医护一体化文书书写简约版.ppt

医医护护一体化文一体化文书书书写写简约版版1.体温体温单1、正常体温口温:36.3-37.20;肛温:36.5-37.7腋温:36.0-37.0;耳温:36.6-37.5(1)手术患者:术前1天22:00测量体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日1次(14:00)。(2)危重、高热患者应每4h测量1次体温，高热患者体温降至38.5以下每日4次(10:00.14:00.22:00.6:00)，降至正常水平3天后每日1次(14:00)u40-42之间的记录：纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转入时间由转入科室填写。2.体温体温单u体温在35（含35）以下者，可在35横线下写上“不升”两字，前后两次体温断开不相连。u物理降温30分钟后测得的体温以红圈“0”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）与降温前体温在同一纵格内相连。下一次再测的体温与降温前的体温相连。发热病人测量体温不在体温单时间点上，做了物理降温的，在护理记录单上记录。u病人因做特殊检查或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单的相应栏内。病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱，并记录在护理记录单上其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，在34-35之间写“拒测”、“外出”、“请假”，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。3.体温体温单4、血压（1）入院时，入院次日，术前一天及送手术前常规测量血压，住院期间每周测量血压一次。（2）患者病情发生变化，调整升压或降压药前后，需测量血压。2、脉搏脉搏大于180次/分的，在体温单180次处画，并在上面画，护理记录单记录具体数值。3、呼吸正常呼吸频率：16-20次/分，超过24次/分为呼吸增快（气促），少于12次/分的呼吸过缓。使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，恢复自主呼吸后按常规记录。4.体温体温单入量（食物含水量、每次饮水量、静脉输注的各种药物以及鼻、胃管、肠管输注的营养液等）出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）将24小时总出入量记录在相应日期栏内（前一日的体温单处），零点以后入院的患者记录在护理记录单上；每隔24小时填写1次，不足24小时按实际时间记录：如1500/13（四舍五入法），满24小时不需写时间。5.体温体温单大便应在14：00测体温时询问病人24小时大便次数或（大便失禁）特殊情况：灌肠后大便以”表示，例：1/表示灌肠后大便1次；0/表示灌肠后无排便；1/表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；”表示大便失禁，”表示人工肛门尿量将24小时小便总量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次，不足24小时按实际时间记录：如1600/15.特殊情况：“”表示小便失禁，导尿以”表示，长期留置尿管以”+”表示长期留置尿管尿量记录：量/+/时间(小时数)，如：2800/+/20；满24小时：3000/+.6.体温单体重新入院当日，术前一日患者应当测量体重并记录，妊娠妇女、住院患者每周测量1次并记录，新生儿和腹水，水肿，透析患者每日测量1次并记录。身高新入院患者测量身高并记录，余患者根据医嘱或专科要求测量并记录7.护理理记录单1、记录频次(1)一般情况下每周至少记录一次，手术当天要有术后护理情况的记录，术后三天含当天)每班至少记录一次。(2)危重病人至少每班记录一次，病情变化、特殊用药、特殊检查实时记录临床表现及护理措施、健康教育内容。(3)一级护理病人每天记录一次，病情变化、特殊用药、特殊检查实时记录临床表现及护理措施、健康教育内容。(4)二级护理病人每周记录一次，病情变化、特殊用药、特殊检查实时记录临床表现及护理措施、健康教育内容。8.2、各项护理记录的内容(1)首次护理记录:(患者入院的第一次护理记录)内容主要包括患者本次入院的时间(在空白栏内填写具体时间即可，护理首次记录内容不用再写具体时间)，入院方式，护理常规要求的病情观察内容，入院后护理措施，健康宣教内容(对症宣教)，护理安全警示(需注明起始时间)，需要向下一班交待的病情观察、检查、治疗、用药、护理重点等。9.护理理记录单2、各项护理记录的内容（2）病程护理记录（患者住院期间护理过程的经常性，连续性记录）内容主要包括：病情观察重点，护理措施和效果，以及向患者交代的有关注意事项，健康教育执行的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评估。医嘱单有的用药不用写（3）转科记录（转入记录、转出记录）转入记录：转入原因，转入时间，转入后处理转出记录：转出原因，转出时间，途中注意事项。10.护理记录单2、各项护理记录的内容（4）抢救记录：包括病情变化，抢救时间，抢救经过，护理措施，效果评估。（5）死亡记录：包括病情变化，抢救时间，抢救经过，死亡原因，死亡时间（具体到分钟）（6）出院护理记录：出院护理记录包括出院评估和出院指导，其内容包括：出院时生命体征及临床症状+办理出院手续+出院指导。（7）为落实床边双人核对制度，输血病人要求执行人，核对人在交叉配血试验结果单空白处签全名。11.3、护理记录需关注的内容(1)医嘱单有的用药不用记录，但是要评估患者的病情变化、护理措施、健康教育等内容.(2)危重病人入院三天内必须有护士长查房记录.(3)用氧注意事项只须首次告知即可，记录给氧方式、给氧及停氧时间。(4)使用身体约束的病人，需记录:约束的原因、部 位、起止时间和间隔时间，患者对约束的反应.全 身和局部情况，约束相关井发症的处理措施及效果，做好交接班。护护理理记录单记录单12.护护理理记录单记录单3、护理记录需关注的内容（5）留置针：记录置管部位，穿刺，拔除时间，要求首次交代注意事项，每班评估，有异常时记录（6）意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏迷、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、谵妄状态。13.1、Braden压疮风险护理单(l)评估时机:入院当天、评分14分每3天评估一次，评分15一18分侮7天评估一次、评分18分停止使用。长期护理的患者.第二个月开始每月评估一次.患者发生病情变化时随时评估。(2)评估结果说明:得分15-18分提示轻度危险:13-14分提示中度危险;10-12分提示高度危险:9分提示极度危险。(3)评分18分在护理措施栏选择相应护理措施，如有未涵盖者.写在护理记录单“病情变化和措施”栏。护护理安全理安全专专科科单单14.护理安全专科单2、跌倒护理单(1)评估时机:入院、转科时，评分45分每3天评估一次、评分24-44分每7天评估一次、评分24分停止使用。长期护理的患者，第二个月开始每月评估一次。患者发生病情变化时随时评估。(2)评估结果说明:总分0分无跌倒风险;得分24分提示轻度危险;25-44分提示中度危险;45分提示高度危险。(3)评分24分在护理措施栏选择相应护理措施.如有未涵盖者，写在护理记录单“病情变化和措施”栏.15.4)Morse跌倒评分说明:病人曾跌倒(晕厥)/视觉障碍:病人在入院之前3个月内或入院后曾经跌倒(晕厥)的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。病人有两个或两个以上医学诊断:如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物:如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分护理安全专科单16.留有静脉内置管:病人正在进行静脉内治疗(留有静脉内针管)或是使用药物治疗(麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠病杭痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药、均评分为25分，没有为0分。护理安全理安全专科科单17.Morse跌倒评分说明：病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要变现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时，发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着走。精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安，沟通障碍、睡眠障碍后时病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为10分，正常为0分。护理安全理安全专科科单18.生活自理能力评估单（1）评估时机，入院，转科时，评分60分一级护理每三天评估一次，二级护理每七天评估一次，评估60分停止使用。长期护理的患者，第二个月开始每月评估一次，患者发生病情变化随时评估.（2）评估结果说明：得分20分为极严重功能缺陷：20-40分 为生活需要帮助.60分为生活基本自理。（3）评分60分在护理措施栏选择相应护理措施，如有末涵盖者，写在护理记录单“病情变化和措施”栏。护理安全理安全专科科单19.谢谢聆听！聆听！20.21.谢谢您的观看！22.