通报相关科室。8、确诊为传染病医院感染时，按传染病防治法的相关规定进行报告。三、感染性疾病科感染管理工作制度1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。2、负责拟定科室工作计划，并组织实施；负责科室感控小组管理制度，并督促执行.3、每月一次做好科室出院病例的回顾性调查，统计汇总科室感染率、漏报率。4、每月配合检验科完成科室环境卫生学监测、每半年对科室使用中紫外线灯管强度进行监测，不合格的及时更换。5、每周对科室感染管理工作进行一次督查考核,考核结果与当月绩效挂钩.6、每月不定期深入病区了解情况，协调医护间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。7、严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作.8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。10、对使用消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关.11、定期将每周存在问题反馈给医护人员进行整改，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见.12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。四、医院感染监测管理制度1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度,“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。4、掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平,有效预防和控制医院感染.发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：(1)医院感染发病率8，漏报率10.（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率95，无菌物品合格率100(3）紫外线照射强度不得低于70uW/cm2。新进灯管90uW/cm25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理,8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。五、医院感染病例监测、报告制度1、临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准,并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断.2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表,感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况.4、确诊为传染病的医院感染病例,除向感染管理科报告外,尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录,6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告,并进行效果评价，提出预防措施.特殊情况及时汇报和反馈。六、抗生素应用管理制度1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求,准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。七、无菌技术操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物.操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久.无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内,超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品(如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月)进行一次细菌微生物监测.10、治疗室、要定期进行空气消毒,有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理.12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。八、消毒药械医院感染管理制度1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械.九、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证,内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查,若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况,报告医院感染管理办公室。7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门,不得自行作退、换货处理。8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。十、医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神,结合我院实际情况制定本制度。1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确.3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区,食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施.6、暂存设施、设备每天定时消毒。7、暂存处负责，转运，焚烧.十一、医院感染管理培训教育制度1、医院感染管理科每年年初必须依据医院感染管理办法和有关规定，制定该年度的培训学习计划2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度1、高压锅消毒灭菌监测:工艺监测每锅进行，并有记录.化学监测每包进行。2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。3、紫外线强度及日常监测:凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2)坚持日常监测，并做好详细记录,（3）每6个月对照射强度监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测,包括治疗环境，空气,物表，医护人员手卫生等微生物监测,保障医疗卫生环境安全。5、医院感染监测资料的总结分析和反馈:院感科对医院感染监测资料做到月汇总,季分析,年度总结评价。十三、医务人员职业防护制度认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙.3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置,也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后,应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜.(2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压.（3)、受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液，如：75酒精或者0。5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净.十四、医务人员手卫生制度1、医护人员在下列情况下应当洗手：（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后;（4）进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。2、医护人员洗手的方法是：(1)采用流动水洗手,使双手充分浸湿；（2)取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；（3)认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤,清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法)为：A。掌心相对，手指并拢，相互揉搓；B.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;C。掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓;D.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行E.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；F。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；G必要时增加对手腕的清洗.（4)在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干,取适量护手液护肤.3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等.4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中.5、医护人员手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；(2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥,使双手达到消毒目的。6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒:(1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；(2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；(4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;(5）需双手保持较长时间抗菌活性时.7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手.8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。十五、多重耐药菌医院感染的预防控制措施1、加强监测各科室要加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱内酰胺酶(ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌的监测,及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者并实施隔离2、加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手后消毒;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒.3、严格实施隔离措施。（1)、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。(2)、医务人员实施诊疗护理操作中,有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套,必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（3)、医护人员在病区内进行集体查房和治疗时应将感染病人留在最后进行,不得将病人带入换药室进行换药和诊疗。（4）、重复使用的诊疗用品按照去污染-消毒清洗-消毒或灭菌的程序进行，禁止将带有病人体液污染的医疗用品直接带入治疗室或换药室,应就地消毒.换药后的敷料严禁带入换药室,应立即密封后送交医疗废物暂存点，不得在病区内逗留，以防污染周围环境。4、切实遵守无菌技术操作规程.(1）、医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时,应当避免污染，减少感染的危险因素。5、加强医院环境卫生管理。（1）、加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。6、加强抗菌药物的合理应用（1)、认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生.7、加强对医务人员的教育和培训(1)、科室应对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训,强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。十六、医院院内感染爆发应急处理预案1.临床科室发现在病区内短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例后，由感染监控管理小组成员负责报告感染办，感染办证实流行或爆发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该院或科室历年医院感染一般水平,则证实有流行或爆发。2.查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检查.3.查找引起感染的因素。对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查.4。制定控制措施。包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒灭菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护,免疫接种或投药等。5。分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程:临床科室发现感染病例一报告感染办一感染办核实流行或爆发一报告院领导和上级有关部门一同时查找感染源一隔离病人一查找引起感染的因素一制定控制措施一分析调查资料一写出调查报告，总结经验，制定防范措施。18