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冠心病、高血压科普讲座北京同仁医院郭炜华 何谓冠状动脉 冠状动脉分左右冠状动脉，冠状动脉分左右冠状动脉，左冠状动脉由左冠状动脉主干分左冠状动脉由左冠状动脉主干分出左前降支和左回旋支。冠状动出左前降支和左回旋支。冠状动脉三支即指左前降支，左回旋支脉三支即指左前降支，左回旋支和右冠状动脉和右冠状动脉。何谓冠心病 由于冠状动脉的粥样硬化或痉由于冠状动脉的粥样硬化或痉挛导致冠状动脉狭窄或阻塞引起心挛导致冠状动脉狭窄或阻塞引起心肌缺血，缺氧或坏死的心脏病。肌缺血，缺氧或坏死的心脏病。1949 1949年以前，冠心病于我国的年以前，冠心病于我国的发病率非常低，但近代发病率非常低，但近代3030年来，经年来，经济的发展，人口的老龄化，生活节济的发展，人口的老龄化，生活节奏的加快，心理压力增大，环境的奏的加快，心理压力增大，环境的污染，吸烟人数增加，饮食结构的污染，吸烟人数增加，饮食结构的改变人平均血脂水平升高，高血压改变人平均血脂水平升高，高血压的发病人数增加我国冠心病的发病的发病人数增加我国冠心病的发病率步步升高。率步步升高。冠心病流行病学情况 1990 1990年全国疾病检测系统报告资年全国疾病检测系统报告资料：疾病死因顺位第一至第三分别料：疾病死因顺位第一至第三分别为心血管疾病，肿瘤和呼吸道疾病，为心血管疾病，肿瘤和呼吸道疾病，死亡率（死亡率（/10/10万）依次为万）依次为160.35160.35，115.40115.40，82.4182.41 从死亡率和致残率来看从死亡率和致残率来看，在欧在欧美工业化国家美工业化国家，冠心病是唯一的最冠心病是唯一的最重要的疾病重要的疾病，美国每年因心血管疾美国每年因心血管疾病死亡的将近病死亡的将近100万人中，冠心病占万人中，冠心病占一半一半。急性心肌梗死病人中有急性心肌梗死病人中有2/3能存能存活活，但其中的但其中的2/3不能完全康复。不能完全康复。冠心病的特点 临床表现多样：冠心病临床上临床表现多样：冠心病临床上大致分为五型，各型不同，即使是大致分为五型，各型不同，即使是同一类型的冠心病在每个人身上的同一类型的冠心病在每个人身上的表现也大相径庭，因此自我识别较表现也大相径庭，因此自我识别较困难。困难。起起病病隐隐蔽蔽，早早期期诊诊断断困困难难：从从动动脉脉粥粥样样硬硬化化形形成成到到出出现现冠冠心心病病的的临临床床症症状状有有相相当当长长的的潜潜伏伏期期，在在无无症症状状阶阶段段很很难难引引起起患患者者的的重重视视，这这使使早早期期诊诊断极为困难。断极为困难。l 冠心病某些类型发作突然、危害冠心病某些类型发作突然、危害大：冠心病可以因发生恶性心律失常、大：冠心病可以因发生恶性心律失常、大面积心肌梗死而突然致死。慢性心大面积心肌梗死而突然致死。慢性心肌缺血也可以使心肌不断坏死，最后肌缺血也可以使心肌不断坏死，最后发生严重心力衰竭而死亡发生严重心力衰竭而死亡.冠心病的表现类型（1 1）隐匿型（无症状型）隐匿型（无症状型）（2 2）心绞痛）心绞痛（3 3）心肌梗塞）心肌梗塞（4 4）心力衰竭和心律失常）心力衰竭和心律失常（5 5）猝死。）猝死。动脉粥样硬化致动脉狭窄:心绞痛发作心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞之冠状动脉梗塞之心肌解剖梗塞之心肌解剖室壁瘤及附壁血栓心室破裂心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 冠冠心心病病某某些些类类型型发发作作突突然然、危危害害大大：冠冠心心病病可可以以因因发发生生恶恶性性心心律律失失常常、大大面面积积心心肌肌梗梗死死而而突突然然致致死死。慢慢性性心心肌肌缺缺血血也也可可以以使使心心肌肌不不断断坏坏死，最后发生严重心力衰竭而死亡死，最后发生严重心力衰竭而死亡.急性左心衰右心衰心肺复苏抢救电击除颤直接胸内心脏按压复苏 冠心病常发生于人生职业生涯冠心病常发生于人生职业生涯最辉煌的时刻，最辉煌的时刻，45%45%的心肌梗塞发的心肌梗塞发生于生于6565岁以下，危害极大。岁以下，危害极大。冠心病的危害性：冠心病严重影响患者的劳动能冠心病严重影响患者的劳动能力及生活质量。力及生活质量。冠心病加重了家庭的经济负担冠心病加重了家庭的经济负担和家人的精神负担。和家人的精神负担。导致冠心病的危险因素（1 1）血脂异常，在所有血脂异常中）血脂异常，在所有血脂异常中高胆固醇血症使冠心病发生的危险高胆固醇血症使冠心病发生的危险增高最为明显。增高最为明显。（2 2）吸烟，）吸烟，1010支支/日心血管死亡率日心血管死亡率增加增加31%31%，比不吸烟者高，比不吸烟者高3 3倍，不管倍，不管吸低焦油还是高焦油含量的烟草同吸低焦油还是高焦油含量的烟草同样增加危险性，戒烟样增加危险性，戒烟3 3年则与不吸烟年则与不吸烟者的危险相似。者的危险相似。（3 3）高血压。）高血压。（4 4）糖尿病。）糖尿病。（5 5）体力活动减少。）体力活动减少。（6 6）肥胖。）肥胖。（7 7）家族史。）家族史。（8 8）年龄。）年龄。（9 9）性别，经绝期前后。）性别，经绝期前后。尽管冠心病的危害之大，发病率尽管冠心病的危害之大，发病率高，但美国从上世纪高，但美国从上世纪6060年代出现了年代出现了令人鼓舞的冠心病死亡率大幅下降令人鼓舞的冠心病死亡率大幅下降从从60-9060-90年代降低了年代降低了54%54%，研究结果，研究结果正好与正好与60-9060-90年代期间美国所作降低年代期间美国所作降低冠心病的危险因素的努力相符合。冠心病的危险因素的努力相符合。可以调整的危险因素 （1 1）调节脂代谢：应根据您是否）调节脂代谢：应根据您是否冠心病，是否具有其他危险因素，冠心病，是否具有其他危险因素，来决定胆固醇应降低的目标来决定胆固醇应降低的目标。（2 2）戒烟：不需要任何花费，相）戒烟：不需要任何花费，相反还能节约您的经济开支，同时得到反还能节约您的经济开支，同时得到的好处远远不能用金钱来衡量，戒烟的好处远远不能用金钱来衡量，戒烟3 3年后您的危险已经降至从不吸烟者年后您的危险已经降至从不吸烟者的水平。的水平。（3 3）抗高血压：降压药物的选）抗高血压：降压药物的选择需要专科医生综合考虑，包括某择需要专科医生综合考虑，包括某些降压药物对血糖，血脂的影响。些降压药物对血糖，血脂的影响。舒张压升高舒张压升高7.57.5mmHgmmHg，冠心病的危冠心病的危险增高险增高29%29%。（4 4）糖尿病的控制：糖尿病常与）糖尿病的控制：糖尿病常与其他可以调整的危险因素同时存在其他可以调整的危险因素同时存在如如:高血压，血脂异常，肥胖。要积高血压，血脂异常，肥胖。要积极消除胰岛素抵抗和减肥。极消除胰岛素抵抗和减肥。（5 5）体力劳动和减肥：减肥要求，）体力劳动和减肥：减肥要求，腰围腰围/臀围：臀围：男男0.90.9，女，女0.80.8。冠心病的诊断方法 认为没有认为没有“胸闷胸闷”等心绞痛症等心绞痛症状就没有冠心病是常见的认识误区，状就没有冠心病是常见的认识误区，因为冠心病常隐匿起病，个人对心因为冠心病常隐匿起病，个人对心绞痛的感受差异也很大。绞痛的感受差异也很大。选择性冠脉造影的出现为冠心选择性冠脉造影的出现为冠心病诊断的划时代进展，避免了以前病诊断的划时代进展，避免了以前临床诊断的误诊、漏诊。临床诊断的误诊、漏诊。冠心病的治疗 药物治疗药物治疗：-阻滞剂阻滞剂 、转换酶、转换酶抑制剂、阿司匹林等药物的应用可抑制剂、阿司匹林等药物的应用可以缓解心绞痛症状以缓解心绞痛症状，改善冠心病的改善冠心病的远期预后。远期预后。心电监护的应用，心电监护的应用，CCUCCU病房的病房的建立，除颤器、心脏起搏的应用开建立，除颤器、心脏起搏的应用开展，提高了心肌梗死的抢救成功率，展，提高了心肌梗死的抢救成功率，极大的减少了急性期死亡极大的减少了急性期死亡。急性心肌梗死急性期紧急静脉内急性心肌梗死急性期紧急静脉内溶栓，可以改善冠心病患者的远期溶栓，可以改善冠心病患者的远期预后及存活率。胸痛发生后尽快入预后及存活率。胸痛发生后尽快入院，争取溶栓时间窗极为重要。院，争取溶栓时间窗极为重要。溶栓治疗可使溶栓治疗可使AMI短期病死率较短期病死率较未溶栓者下降未溶栓者下降18%。接受溶栓的病人，相关冠状动接受溶栓的病人，相关冠状动脉有脉有30%在在3个月内发生再次闭塞，个月内发生再次闭塞，有有7%一年内再次心肌梗塞。一年内再次心肌梗塞。PTCA PTCA、冠脉内支架置入为目前冠脉内支架置入为目前冠心病治疗的最新手段，它弥补了冠心病治疗的最新手段，它弥补了药物治疗的局限性。同时，由此产药物治疗的局限性。同时，由此产生了一门崭新的学科生了一门崭新的学科介入心脏介入心脏病学病学。PTCA支架植入术术前、术后冠脉造影对比：术前造影术后造影患者术前、术后造影比较：患者术前、术后造影比较：高血压病防治高血压流行病学情况：世界卫生组织报告成人高血压世界卫生组织报告成人高血压患病率为患病率为8-18%8-18%，美国，美国17.5%17.5%。我国我国8080年全国普查，年全国普查，2020岁以上岁以上成人患病率成人患病率9.1%9.1%，并有逐年增多趋，并有逐年增多趋势势。年期 1958-1959 1979-1980 1990-1991 高血压患病率 5.11%7.73%11.19%高血压病人数目 3千万 5千万 9千万专家分析:至20世纪末,中国将有超过一亿的高血压患者.中国高血压流行情况:高血压知晓率 高血压治疗率 高血压控制率140/90 160/95 140/90 160/95 140/90 160/95mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%摘自:高血压杂志1995年第三卷中国高血压疾病流行情况(病者年龄15岁)（一）高血压的定义及分类（一）高血压的定义及分类 高血压病是一种以动脉压升高为高血压病是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。身性疾病。1999 1999年年2 2月公布的月公布的WHO/ISHWHO/ISH高高血压治疗指南将高血压定义为：未血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压大于服抗高血压药情况下，收缩压大于或等于或等于140140mmHgmmHg和舒张压大于或于和舒张压大于或于9090mmHgmmHg称为高血压。称为高血压。中国高血压联盟基本上采用中国高血压联盟基本上采用WHO/ISHWHO/ISH高血压治疗指南的分高血压治疗指南的分类标准，按不同水平分类如下表：类标准，按不同水平分类如下表：高血压分类标准：类别类别 收缩压收缩压mmHg mmHg 舒张压舒张压mmHgmmHg 理想血压 120 80 正常血压 130 85正常高值 130-139 85-90 类别类别 收缩压收缩压mmHg mmHg 舒张压舒张压mmHgmmHg 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压（中度）160-179 100-1093级高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：收缩期高血压 140-149 90 应该强调：患者血压增高，决定应该强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；的数量与程度；“轻度高血压轻度高血压”只只与重度血压升高相对而言，并不意与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良好。味着预后必然良好。患者收缩压与舒张压属不同级别患者收缩压与舒张压属不同级别时，应取两者中较高的级别分类；时，应取两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于抗高血压药，血压虽已低于140/90 140/90 mmHgmmHg，亦应诊断为高血压。亦应诊断为高血压。（二）影响高血压预后的因素（二）影响高血压预后的因素用于危险性分层的危险因素：收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆因醇5。72mmol/L糖尿病早发心血管病家族史发病年龄男55岁；女65岁（1）心血管疾病的危险因素bb加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆因醇降低低密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以静息为主的生活方式血浆纤维蛋白原增高（1）心血管疾病的危险因素（2）靶器官损害左室肥厚左室肥厚（CDFI或X线）蛋白尿和蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高或血浆肌酐浓度轻度升高106177mmol/L超声或超声或X X线证实有动脉粥样斑块线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄视网膜普遍或灶性动脉狭窄（3）并存的临床情况脑血管疾病脑血管疾病缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病心脏疾病心肌梗塞 心绞痛 冠状动脉血运重建肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病 肾功能衰竭（Cr177 mmol/L）血管疾病血管疾病夹层动脉瘤 症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变出血或渗出 视乳头水肿 按危险因素、靶器官损伤及并按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用将危险量化存临床情况的合并作用将危险量化为低危、中危、高危、极高危四档。为低危、中危、高危、极高危四档。每一档反映疾病的绝对危险性。每一档反映疾病的绝对危险性。危险因素和病史危险因素和病史 血压血压1 1级级 血压血压2 2级级 血压血压3 3级级1，无其他危险因素 低危 中危 高危2，1-2个危险因素 中危 中危 极高危3，3个危险因素或 高危 高危 极高危靶器官损害或糖尿病4，并存临床情况 极高危 极高危 极高危高血压危险程度分级：高血压危险程度分级：（三）高血压病的治疗（三）高血压病的治疗 无症状的病人常不愿意改变生无症状的病人常不愿意改变生活方式或服药来阻止远期的、不易活方式或服药来阻止远期的、不易觉察的危险，依从性是当今高血压觉察的危险，依从性是当今高血压治疗的最大困难之一。治疗的最大困难之一。治疗目标 主要目的是最大限度的降低心主要目的是最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险。故血管病的死亡和病残的总危险。故要求在治疗高血压的同时，干预患要求在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，者检查出来的所有可逆性危险因素，并处理病人存在的各种临床情况。并处理病人存在的各种临床情况。危险因素越多、其程度越重、若危险因素越多、其程度越重、若还兼有临床情况，其心血管病的绝还兼有临床情况，其心血管病的绝对危险性就越高，而治疗这些危险对危险性就越高，而治疗这些危险因素的力度就越大。因素的力度就越大。治疗方针监测病人血压和各种危险因素监测病人血压和各种危险因素改变生活方式改变生活方式药物治疗药物治疗非药物治疗：包括改变生活方式、消除不良的包括改变生活方式、消除不良的心理和身体健康的行为和习惯，达心理和身体健康的行为和习惯，达到降压和减少高血压及其他心血管到降压和减少高血压及其他心血管病的发病危险性。病的发病危险性。具体包括：减轻体重、建议体重指具体包括：减轻体重、建议体重指数数2424；减少钠盐摄入，；减少钠盐摄入，WHOWHO建议建议每人每日食盐量每人每日食盐量6 6克；减少膳食脂克；减少膳食脂肪，多吃蔬菜；限制饮酒；增加体肪，多吃蔬菜；限制饮酒；增加体力活动；减轻精神压力，保持平衡力活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟。心理；戒烟。药物治疗个体化原则，低剂量联合用药。个体化原则，低剂量联合用药。一般要求血压控制在一般要求血压控制在140/90140/90mmHgmmHg以下。以下。教育病人树立长期治疗的思想准备。教育病人树立长期治疗的思想准备。利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂谢谢大家！