章-抗癫痫抗惊.ppt

思考思考题题（5 5分分钟钟内完成）：内完成）：1 1、为为什么什么钙剂钙剂（如葡萄糖酸（如葡萄糖酸钙钙）是是硫酸硫酸镁镁中毒中毒的特效解救的特效解救药药？2 2、钙剂钙剂中毒中毒如何治如何治疗疗？可以？可以应应用用硫酸硫酸镁吗镁吗？1.教学要求：教学要求：1.掌握苯妥英掌握苯妥英钠钠的作用与用途，毒性的作用与用途，毒性反反应应及及药药物相互作用。物相互作用。应应用抗用抗癫痫药癫痫药注意事注意事项项和常用抗和常用抗癫痫药癫痫药的的选选用。用。2.熟悉熟悉癫痫癫痫的主要的主要临临床分型与床分型与临临床特床特征。硫酸征。硫酸镁镁抗惊厥作用及其机理与用抗惊厥作用及其机理与用途。途。2.重点重点：苯妥英：苯妥英钠钠、乙琥胺、苯二氮、乙琥胺、苯二氮卓卓类类的作用机理、的作用机理、临临床床应应用及不良用及不良反反应应。难难点点：各：各类癫痫类癫痫治治疗疗用用药药的的选择选择 3.What happen?4.癫痫概述视频5.癫痫癫痫病因病因：各种原因各种原因导导致某部致某部位神位神经经元异常放元异常放电电（发发出异常的冲出异常的冲动动信信号，号，导导致肌肉收致肌肉收缩缩等等）(能根治能根治吗吗？）？）6.癫痫癫痫从病因上分从病因上分继发继发性性和和原原发发性性，原原发发性一般都是儿童多性一般都是儿童多见见，比，比较难较难治。而治。而继发继发性一般性一般见见于成人，能找于成人，能找到原因，比如炎症、到原因，比如炎症、肿肿瘤、血管畸瘤、血管畸形、形、外外伤伤（血（血肿肿）、异物）、异物等，可以等，可以手手术术治治疗疗，可以治愈。，可以治愈。(故故癫痫癫痫病人要做病人要做CT等等检查检查,以确以确诊诊)7.癫痫癫痫从病因分从病因分类类1、原、原发发性性癫癫痫痫2、继发继发性性癫癫痫痫颅颅内内钢针钢针，继发继发性性癫癫痫痫8.1 15 5个月个月婴婴儿，尤其是儿，尤其是1 13 3个月个月婴婴儿，因缺儿，因缺乏乏维维生素生素K K，导导致致颅颅内出血，内出血，继继发癫痫发癫痫等，等，发发病病率率较较高。高。5050天天婴婴儿因儿因维维生素生素K K缺缺乏致乏致脑脑出血、昏迷，出血、昏迷，经经开开颅颅止血止血，急救成，急救成功。功。9.为为了了预预防防这类这类疾病，疾病，国家国家规规定定：产产后后婴婴儿均尽快儿均尽快给给予予维维生素生素K K1 1一次一次（5mg 5mg 肌注）（肌注）（20092009年，年，卫卫生部生部“计计划性剖划性剖宫产临宫产临床路径床路径标标准住院流程准住院流程”，在此之前各地医院自，在此之前各地医院自发实发实施）。施）。实实施施这这一措施后，一措施后，发发病率明病率明显显降低。降低。10.但但还还有部分有部分婴婴幼儿仍然幼儿仍然发发生生维维生素生素K K缺乏缺乏导导致致颅颅内出血。内出血。故首都儿科研究所的林良明教授故首都儿科研究所的林良明教授等通等通过过数万例数万例历时历时4 4年（年（1997199720012001）的研究，）的研究，证实证实以下措施以下措施更更能能进进一步一步降低降低发发病率病率。11.1 1、产产后后婴婴儿均尽快儿均尽快给给予予维维生素生素K K1 1一一次，然后次，然后婴婴儿儿每隔每隔1010天口服天口服2mg2mg维维生素生素K K1 1,服至服至满满3 3个月。母个月。母亲亲多吃青多吃青菜、水果等。（部分菜、水果等。（部分农农村不村不让产妇让产妇吃青菜是吃青菜是错误错误的）的）12.2 2、产产后后婴婴儿均尽快儿均尽快给给予予维维生素生素K K1 1一次。一次。然后然后母母亲亲每隔每隔1010天口服天口服10mg10mg维维生素生素K K1 1（母乳中（母乳中维维生素生素K K1 1浓浓度提高度提高3 3倍）倍）,服服满满3 3个月。母个月。母亲亲多吃青菜、水果等。多吃青菜、水果等。（不采取（不采取这类这类措施的措施的话话，母乳中，母乳中维维生生素素K K含量偏低）含量偏低）13.南京市儿童医院急南京市儿童医院急诊诊科副主任医科副主任医师缪红军师缪红军：“两个月来，南京市儿童两个月来，南京市儿童医院医院连续连续收治了收治了3 3名因名因为纯为纯母乳喂养母乳喂养导导致致颅颅内出血的孩子，其中一名已内出血的孩子，其中一名已经经死亡。死亡。母乳喂养的唯一缺点是容易引母乳喂养的唯一缺点是容易引起孩子起孩子维维生素生素k k的缺乏的缺乏”。14.缪红军缪红军：母乳中母乳中维维K K含量只有含量只有牛乳的牛乳的1 14 4，且初乳几乎不含，且初乳几乎不含维维K K，加上母乳喂养者加上母乳喂养者肠肠道内道内细细菌少，菌少，维维K K合成也少。因此合成也少。因此单纯单纯母乳喂养母乳喂养婴婴儿儿极易患极易患维维K K缺乏症缺乏症。缪红军缪红军：母乳喂养的同：母乳喂养的同时时，适适量量给给宝宝喂些配方奶粉宝宝喂些配方奶粉15.国家国家规规定定0 01212月月婴婴儿配方奶粉中儿配方奶粉中要添加适量的要添加适量的维维生素生素K K1 1，故，故母乳母乳婴婴儿配方奶粉儿配方奶粉混合喂养，效果混合喂养，效果较较好！好！（目前国内（目前国内较难买较难买到到维维生素生素K K1 1片片剂剂，可以采用可以采用口服口服维维生素生素K K1 1 注射液）注射液）16.首都儿科研究所的林良明教授首都儿科研究所的林良明教授发现发现：婴婴儿儿颅颅内出血死亡率上升的内出血死亡率上升的时时期，也正是我国各地大力期，也正是我国各地大力创创建建爱婴爱婴医医院提倡母乳喂养的院提倡母乳喂养的时时期，如果期，如果对对于母于母乳喂养乳喂养婴婴儿普遍缺乏儿普遍缺乏维维生素的生素的现实现实不加以重不加以重视视，那么我，那么我们们推行多年母乳推行多年母乳喂养所取得的成果就会受到影响。喂养所取得的成果就会受到影响。17.美国美国：19621962年，儿科学会年，儿科学会营营养委养委员员建建议议，对对所有新生儿在出生后所有新生儿在出生后1 1小小时时内内即即预预防性注射防性注射0.10.11 1毫克毫克维维生素生素K K。中国中国：近几年才：近几年才统统一一实实施施这这一措施一措施（卫卫生部生部20072007年年发发布膳食指南：布膳食指南：给给新生儿和新生儿和1 1月月6 6月月龄婴龄婴儿及儿及时补时补充充适量适量维维生素生素K K）18.重重庆庆西南医院西南医院为为一名患一名患原原发发性性癫痫癫痫24年的病人年的病人实实施手施手术术治治疗疗获获得了成功。得了成功。19.有人有人认为癫痫认为癫痫外科治外科治疗疗是根是根治治癫痫发癫痫发作的唯一方法。作的唯一方法。癫痫癫痫的的外科治外科治疗疗在美国和欧洲已在美国和欧洲已经发经发展展多年，但在我国多年，但在我国则发则发展十分展十分缓缓慢。慢。目前以目前以药药物治物治疗为疗为主。主。20.癫痫发癫痫发作的分作的分类类 一、一、局限性局限性发发作作1.1.单纯单纯性局限性性局限性发发作作 （可自行（可自行终终止）止）2.2.复合性局限性复合性局限性发发作（可自行作（可自行终终止）止）21.二、二、全身性全身性发发作作1.1.失神性失神性发发作（小作（小发发作）可自行作）可自行终终止）止）2.2.肌肌阵挛阵挛性性发发作作 （可自行（可自行终终止）止）失神小失神小发发作作视频视频22.3.3.强强直直-阵挛阵挛性性发发作（大作（大发发作）作）（可（可自行自行终终止）止）4.4.癫痫癫痫持持续续状状态态 为为强强直直-阵挛阵挛性性发发作（大作（大发发作）一种特殊的作）一种特殊的连续发连续发作作状状态态，因呼吸道阻塞而，因呼吸道阻塞而导导致缺氧，致缺氧，病人持病人持续续昏迷，可昏迷，可导导致死亡。致死亡。23.部分部分癫痫癫痫病人的病人的临临床表床表现现不典型，不典型，较较特异，易漏特异，易漏诊诊：1、上海有个家境很好的姑娘，在商、上海有个家境很好的姑娘，在商店店见见到好到好东东西西时时，癫痫癫痫就就发发作：拿作：拿东东西就走，被西就走，被处罚处罚了多次。（中央了多次。（中央电视电视台曾台曾报报道）道）24.2、有人看、有人看电视时电视时，当出，当出现现某个某个镜镜头时头时，就，就发发作，意作，意识暂时丧识暂时丧失等。失等。（电视电视型型癫痫癫痫）25.3、部分病人表、部分病人表现为现为：全身刺痛、：全身刺痛、头头痛、腹痛、关痛、腹痛、关节节痛、牙痛、胸痛、牙痛、胸闷闷、胸痛、心悸等，但意胸痛、心悸等，但意识识存在。存在。4、不自、不自觉觉地大喊大叫地大喊大叫！5、四川自、四川自贡贡市市7岁岁男孩：精力旺盛，男孩：精力旺盛，对对家具等不停地家具等不停地进进行破坏！行破坏！26.6、对对着人傻笑，不自着人傻笑，不自觉觉地磨牙，没地磨牙，没事事咂咂吧吧咂咂吧嘴，吧嘴，习惯习惯性地吐口水，性地吐口水，夜里梦游等夜里梦游等“自自动动”现现象。甚至突然象。甚至突然当众脱当众脱裤裤子撒尿、不合子撒尿、不合时时宜地引吭宜地引吭高歌等常理无法解高歌等常理无法解释释的怪异行的怪异行为为，检查发现检查发现是是癫痫癫痫病。（精神分裂症病。（精神分裂症也有也有类类此表此表现现）27.抗抗癫痫药癫痫药的作用机制的作用机制癫痫癫痫病因：病因：各种原因各种原因导导致某部位神致某部位神经经元异常放元异常放电电。28.治治疗疗思路思路就是就是:1.抑制病灶神抑制病灶神经经元元过过度放度放电电2.抑制病灶周抑制病灶周围围正常神正常神经经元，遏制异元，遏制异常放常放电扩电扩散散抗抗癫痫药癫痫药具有其中一点或全部两点具有其中一点或全部两点29.以上效以上效应应通通过过：(1)增增强强GABA介介导导的抑制效的抑制效应应:Cl-内流增加内流增加,出出现现超极化，如苯二氮卓超极化，如苯二氮卓类类(2)抑制抑制细细胞膜胞膜Na+,Ca2+,K+,等阳等阳离子通道离子通道,如苯妥英如苯妥英钠钠30.第二第二节节 常用常用药药物物苯妥英苯妥英钠钠(phenytoin sodium)又称大又称大仑仑丁（丁（dilantin)（而（而镇镇痛痛药药的的哌哌替替啶啶（pethidine)又又称度冷丁称度冷丁(dolantin)，要注意，要注意dilantin 与与dolantin 书书写的差异）写的差异）31.苯妥英苯妥英钠钠：不能抑制不能抑制癫痫癫痫病灶异常病灶异常放放电电，但因其有膜，但因其有膜稳稳定作用，可阻止定作用，可阻止异常放异常放电电向正常向正常脑组织扩脑组织扩散。（机制：散。（机制：见见上）上）32.1.抗抗癫痫癫痫:除小除小发发作外各型有效作外各型有效,用于大用于大发发作及作及局限性局限性发发作作(平平时维时维持持:首首选选),癫痫癫痫持持续续状状态态(iv，但首，但首选选是是valii)（对对小小发发作无效）作无效）33.2.三叉神三叉神经经痛痛,舌咽神舌咽神经经痛痛,坐骨神坐骨神经经痛痛治治疗疗中枢疼痛中枢疼痛综综合征合征:用于等用于等.3.抗心律失常抗心律失常 详见详见第二十二章第二十二章34.不良反不良反应应 1、血、血药浓药浓度度过过高（高（IV过过快等）可快等）可致心律失常、昏迷。致心律失常、昏迷。IV时时可有静可有静脉炎脉炎2、胃、胃肠肠道刺激、眩道刺激、眩晕晕、共、共济济失失调调、眼球震眼球震颤颤。35.3、长长期用期用药药可致牙可致牙龈龈增生，也有增生，也有过过敏敏反反应应。（。（不能不能i.m给药给药）4、低、低钙钙血症，佝血症，佝偻偻病等。病等。（用（用维维生素生素D预预防）防）36.5、血液：、血液：A.巨幼巨幼红细红细胞性胞性贫贫血血（用甲（用甲酰酰四四氢氢叶酸叶酸预预防）防）B.再生障碍性再生障碍性贫贫血血 C.血小板减少，血小板减少，D.粒粒细细胞缺胞缺 乏乏 定期血常定期血常规规37.6、肝、肝损损害害 定期肝功能定期肝功能检查检查7、致畸反、致畸反应应。外周神。外周神经经炎。炎。38.苯妥英苯妥英钠钠歌歌诀诀：苯妥英苯妥英钠钠作用多作用多 作用机制膜作用机制膜稳稳定定 “大大”“局局”首首选选“小小”禁用禁用 尚可治尚可治疗疗神神经经痛痛 室性失常也可用室性失常也可用 不良反不良反应应心心脑脑畸畸 齿龈齿龈增生与增生与过过敏敏 39.卡卡马马西平（西平（酰酰胺咪胺咪嗪嗪）【作用机制】【作用机制】作用机制与苯妥英作用机制与苯妥英钠钠相似，抑制相似，抑制Na内流，抑制内流，抑制癫痫癫痫灶及其周灶及其周围围神神经经元放元放电电(苯妥英苯妥英钠钠不能不能抑制抑制癫痫癫痫灶及其周灶及其周围围神神经经元放元放电电）40.【临临床床应应用】用】为为广广谱谱抗抗癫痫药癫痫药。大。大发发作和作和单纯单纯性局限性性局限性发发作的作的首首选药选药之一之一，也可，也可用于复合性局限性用于复合性局限性发发作和小作和小发发作。作。亦用于治亦用于治疗疗躁狂症和抑郁症。躁狂症和抑郁症。治治疗疗神神经经痛的痛的疗疗效效优优于苯妥英于苯妥英钠钠。41.【不良反【不良反应应】1.血液：血液：再生障碍性再生障碍性贫贫血血 血小板减少，血小板减少，粒粒细细胞缺乏胞缺乏 定期血常定期血常规规。2.肝肝损损害害 定期肝功能定期肝功能检查检查3.心血管虚脱心血管虚脱休克休克42.苯巴比妥苯巴比妥 作用机制：作用机制：对对病灶的异常放病灶的异常放电电和异常和异常放放电电的的扩扩散都有抑制作用。散都有抑制作用。43.苯巴比妥苯巴比妥用于用于除小除小发发作以外的作以外的各型各型癫痫癫痫，包括，包括癫痫癫痫持持续续状状态态。都。都有效。但中枢抑制作用明有效。但中枢抑制作用明显显，不作，不作为为常用常用药药，仅仅用于用于癫痫癫痫持持续续状状态态（为为次次选药选药，地西泮是首，地西泮是首选药选药）44.临临床上接床上接诊诊到到抽搐抽搐病人，要病人，要立立刻使用地西泮刻使用地西泮，没有地西泮，没有地西泮则则改用改用苯巴比妥，如苯巴比妥，如癫痫癫痫大大发发作不能作不能观观察察是否会是否会发发展至展至癫痫癫痫持持续续状状态态等。等。45.乙琥胺乙琥胺（ethosuximide)乙琥胺乙琥胺仅仅对对失神小失神小发发作有效作有效因不良反因不良反应应少而作少而作为为首首选药选药。对对其其他他类类型型癫痫癫痫无效无效不良反不良反应应：较严较严重重为为精神行精神行为为异常、异常、再生障碍性再生障碍性贫贫血血46.丙戊酸丙戊酸钠钠(sodium valproate)特点：特点：丙戊酸丙戊酸钠对钠对各种各种类类型型的的癫痫发癫痫发作均有一定作均有一定疗疗效。效。对对其它其它药药物未能物未能控制的控制的顽顽固固癫痫癫痫有有时时候可能奏效。候可能奏效。对对小小发发作的作的疗疗效效优优于乙琥胺，于乙琥胺，因有因有肝毒性，均不作肝毒性，均不作为为首首选药选药。47.苯二氮卓苯二氮卓类类1.地西泮地西泮:治治疗癫痫疗癫痫持持续续状状态态首首选药选药2.硝西泮硝西泮对对肌肌阵挛阵挛性性癫痫癫痫、不典型小、不典型小发发作和作和婴婴儿儿痉挛痉挛有有较较好好疗疗效；效；3.氯氯硝西泮和硝西泮和氯氯巴占巴占对对各型各型癫痫癫痫都有效，都有效，尤以尤以对对小小发发作、肌作、肌阵挛发阵挛发作和不典型作和不典型小小发发作作为为佳。佳。48.氟桂利氟桂利嗪嗪(flunarizine),（西比灵）（西比灵）是是钙钙离子通道阻断离子通道阻断剂剂。临临床用于床用于各各型型癫痫癫痫。不良反。不良反应应少而少而轻轻，为为安全有安全有效的效的药药物。物。49.抗抗痫痫灵灵(antiepilepsirin)临临床用于各型床用于各型癫痫癫痫。不良反不良反应应少而少而轻轻，为为安全有效的安全有效的药药物。作物。作用可能与升高用可能与升高脑脑内内5-HT有关。有关。50.小小结结：1.苯妥英苯妥英钠钠:除小除小发发作外各型有效作外各型有效,大大发发作及局限性作及局限性发发作作(首首选选),癫痫癫痫持持续续状状态态(iv)。禁用于小。禁用于小发发作作2.苯巴比妥苯巴比妥:除小除小发发作外各型有效，但作外各型有效，但均不作均不作为为首首选药选药。3.卡卡马马西平西平(酰酰胺咪胺咪嗪嗪):为为广广谱谱抗抗癫痫药癫痫药。大大发发作和作和单纯单纯性局限性性局限性发发作的首作的首选药选药之一。之一。51.4.乙琥胺乙琥胺:小小发发作首作首选选 5.丙戊酸丙戊酸钠钠:各型各型癫痫癫痫,多用于其他多用于其他药药物未能控制的物未能控制的顽顽固性固性癫痫癫痫.（因肝毒性最大，故不作首（因肝毒性最大，故不作首选药选药）6.苯二氮卓苯二氮卓类类:癫痫癫痫持持续续状状态态(i.v.地西地西泮首泮首选选),小小发发作作,肌肌阵挛阵挛性性发发作治作治疗疗.7.氟桂利氟桂利嗪嗪和抗和抗痫痫灵灵：广：广谱谱抗抗癫痫药癫痫药。不良反不良反应应最少而最少而轻轻。52.抗抗癫痫药癫痫药歌歌诀诀：“大大”“局局”首首选选苯妥卡苯妥卡 “小小发发”首首选选乙琥胺乙琥胺 “小小发发”禁用苯妥英禁用苯妥英 神神经经运运动动卡卡马马西西 “大、小大、小”顽顽症用症用“丙戊丙戊”持持续续状状态选态选安定安定 丙戊酸丙戊酸钠钠有肝毒有肝毒 苯妥英苯妥英钠龈钠龈增生增生 53.第三第三节节 抗惊厥抗惊厥药药常用常用药药物物:苯二氮卓苯二氮卓类类、巴比妥、巴比妥类类、水合、水合氯氯醛醛和硫酸和硫酸镁镁等等临临床床应应用于：用于：小儿高小儿高热热、破、破伤风伤风、子、子痫痫、中枢、中枢兴奋药兴奋药中毒等所致的惊厥中毒等所致的惊厥54.硫酸硫酸镁镁(magnesium sulfate)1.静脉用静脉用药药：(1)产产生中枢抑制和骨骼肌松弛生中枢抑制和骨骼肌松弛(2)产产生降生降压压作用作用55.产产生骨骼肌松弛机制生骨骼肌松弛机制:Mg2+与与Ca2+的化学性的化学性质质相似，相似，竞竞争性地拮抗争性地拮抗Ca2+的内流，使运的内流，使运动动神神经经末梢末梢Ach释释放减少，骨骼肌松弛。放减少，骨骼肌松弛。应应用于各种惊厥，尤其是子用于各种惊厥，尤其是子痫痫。56.产产生降生降压压作用机制作用机制:直接舒直接舒张张血管和抑制信息血管和抑制信息传导传导,用用于高血于高血压脑压脑病及危象病及危象.57.2.口服口服(本内容本内容详见详见32章章):(1)导导泻泻:不易吸收不易吸收,高渗性高渗性导导泻泻,用于排除用于排除肠肠内毒物及内毒物及驱驱虫虫药药后后导导泻泻.(2)利胆利胆:反射性使胆反射性使胆总总管括管括约约肌松弛肌松弛,胆囊收胆囊收缩缩,用于慢性胆囊炎胆炎用于慢性胆囊炎胆炎,胆石症等胆石症等58.