首次病程记录模板.doc

(完整word)首次病程记录模板XXXXX精神病医院首次病程记录2000年12月19日15:00患者XXX,男，XX岁，XXXXXXXX行政村.主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年，加重20天由门诊于2000年12月19日08:40收入我科。一、病例特点：1、患者中年男性,37岁，未婚。2、临床表现:患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语，有时不说话,敏感多疑，认为别人说话是议论自己、害自己,性格偏执，无自知力。第一次在商丘精神病医院住院，诊断为“精神分裂症”，经治疗后好转（用药不详）。20天前因间断服药上述症状加重，在外地乘车时不愿下车,被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰,食欲正常，大小便正常.3、既往史：患者有精神病史20年。无高血压病史,无糖尿病史，无气管炎病史，无食物、药物过敏史.个人史、家族史无特殊。4、查体：T:36.5 C P：86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg.心脏听诊心率86次/分，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音;呼吸均匀,双肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-）,双肾无叩痛；腹部平软，脊柱呈生理弯曲，四肢形态正常活动自如，颅神经检查未见异常,生理反射存在，病理反射未引出.5、精神检查：意识清晰,年貌相符，仪容不整齐，精神紧张，情绪不稳，接触交谈被动，情感反应与周围不协调。思维迟缓，答话不切题，能引出明显的被害妄想.注意力不能长时间集中.智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退，生活懒散，对周围环境存有戒心，定向力正常，自知力缺失。 (二）拟诊讨论： （1）初步诊断：精神分裂症 （2）诊断依据:1、总病程标准：总病程20年,加重20天，缓解期存在。2、症状学标准：病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准：生活懒散、社会功能受损，自知力缺失。 （3）鉴别诊断：1、分裂情感性及心境障碍：在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神障碍，临床表现不符合。（三）诊疗计划： 1、完善入院后的各项检查及量表评定。 2、抗精神病药物治疗：利培酮、舒必利等。 3、严密观察病情变化及监测药物反应. 4、心理支持治疗、行为观察和治疗及综合治疗. 住院医师：XXX 体 格 检 查 4、入院诊断:精神分裂症。诊断依据:1、病程标准:总病程年，加重天。2、症状学标准：自言自语、胡言乱语、幻听、被害妄想、关系妄想。3、严重标准：社会功能活动严重受损,自知力不全.4、排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍. 三、 诊疗计划： 1、完善入院后的各项检查及量表评定 2、抗精神病药物治疗: 3、严密观察病情变化及监测药物反应 4、心理支持治疗、行为观察和治疗及综合治疗. 住院医师：XXX