甲状腺癌讲课.ppt

甲状腺甲状腺恶性性肿瘤瘤-良良恶性性肿瘤的瘤的鉴别诊断断潍坊市中医医院坊市中医医院 teynateyna1.解剖解剖n n分左右两叶，中分左右两叶，中分左右两叶，中分左右两叶，中间间峡部峡部峡部峡部连连接，接，接，接，紧贴紧贴于喉和气管前面和两于喉和气管前面和两于喉和气管前面和两于喉和气管前面和两侧侧，上起甲状上起甲状上起甲状上起甲状软软骨中部，下至第骨中部，下至第骨中部，下至第骨中部，下至第六气管六气管六气管六气管环环；峡部位于第二至；峡部位于第二至；峡部位于第二至；峡部位于第二至第四气管第四气管第四气管第四气管环环前面（有前面（有前面（有前面（有时时峡部峡部峡部峡部向上向上向上向上长长出一出一出一出一锥锥体叶）；前面体叶）；前面体叶）；前面体叶）；前面为带为带状肌；内面与喉、气管、状肌；内面与喉、气管、状肌；内面与喉、气管、状肌；内面与喉、气管、食管、甲状旁腺、喉上和喉食管、甲状旁腺、喉上和喉食管、甲状旁腺、喉上和喉食管、甲状旁腺、喉上和喉返神返神返神返神经经相相相相邻邻n n淋巴引流：气管旁及气管前淋巴引流：气管旁及气管前淋巴引流：气管旁及气管前淋巴引流：气管旁及气管前淋巴淋巴淋巴淋巴结结，向下，向下，向下，向下进进入入入入纵纵隔，亦隔，亦隔，亦隔，亦可引流入可引流入可引流入可引流入颈颈深淋巴深淋巴深淋巴深淋巴结链结链，并，并，并，并与与与与锁锁骨上区和骨上区和骨上区和骨上区和颌颌下区交通下区交通下区交通下区交通2.3.概况概况n n一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺一般人群中甲状腺结节结节的患病率：触的患病率：触的患病率：触的患病率：触诊诊3%-7%3%-7%3%-7%3%-7%，超声，超声，超声，超声20%-70%20%-70%20%-70%20%-70%。n n绝绝大多数甲状腺大多数甲状腺大多数甲状腺大多数甲状腺结节为结节为良性，良性，良性，良性，恶恶性只占性只占性只占性只占5%5%5%5%，约约占人体占人体占人体占人体恶恶性性性性肿肿瘤的瘤的瘤的瘤的0.2%0.2%0.2%0.2%1%1%1%1%。恶恶性性性性肿肿瘤主要瘤主要瘤主要瘤主要为为甲状腺癌，肉瘤少甲状腺癌，肉瘤少甲状腺癌，肉瘤少甲状腺癌，肉瘤少见见。n n发发病率：男性病率：男性病率：男性病率：男性为为1.4/101.4/101.4/101.4/10万万万万，女性，女性，女性，女性为为5.0/105.0/105.0/105.0/10万人口（上海市万人口（上海市万人口（上海市万人口（上海市2000200020002000）。甲状腺）。甲状腺）。甲状腺）。甲状腺隐隐匿癌可匿癌可匿癌可匿癌可终终身未被身未被身未被身未被发现发现，故，故，故，故实际发实际发病率要比此病率要比此病率要比此病率要比此高的多。高的多。高的多。高的多。n n儿童儿童儿童儿童甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节中，甲状腺癌的比例高达中，甲状腺癌的比例高达中，甲状腺癌的比例高达中，甲状腺癌的比例高达50%70%50%70%50%70%50%70%。n n女性多于男性，一般女性多于男性，一般女性多于男性，一般女性多于男性，一般为为2 2 2 24 4 4 4：1 1 1 1n n 发发病年病年病年病年龄龄一般一般一般一般为为2121212140404040岁岁，以，以，以，以40404040岁岁左右中年人居多。左右中年人居多。左右中年人居多。左右中年人居多。4.甲状腺甲状腺肿瘤的分瘤的分类 良性良性良性良性 腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤 囊囊囊囊肿肿 结节结节性甲状腺性甲状腺性甲状腺性甲状腺肿肿 恶恶性性性性 乳乳乳乳头头状癌状癌状癌状癌 滤滤 泡泡泡泡 状状状状 癌癌癌癌 髓髓髓髓 样样 癌癌癌癌 未未未未 分分分分 化化化化 癌癌癌癌 鳞鳞状状状状细细胞癌胞癌胞癌胞癌 恶恶性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤性淋巴瘤 5.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤6.最常最常见的良性甲状腺的良性甲状腺肿瘤瘤多多见于于4040岁以下的以下的妇女女组织组织学分学分学分学分类类滤泡状囊腺瘤泡状囊腺瘤(多多见)乳乳头状囊腺瘤状囊腺瘤概述概述7.甲状腺甲状腺结节单发形状形状:圆形形质地地:中中-硬硬表面表面:光滑光滑压痛痛:无无活活动度度:随吞咽上下移随吞咽上下移动临床表床表现生生长缓慢慢继发囊内出血囊内出血 短期内短期内增大，局部伴疼痛增大，局部伴疼痛继发甲亢甲亢 甲亢表甲亢表现8.甲状腺甲状腺恶性性肿瘤瘤9.甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1 1）放射放射线照射的致癌作用：照射的致癌作用：（2 2）良性甲状腺病良性甲状腺病变癌癌变：如甲状腺瘤和如甲状腺瘤和结节性甲状腺性甲状腺肿。（3 3）内分泌紊乱：内分泌紊乱：甲状腺乳甲状腺乳头状腺癌与状腺癌与TSHTSH关系关系较为密切。密切。（4 4）遗传因素：因素：甲状腺髓甲状腺髓样癌可能与染色体癌可能与染色体遗传有关。有关。病因病因10.病理病理n n未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌：（恶恶性程度很高，性程度很高，性程度很高，性程度很高，较较少少少少见见）（大（大（大（大细细胞癌、小胞癌、小胞癌、小胞癌、小细细胞癌、胞癌、胞癌、胞癌、鳞鳞状状状状细细胞癌、巨胞癌、巨胞癌、巨胞癌、巨细细胞癌、腺胞癌、腺胞癌、腺胞癌、腺样样囊性癌、粘液腺癌等）囊性癌、粘液腺癌等）囊性癌、粘液腺癌等）囊性癌、粘液腺癌等）n n分化好的：分化好的：分化好的：分化好的：乳乳乳乳头头状腺癌状腺癌状腺癌状腺癌（占（占（占（占绝绝大多数）大多数）大多数）大多数）(6070%)(6070%)(6070%)(6070%)女性多女性多女性多女性多见见，低度，低度，低度，低度恶恶性，性，性，性，颈颈淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移多移多移多移多见见（8090%8090%8090%8090%）滤滤泡状腺癌泡状腺癌泡状腺癌泡状腺癌（1520%1520%1520%1520%）女性更常女性更常女性更常女性更常见见，生，生，生，生长缓长缓慢，慢，慢，慢，较较少少少少颈颈淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移移移移（1520%1520%1520%1520%）混合型腺癌混合型腺癌混合型腺癌混合型腺癌11.病理病理n n髓髓髓髓样样癌癌癌癌（510%510%510%510%）来源于甲状腺来源于甲状腺来源于甲状腺来源于甲状腺C C C C细细胞胞胞胞滤滤泡旁泡旁泡旁泡旁细细胞，分泌降胞，分泌降胞，分泌降胞，分泌降钙钙素和素和素和素和CEACEACEACEA发发病年病年病年病年龄较轻龄较轻，两，两，两，两侧侧多多多多发发中度中度中度中度恶恶性，男女性，男女性，男女性，男女发发病率无差病率无差病率无差病率无差别别淋巴淋巴淋巴淋巴结转结转移及血性移及血性移及血性移及血性转转移率均移率均移率均移率均较较高高高高12.甲状腺癌甲状腺癌乳乳头状腺癌状腺癌 60%70%女6060岁 高度高度恶性性 髓髓样癌癌 5%-10%任何年任何年龄 中度中度恶性性 淋巴淋巴结转移移血血行行转 类型型 发生率生率 年年龄 恶性程度性程度 转移移血行血行转移移颈部淋巴部淋巴结转移移13.分期：按分期：按UICCTNMUICCTNM分期分期n nTxTx不能不能评评估估n nT T0 0无原无原发肿发肿瘤瘤证证据据n nT T1 1局限在甲状腺内，直径局限在甲状腺内，直径cmcmn nT T2 2肿肿瘤直径瘤直径 cmcm，但，但4cm4cm，局限在腺内，局限在腺内n nT T3 3肿肿瘤直径瘤直径4cm4cm，局限在腺内或任何大小，局限在腺内或任何大小肿肿瘤伴腺瘤伴腺体外微小浸体外微小浸润润（胸骨甲状肌或甲状腺外（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织软组织）n nT T4 4任何大小任何大小肿块肿块，穿破甲状腺包膜，穿破甲状腺包膜 14.n nNxNx不能不能评评估估n nN0N0没有局部淋巴没有局部淋巴结转结转移移n nN1N1区域淋巴区域淋巴结转结转移移N1aN1a转转移移区区颈颈淋巴淋巴结结N1bN1b转转移到同移到同侧侧其他区、双其他区、双侧侧或或对侧颈对侧颈淋巴淋巴结结或或纵纵隔淋巴隔淋巴结结n nM M 远处转远处转移移M0M0无无远处转远处转移移M1M1有有远处转远处转移移15.临床分期床分期n n乳乳乳乳头头状癌和状癌和状癌和状癌和滤滤泡状癌，泡状癌，泡状癌，泡状癌，45454580%80%80%80%，但敏感性，但敏感性，但敏感性，但敏感性较较低，低，低，低，29%-77.5%29%-77.5%29%-77.5%29%-77.5%。n n单单独一独一独一独一项项特征不足以特征不足以特征不足以特征不足以诊诊断断断断恶恶性病性病性病性病变变。n n但如果同但如果同但如果同但如果同时时存在存在存在存在2 2 2 2种以上特征或低回声种以上特征或低回声种以上特征或低回声种以上特征或低回声结节结节中出中出中出中出现现其中一个特其中一个特其中一个特其中一个特征征征征时时，诊诊断断断断恶恶性病的敏感性可提高到性病的敏感性可提高到性病的敏感性可提高到性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%87%-93%87%-93%。20.超声超声3 3特征：特征：边界不清、界不清、结节内微内微钙化及中央血供丰富、化及中央血供丰富、21.高清晰甲状腺超声高清晰甲状腺超声检查提示提示结节恶性性变的特征：的特征：n n 低回声低回声低回声低回声结节结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围围的肌肉中；的肌肉中；的肌肉中；的肌肉中；n n 低回声低回声低回声低回声结节结节伴伴伴伴颈颈部淋巴部淋巴部淋巴部淋巴结肿结肿大，同大，同大，同大，同时时超声超声超声超声检检查显查显示淋巴示淋巴示淋巴示淋巴结门结结门结构消失、或呈囊性构消失、或呈囊性构消失、或呈囊性构消失、或呈囊性变变，或淋巴，或淋巴，或淋巴，或淋巴结结内出内出内出内出现现微小微小微小微小钙钙化，或血流信号紊乱。化，或血流信号紊乱。化，或血流信号紊乱。化，或血流信号紊乱。22.23.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日24.25.26.27.28.甲状腺核素显像n n惟一一种能惟一一种能评价价结节功能状功能状态的影像学的影像学检查方法。方法。n n依依结节对放射性核素放射性核素摄取能力可将取能力可将结节分分为“热结节”、“温温结节”和和“冷冷结节”。n n同位素同位素131131I I 、125125I I、123123I I 131131I I扫描：描：恶性性肿瘤瘤80%80%为凉凉结节和冷和冷结节，10%10%为热结节和温和温结节 29.n n“热结节”中中99%99%为良性，良性，恶性极性极为罕罕见；n n“冷冷结节”中中恶性率性率5 58 8。因此，用。因此，用“冷冷结节”来判断甲状腺来判断甲状腺结节的良、的良、恶性性帮助不大。帮助不大。30.同位素同位素同位素同位素扫扫描：描：描：描：四种四种结结果；果；1cm1cm假阴性多，假阴性多，一般不做；一般不做；囊性可能假阳囊性可能假阳性，需要超性，需要超鉴别鉴别。31.32.n n本法适用于甲状腺本法适用于甲状腺结节合并甲亢或合并甲亢或亚临床床甲亢者，以明确甲亢者，以明确结节是否是否为“热结节”。n n值得注意：当得注意：当结节囊性囊性变或甲状腺囊或甲状腺囊肿者者甲状腺核素甲状腺核素显像也表像也表现为“冷冷结节”。应结合甲状腺超声合甲状腺超声结果一起分析。果一起分析。33.甲状腺MRI和CT检查n n在甲状腺在甲状腺在甲状腺在甲状腺结节发现结节发现和和和和结节结节性性性性质质的判断方面，的判断方面，的判断方面，的判断方面，MRIMRIMRIMRI或或或或CTCTCTCT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵贵。故不。故不。故不。故不推荐常推荐常推荐常推荐常规规使用。使用。使用。使用。n n在在在在评评估甲状腺估甲状腺估甲状腺估甲状腺结节结节与周与周与周与周围组织围组织的关系，特的关系，特的关系，特的关系，特别别是用是用是用是用于于于于发现发现胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺肿肿上有特殊上有特殊上有特殊上有特殊诊诊断价断价断价断价值值。n nX X X X线检查线检查：颈颈正正正正侧侧位片可位片可位片可位片可发现发现甲状腺部位有不甲状腺部位有不甲状腺部位有不甲状腺部位有不规则规则絮状絮状絮状絮状钙钙化阴影，并可化阴影，并可化阴影，并可化阴影，并可发现发现气管移位和狭窄。气管移位和狭窄。气管移位和狭窄。气管移位和狭窄。n nCTCTCTCT检查检查：肿肿瘤大小、周瘤大小、周瘤大小、周瘤大小、周围围器官受侵范器官受侵范器官受侵范器官受侵范围围34.35.36.FNAFNA，以及，以及B B超引超引导下的下的FNAFNA是重要的明确是重要的明确诊断方法断方法37.甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）n n细细胞学胞学胞学胞学检查检查：细针细针穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检确确确确诊诊率高、迅速、安全、痛苦率高、迅速、安全、痛苦率高、迅速、安全、痛苦率高、迅速、安全、痛苦少是少是少是少是鉴别结节鉴别结节良、良、良、良、恶恶性最可靠、最有价性最可靠、最有价性最可靠、最有价性最可靠、最有价值值的的的的诊诊断方法断方法断方法断方法n n文献文献文献文献报报道敏感性道敏感性道敏感性道敏感性83%83%83%83%，特异性，特异性，特异性，特异性92929292，准确性，准确性，准确性，准确性95%95%95%95%n n怀怀疑疑疑疑恶恶性性性性变变者均者均者均者均应进应进行行行行FNACFNACFNACFNACn nFNACFNACFNACFNAC可用于可用于可用于可用于术术前明确癌前明确癌前明确癌前明确癌肿肿的的的的细细胞学胞学胞学胞学类类型，有助于确定手型，有助于确定手型，有助于确定手型，有助于确定手术术方案方案方案方案n n值值得注意是得注意是得注意是得注意是FNACFNACFNACFNAC不能区分不能区分不能区分不能区分滤滤泡状癌和泡状癌和泡状癌和泡状癌和滤滤泡泡泡泡细细胞腺瘤胞腺瘤胞腺瘤胞腺瘤38.值得注意的几点得注意的几点n n结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节结节的大小无关，直径小于的大小无关，直径小于的大小无关，直径小于的大小无关，直径小于1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm的的的的结节结节中，中，中，中，恶恶性并不少性并不少性并不少性并不少见见；n n结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节结节是否可触及无关；是否可触及无关；是否可触及无关；是否可触及无关；n n结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节单发结节单发或多或多或多或多发发无关；无关；无关；无关；n n结节结节的良、的良、的良、的良、恶恶性与性与性与性与结节结节是否合并囊性是否合并囊性是否合并囊性是否合并囊性变变无关。无关。无关。无关。39.治治疗n n手手术为首选治疗方法n n放疗：设野根据病理类型和病灶范围而定n n内分泌治疗n n化学治疗40.一、手一、手术治治疗n n 手手术术是治是治疗疗甲状腺癌的重要手段之一。根据甲状腺癌的重要手段之一。根据肿肿瘤的病理瘤的病理类类型和侵犯范型和侵犯范围围的不同，其方法也不同。的不同，其方法也不同。n n (1)(1)甲状腺甲状腺单单叶加峡部切除叶加峡部切除术术n n (2)(2)甲状腺次全切除甲状腺次全切除术术或全甲状腺切除或全甲状腺切除术术n n (3)(3)甲状腺癌甲状腺癌联联合根治合根治术术41.二、非手二、非手术治治疗n n 1 1、放射治、放射治疗n n（1 1 1 1）外放射治外放射治外放射治外放射治疗疗：分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌：分化型甲状腺癌对对放射放射放射放射线线不敏感，而且甲状不敏感，而且甲状不敏感，而且甲状不敏感，而且甲状n n 腺腺腺腺邻邻近器官如甲状近器官如甲状近器官如甲状近器官如甲状软软骨、气管、脊髓等骨、气管、脊髓等骨、气管、脊髓等骨、气管、脊髓等对对放射放射放射放射线线耐受性低，耐受性低，耐受性低，耐受性低，n n 一般情况下不一般情况下不一般情况下不一般情况下不单纯单纯行外放射治行外放射治行外放射治行外放射治疗疗或或或或术术后后后后辅辅助治助治助治助治疗疗。n n（2 2 2 2）内放射治内放射治内放射治内放射治疗疗：I I I I131131131131的射的射的射的射线线（主要（主要（主要（主要为为射射射射线线）具有破坏甲状）具有破坏甲状）具有破坏甲状）具有破坏甲状n n 腺腺腺腺组织组织的作用，而分化型甲状腺癌具有的作用，而分化型甲状腺癌具有的作用，而分化型甲状腺癌具有的作用，而分化型甲状腺癌具有摄摄I I I I131131131131的功能。因的功能。因的功能。因的功能。因n n 此此此此临临床上用来治床上用来治床上用来治床上用来治疗疗分化型甲状腺癌，特分化型甲状腺癌，特分化型甲状腺癌，特分化型甲状腺癌，特别别是血行是血行是血行是血行转转移灶移灶移灶移灶 （肺、骨）。（肺、骨）。（肺、骨）。（肺、骨）。42.2 2、内分泌治、内分泌治疗n n 甲状腺癌的激素依甲状腺癌的激素依甲状腺癌的激素依甲状腺癌的激素依赖现赖现象象象象早早早早为为人人人人们们所所所所认识认识。某些分化性。某些分化性。某些分化性。某些分化性甲状腺癌可受甲状腺癌可受甲状腺癌可受甲状腺癌可受TSHTSHTSHTSH刺激而生刺激而生刺激而生刺激而生长长。甲状腺素可抑制。甲状腺素可抑制。甲状腺素可抑制。甲状腺素可抑制TSHTSHTSHTSH的分泌，的分泌，的分泌，的分泌，因此因此因此因此临临床上采用甲状腺素床上采用甲状腺素床上采用甲状腺素床上采用甲状腺素预预防和治防和治防和治防和治疗术疗术后复后复后复后复发发及及及及转转移。移。移。移。一般一般一般一般认为对认为对分化型癌有一定分化型癌有一定分化型癌有一定分化型癌有一定疗疗效，效，效，效，对对未分化癌及髓未分化癌及髓未分化癌及髓未分化癌及髓样样癌癌癌癌疗疗效差。效差。效差。效差。n n每天服用甲状腺素片每天服用甲状腺素片每天服用甲状腺素片每天服用甲状腺素片n n左甲状腺素左甲状腺素左甲状腺素左甲状腺素纳纳片片片片100-150ug/100-150ug/100-150ug/100-150ug/天天天天n n需需需需经经常常常常测测血血血血浆浆T4T4T4T4和和和和TSHTSHTSHTSH水平，水平，水平，水平，TSHTSHTSHTSH必需保持低水平。必需保持低水平。必需保持低水平。必需保持低水平。43.3 3、化学、化学药物治物治疗n n 对对分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化分化型甲状腺癌病人，目前尚缺乏有效的化疗药疗药物，物，因此因此临临床治床治疗疗中，化中，化疗仅疗仅有有选择选择地用于一些局部晚期无法地用于一些局部晚期无法手手术术、或有、或有远处转远处转移的未分化癌患者，也常与其他治移的未分化癌患者，也常与其他治疗疗方方法相互配合法相互配合应应用用,可可应应用用MMCMMCMMCMMC、CTXCTXCTXCTX、5Fu5Fu5Fu5Fu、ADMADMADMADM等等药药物。物。n nADMADMADMADM是目前是目前对对甲状腺癌最有效的甲状腺癌最有效的药药物，物，单药单药有效率有效率约约35%35%。44.总结 甲状腺癌的病理类型较多，不同病理类型的肿瘤在治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺癌、滤泡状癌占甲状腺恶性肿瘤的90%以上，以手术治疗为主，治疗预后好，未分化癌为全身性疾病。45.预后后影响影响影响影响预预后的因素：后的因素：后的因素：后的因素：除除除除未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌以外，大多属低度以外，大多属低度以外，大多属低度以外，大多属低度恶恶性性性性肿肿瘤，一般瘤，一般瘤，一般瘤，一般发发展慢，病程展慢，病程展慢，病程展慢，病程长长。n n病期是关病期是关键键因素。因素。期病人期病人2525年生存率年生存率100%100%，期期1515年生存率年生存率16.7%16.7%（2/122/12），），2020和和2525年年为为0 0。最主。最主要要为为临临床分期床分期床分期床分期n n组织组织学学类类型：型：未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌最差最差n n年年龄龄：4040岁岁1515年生存率明年生存率明显显高于高于4040岁岁以上以上n n性性别别：女性：女性优优于男性于男性n n放放疗剂疗剂量（以量（以4501-6500cGy/5-74501-6500cGy/5-7周周为为最佳）最佳）n n显显微微镜镜下残存下残存优优于肉眼残存于肉眼残存46.THANK YOUSUCCESS2024/5/26 周日47.