外周血管的介入治疗.ppt

周围血管的介入治疗周围血管的介入治疗刘刘 媛媛广东省人民医院广东省人民医院广东省心血管病研究所广东省心血管病研究所 动脉粥样硬化是系统性疾病动脉粥样硬化是系统性疾病25%30%19%7%4%3%12%脑供血动脉冠脉周围动脉动脉粥样硬化累及全身多处血管冠心病和卒中是导致高死亡率和致残率主要亚型，每年超过1千600万人死亡心脑血管共病率超过10防治涉及多学科Lancet 1996;348:1329-1339 周围血管的定义周围血管的定义周围周围血管主要指除心血管主要指除心脏及颅内血管以外的脏及颅内血管以外的所有血管。所有血管。流行病学情况流行病学情况发病部位:颈动脉、椎动脉锁骨下动脉主动脉、肾动脉、髂动脉四肢中远端动脉周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗 病因病因病理机制和危险因素动脉粥样硬化大动脉炎、肌纤维发育不良等颈动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄与脑卒中颈动脉狭窄与脑卒中30%的脑卒中由颈动脉病变引起的脑卒中由颈动脉病变引起 有症状颈动脉狭窄有症状颈动脉狭窄 1年脑卒中发生率为年脑卒中发生率为 10,5年为年为 40 无症状颈动脉狭窄（无症状颈动脉狭窄（80%）每年脑卒中发生率为每年脑卒中发生率为 6 严重颈动脉狭窄严重颈动脉狭窄,CABG围术期脑卒中发生率为围术期脑卒中发生率为20%颈动脉狭窄与脑卒中风险颈动脉狭窄与脑卒中风险n n 狭窄狭窄 70%-7979岁岁患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足患心肝肾、肿瘤等疾患生命预测不足5 5年年6 6个月内发生过心绞痛、心梗个月内发生过心绞痛、心梗患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险患瓣膜病、心律失常有栓子脱落危险1 1个月内有大手术史个月内有大手术史已做过该手术者已做过该手术者 1977年，Gruenzig 经皮穿刺腔内球囊扩张血管成形术 1980年，Kerbert 第一例经皮颈动脉成 形术 八十年代 经皮颈动脉支架植入术(CAS)颈动脉狭窄介入治疗的历史颈动脉狭窄介入治疗的历史Complication Learning CurveProcedure VolumeSurvey Results of Global Carotid Stent Placement M.H.Wholey比较比较CEA和和CAS的临床试验的临床试验临床研究临床研究入选例数入选例数卒中卒中/死亡率死亡率CASvsCEACAVATAS50410.99.9Kentucky 10401例例SAPPHIRE3344.85.4SPACE12007.66.5EVA-3S5279.63.9介入手术中极易发生栓子脱落血栓碎片包含多种成分:动脉粥样硬化斑块胆固醇结晶胆固醇结晶 泡沫细胞泡沫细胞坏死组织坏死组织血栓形成物质 血小板血小板新鲜血栓新鲜血栓组织凝块组织凝块 手术过程中斑块脱落手术过程中斑块脱落使用保护装置使患者受益SAPPHIRE 即时手术成功：即时手术成功：成功输送并回收保护伞成功输送并回收保护伞随机支架组随机支架组=95.6%注册组注册组=91.6%保护装置对于衡量主要不良事件保护装置对于衡量主要不良事件的发生率非常重要的发生率非常重要Wholey M.H.,Fifth update of Global Carotid Stent Registry and Update of Pittsburgh Vascular Institute,2003 AET course全球颈动脉支架注册试全球颈动脉支架注册试验验 使用脑保护装置下使用脑保护装置下CAS 并发症显著降低Mathias：42以下（2002）Henry：52以下 （2002）比较比较CEA和和CAS的临床试验的临床试验目前还没有的证据表明目前还没有的证据表明CAS可以取代可以取代CEA，成为颈动，成为颈动脉狭窄的标准治疗方法。脉狭窄的标准治疗方法。未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如未来几年是对两种治疗方法进行评价的关键时期。如CREST、ICSS、ACT1及及ACST2等正在进行。等正在进行。CAS短期和长期疗效与短期和长期疗效与CEA相当，而围手术期并发症相当，而围手术期并发症显著低于后者，显著低于后者，CAS具有更广阔的临床应用前景。具有更广阔的临床应用前景。CAS的操作的操作技术技术CAS适应症 有症状病例,6060狭窄 无症状病例,7070狭窄 The ten-steps of carotid artery stenting1.Vascular Access血管入径2.Angiographic Evaluation血管造影3.Guiding Sheath Placement 指引鞘导入4.Crossing the stenosis with distal protection 远端保护装置置入5.Lesion Predilatation预扩张6.Stent Deployment 支架置入7.Postdilatation后扩张8.Removal of distal protection device远端保护装置回收9.Finnal Angiographic Assessment 术后血管造影10.Sheath removal and hemostasis鞘管回收和止血术前：术前：术前：术前：术前术前3 3天阿司匹林天阿司匹林0.1/Qd 0.1/Qd 及氯吡格雷及氯吡格雷75mg/Qd75mg/Qd，充分水化，减少或停用血管扩张剂，充分水化，减少或停用血管扩张剂1 1天天术中：术中：术中：术中：IV/IA IV/IA 肝素肝素5000U5000U，阿托品及阿拉明，阿托品及阿拉明 术后术后术后术后:阿司匹林阿司匹林0.1/Qd 0.1/Qd 及氯吡格雷及氯吡格雷75mg/Qd75mg/Qd 4 4周，之后长期阿司匹林周，之后长期阿司匹林0.1/Qd0.1/Qd 围手术期用药围手术期用药 造影管（Pigtail,JR4,Vitek Pigtail,JR4,Vitek 等）等）导丝（泥鳅导丝、超硬导丝、细导丝）指引导管（7 78F MP8F MP，7F*90cm7F*90cm抗折鞘）抗折鞘）脑保护系统 球囊（小球囊、大球囊）支架 操作器械操作器械7F/8F颈动脉及颅内血管造影颈动脉及颅内血管造影Four-vessel angiography6F Pigtail主动脉弓分型（主动脉弓分型（Myla 1996）弓上线弓上线左颈总动脉线左颈总动脉线弓下线弓下线Type I经过弓顶端的水平线即弓上线分支血管起始部邻近弓上线Type II陡弓左颈动脉开口位于弓上线与弓下线之间Type III最陡弓-无名动脉开口 位于弓下线主动脉弓造影主动脉弓造影目的目的为超选择颈动脉作入径图为超选择颈动脉作入径图发现弓上大动脉开口部位病变发现弓上大动脉开口部位病变发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的解剖变异发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓和弓上动脉的迂曲和程度发现弓本身病变发现弓本身病变主动脉弓造影主动脉弓造影技术技术6F 猪尾巴导管猪尾巴导管置升主动脉，无名动脉置升主动脉，无名动脉开口近端开口近端左前斜位，左前斜位，45度度颈动脉造影颈动脉造影JR4 技术技术颈动脉造影颈动脉造影VITEK 技术技术颈动脉造影颈动脉造影颈动脉分叉：至少两个角度颈动脉分叉：至少两个角度颅内血管：常规侧位汤氏位颅内血管：常规侧位汤氏位颈动脉支架置入术（颈动脉支架置入术（CASCAS）指引鞘指引鞘/导管的导入技术导管的导入技术(1)(1)指引鞘指引鞘/导管的导入技术导管的导入技术(2)(2)Warning！脑保护装置脑保护装置远端球囊阻断装置远端球囊阻断装置滤网装置滤网装置近端球囊阻断装置近端球囊阻断装置远端球囊阻断装置远端球囊阻断装置PercuSurge(GuardWire)Medtronic滤网装置滤网装置 Emboshield(MedNova)EPI(BSC)Angioguard(J&J)Angioguard(J&J)支架置入支架置入支架置入支架置入CASCAS并发症与防治并发症与防治Dissection：少见 thanks to stent动脉痉挛：硝酸甘油/尼莫通 200g 心动过缓：1mg 阿托品,PTA 前5分钟 iv.动脉瘤、出血、残留狭窄：介入、外科栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术栓塞并发症：脑保护技术，溶栓术再灌注损伤，脑出血再灌注损伤，脑出血再狭窄：Reintervention颈动脉造影肾动脉介入诊疗肾动脉介入诊疗肾动脉肾动脉肾动脉的位置全身1/4的血液经心脏泵入肾脏左肾稍高于右肾 1 inch肾动脉解剖肾动脉解剖肾动脉起自主动脉,与主动脉成90或成“起飞”角度.肾动脉病变肾动脉病变65-75%肾血管病变是由动脉粥样硬化引起的动脉粥样硬化病人多为老年人纤维肌性发育不良病人多为年轻人肾动脉病变肾动脉病变大多数病变(2/3)是偏心性的斑块病变可为单处或多处,单侧或双侧动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变通常发生在肾动脉通常发生在肾动脉近端近端2 cm 处处由于病变位于近端由于病变位于近端,15 LAO 或或 15 RAO 能较好观察能较好观察肾动脉病变肾动脉病变周围动脉疾病的介入治疗周围动脉疾病的介入治疗临床表现及诊断临床表现及诊断肾动脉狭窄：药物控制欠佳的顽固性高血压反复一过性的急性肺水肿发作进行性的肾功能不全肾动脉收缩期杂音血清 BUN、Cr升高肾动脉超声、MRA、CTA血管造影有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄 高血压(1)女性30岁之前突发高血压(2)男性50岁之后突发高血压(3)“顽固性”高血压：包括一种利尿剂在内的至少三种不同种类药物联合治疗不能控制有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄(4)“急进性”高血压(原先得以控制的高血压突然恶化)(5)“恶化性”高血压(合并靶器官损害如左心室肥厚、充血性心力衰竭、视力或神经系统障碍、级视网膜病变)有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾功能不全 (1)不能解释的或ACEI应用后的氮质血症(2)不能解释的低钾血症(3)单侧肾缩小1.5cm(4)动脉粥样硬化的危险因素有下列临床情况应考虑有下列临床情况应考虑肾动脉狭窄肾动脉狭窄 心脏紊乱综合征 (1)一过性肺水肿(2)不稳定型心绞痛RAS 自然病程自然病程RAS 为进展性病变（报道为进展性病变（报道3940）170 例例(295 动脉动脉)超声超声Doppler 随访结果随访结果 3Years 5Years Overall Progression(%)35 51 60%DS at baseline(%)49 CAPS MT ET AL.CIRCULATION 1998;98:2866-2872 PTA疗效疗效约约1/3血清肌酐有改善血清肌酐有改善近近1/3肾功能恶化肾功能恶化对肾功能的保护尚无定论对肾功能的保护尚无定论RAS介入与药物治疗的比较介入与药物治疗的比较试验试验入选例数入选例数血压血压血肌酐血肌酐苏格兰苏格兰/纽卡斯纽卡斯尔协作研究尔协作研究55NSEMMA49NSNSDRASTIC106NSNS 肾动脉支架植入术肾动脉支架植入术 技术操作技术操作血流动力学意义的血流动力学意义的RAS肾动脉管腔狭窄肾动脉管腔狭窄70%血管造影示血管造影示5070%的狭窄的狭窄,为临界范围内狭窄为临界范围内狭窄,以以下检查具有补充价值下检查具有补充价值测量跨病变压力阶差 5F导管，SBP20mmHg/m10mmHgRAS的临床标准的临床标准 I高血压：高血压：进行性加重的高血压进行性加重的高血压(以前控制良好的高以前控制良好的高血压突然恶化血压突然恶化)；顽固性高血压顽固性高血压(应用应用3种以上的不同种类降种以上的不同种类降压药物仍难以控制血压，包括一种利尿压药物仍难以控制血压，包括一种利尿剂剂)；恶性高血压；恶性高血压；对药物治疗不能耐受的高血压。对药物治疗不能耐受的高血压。RAS的临床标准的临床标准 II挽救肾功能：挽救肾功能：不能解释的肾功能的突然恶化；不能解释的肾功能的突然恶化；继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血继发于抗高血压药物的肾功能损害，特别是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑受体抑制剂；制剂；不能用其他原因解释的肾功损害。不能用其他原因解释的肾功损害。RAS的临床标准的临床标准 III心脏功能紊乱综合征：心脏功能紊乱综合征：反复发作的肺水肿与左室功能损害不成反复发作的肺水肿与左室功能损害不成比例比例;存在显著的存在显著的RAS情况下的不稳定性型心情况下的不稳定性型心绞痛。绞痛。RAS排除标准排除标准(1)严重氮质血症严重氮质血症(Cr353.6 molL)，此时肾，此时肾实质多已发生不可逆损伤；实质多已发生不可逆损伤；(2)肾活检提示肾单位已严重硬化；肾活检提示肾单位已严重硬化；(3)患肾严重萎缩，肾脏长径患肾严重萎缩，肾脏长径70 cm。肾动脉支架术肾动脉支架术Renal Artery Stenting,RAS管腔直径5mm 开口处（5mm）狭窄，推荐支架治疗管腔直径5mm 的血管，支架置入仅限于球囊扩张术失败的病例对非开口处肾动脉狭窄，应用支架术的资料很少纤维肌性增生不良的支架置入作为首选治疗？常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械动脉鞘：6Fr/7Fr /8Fr造影管：5Fr Sidewinder,Cobra Renal curve 测压（如20/10mmHg stenting)6Fr JR4常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械指引导管指引导管 8Fr RDC(I),RDC,MP,(0.088”内腔).Cordis.7Fr (0.079”内腔)Medtronic.常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械导丝导丝（1）通过病变）通过病变 0.035”X 150cm 泥鳅钢丝泥鳅钢丝(Teromo 等）等）0.035”X 260cm 普通钢丝普通钢丝 0.018”X 180-300cm 钢丝钢丝(Cook,Cordis)0.014”X 182cm PTCA 导丝（导丝（PT Graphic,BSC;BMW,Guidant)（2）加强支撑）加强支撑 0.035”X 260cm Amplaz(BSC)常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械球囊球囊 5 mm-7 mm X 2 cm 3.5/4.0 mmX2 cm PTCA 球囊 5-6mm X 2cm 最常用最常用常用的肾动脉支架植入术的器械常用的肾动脉支架植入术的器械球囊扩张式支架球囊扩张式支架CordisMedtronic Renal Stent Bridge Renal Plus Lengths10 mm&17 mm Diameters 5,6 and 7 mmBridge X 3 Lengths 17mmDiameter5,6 and 7 mm操作技术操作技术#1:7Fr/8 Fr 导管系统导管系统把指引导管挂在把指引导管挂在肾动脉开口上肾动脉开口上Step 1Technique:7Fr or 8 Fr catheter system 0.018”0.035”钢丝通过病钢丝通过病变并进入肾动脉远端变并进入肾动脉远端Step 2Step 3把球囊沿钢丝送入病变把球囊沿钢丝送入病变行预扩张行预扩张Technique:7Fr&8Fr catheter system把指引导管沿球囊导把指引导管沿球囊导管跨过病变管跨过病变保留钢丝的同时保留钢丝的同时撤出球囊导管撤出球囊导管 Step 4Step 5Technique:7Fr&8 Fr catheter system把支架送至导管口后，回撤把支架送至导管口后，回撤指引导管至肾动脉开口外指引导管至肾动脉开口外Step 6Step 7按照支架释放的标准方法释按照支架释放的标准方法释放支架放支架Technique#2:5 Fr 导管系统导管系统Step 1使用5Fr 导管 如 Sidewinder or Simmons 导管进入肾动脉Technique#2:5 Fr catheter systemStep 2:5Fr导管进入肾动脉导管进入肾动脉并通过狭窄段并通过狭窄段 Step 3:0.020”导丝通过导丝通过病变进入肾动脉病变进入肾动脉Step 4:抽出导管抽出导管,导丝还留在导丝还留在原位原位.Step 5:PTA球囊进入并通过球囊进入并通过病变病变,进行预扩张进行预扩张.Technique#2:5 Fr catheter systemTechnique#2:5 Fr catheter systemStep 6:预扩张后预扩张后,支架通过狭支架通过狭窄处窄处.Step 7:支架按照操作指导打开支架按照操作指导打开注意注意:通过猪尾巴导管注入造影剂可显影肾动脉入口通过猪尾巴导管注入造影剂可显影肾动脉入口PTA成功标准成功标准 残余狭窄残余狭窄 20%压力差压力差 女性（3:1）发病率：欧美地区发病率高：24（60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6 TAA中国的发病率：中国的发病率：5.3/100,000AAA中国的发病率中国的发病率:37-64/100,000AAA流行病学120病 因1.动脉粥样硬化在5岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变 多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤 多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势1214.4.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌感染和真菌性动脉瘤 细菌或真菌损伤动脉中层细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局造成动脉壁的局部膨出部膨出;5.5.梅毒梅毒 是梅毒性动脉炎的后期并发症是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后常在感染后15-2015-20年后产生年后产生,是是19401940年以前的首位病因；年以前的首位病因；6.6.先天性动脉瘤先天性动脉瘤 常伴有主动脉缩窄常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭动脉导管未闭,和二瓣和二瓣化畸形化畸形。122主动脉瘤分类123病理分类.真性动脉瘤 动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤.假性动脉瘤 动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿.夹层动脉瘤 动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双 腔主动脉124形态分类梭形动脉瘤袋性或囊性动脉瘤混合性动脉瘤 主动脉瘤壁全层均主动脉瘤壁全层均有病理改变，多由于有病理改变，多由于中层坏死中层坏死(马凡综合马凡综合征征)或动脉粥样硬化或动脉粥样硬化所致。所致。AAA病理改变病理改变AAA形态学分类AAA两种主要分类：梭形梭形梭形梭形囊形囊形囊形囊形AAA解剖分型分型肾下型(95%):肾动脉开口下缘距瘤体上缘有15-20mm非扩张的主动脉Juxtarenal近肾动脉型肾上型胸腹主动脉瘤20%的腹主动脉瘤合并有髂动脉瘤(髂总髂内)AAA危险因素危险因素高龄：年龄65岁性别：男性女性(3:1)家族史：20%病人其一代亲属存在AAA表现吸烟 外周动脉瘤：股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤高血压糖尿病白种人AAA的发生率较高AAA临床表现和诊断大多数AAA无临床症状常在查体时或检查其它疾病时被发现动脉瘤在扩张过程中可出现腹部搏动感、腹部疼痛或疼痛向腰背部传导等症状。有症状的AAA应尽快接受治疗。物理检查敏感性和特异性20-90%根据物理检查确定AAA的大小是不准确的筛查方式：彩超AAA临床表现和诊断有症状的AAA可以是没有破裂的也可能是已经破裂的症状=即将破裂紧急专科会诊AAA-真性动脉瘤AAA-真性动脉瘤AAA破裂原因破裂原因 以下因素增加破裂的危险：-瘤腔直径大-高血压-慢性阻塞性肺部疾病-并发症的程度AAA破裂症状破裂症状 表现为“极度痛苦”低血压心动过速面色苍白出汗休克(根据失血的程度)AAA破裂风险破裂危险的估计（每年）4.0-5.4 cm0.6%5.5-6.4 cm10%6.5-6.9 cm19%7.0-7.9 cm35%8.0 cm51%瘤体增长率的估计 5 cm0.3-0.7 cmEVAR术后7年破裂发生率为3.1-EUROSTAR研究瘤体大小瘤体大小破裂风险破裂风险增长率增长率AAA自然病程破裂性AAA的发病率年龄大于65岁的发生率为35.5/100,000 男女比例为3:1美国AAA修复的比例为11-12%总体死亡率71-77%(院外+院内）外科手术的死亡率 48%（所有在1955-1998年之间报导的荟萃分析显示）AAA常用影像学检查方法常用影像学检查方法-CTA(CT血管造影)-最好是螺旋CT-MRA(MRA血管造影)-血管造影-金标准,由于有创且费用高不首选-彩色多普勒超声(选择性)-方便,对腔内修复指导价值小AAA常用影像学检查方法常用影像学检查方法推荐推荐I-1腹部超声检查(肾下型AAA)-2CTA-3MRA推荐推荐II-4.DSA(仅适用于介入治疗病人)腹部超声检查安全、无创可以广泛应用快捷经济准确率90%NormallongitudinalaxialCTA扫描首选：省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋技术优势快速（16/64多排检测，15-30秒，中度吸气状态时屏气一次）小于1毫米的空间分辨率、三维重建通常独立操作准确：解剖学（尺寸的/结构的）缺点放射性造影剂肾病DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果DSADSA治疗AAA的时候，作用有限DSA的缺点：有创，容易增加并发症DSA目的：指导EVAR支架的释放评价EVAR封闭AAA的效果DSA主动脉的实际口径无法测量出来DSA显示的仅仅是动脉管腔 AAA治疗目标 缓解症状防止动脉瘤破裂防止动脉瘤破裂后死亡对于无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性血管腔内治疗血管腔内治疗开放手术治疗开放手术治疗AAA治疗AAA-开放手术治疗AAA开放手术形态学适应症对于动脉瘤直径大于5.5cm或直径大于4.5cm但近6个月增加超过0.5cm对于直径小于4.5cm有症状的动脉瘤患者，应每6个月复查对于直径4.55.5cm的动脉瘤，应每隔36个月复查AAA开放手术1951年Dubost进行了第一例开放修复手术并发症（60%）假性动脉瘤（3%）-勃起无力(80%)-主动脉肠瘘(12%)-移植物血栓(2%)-移植物感染(1-2%)危险因素肾功能不全(Cr1.8)充血性心力衰竭冠心病慢性阻塞性肺病年龄每增加十岁女性AAA开放手术开放手术-缺点腹部有明显的切口30-90min主动脉阻断（有截瘫并发症潜在的风险）手术时间长达4h以上许多病人有禁忌证1-2d的重症监护7-14d的住院治疗完全康复需要4-6w开放手术-缺点许多病人并不适合开放手术-麻醉高危险性-明显的心功能不全-既往腹部手术史病人恢复困难-无法自理的危险-再次手术的危险-阳萎危险开放手术的结果手术死亡率5%(范围：2%-8%)手术风险与年龄和其他疾病的发病率相关与性别相关的风险女性男性J Vasc Surg 2003;37:285-92AAA-腔内修复术EVAR1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术死亡率择期手术比例：1-2%破裂比率：15-20%并发症20-30%再次介入治疗10-15%终身随访J Vasc Surg 2005;42:1-10EVAR适应症对于未破裂的肾动脉以下AAA，在上述两种治疗方式都适合的情况下，NICE指南推荐使用EVAR治疗对于已破裂的AAA患者，该指南并未给出使用腔内支架治疗的证据EVAR优点-微创-能够减少全身麻醉时间-明显减少外科手术引起的创伤和疼痛-缩短住院时间和住ICU时间-能够减少手术失血量EVAR缺点缺点-EVAR的缺点：有内漏并发症（包括I型附着部内漏和II型返流性内漏），需要定期复查-如果行EVAR过程中操作失败或出现并发症，即使这些患者术前评估并不适合行外科手术，也应立即改行OSR-长期临床数据有限手术器械EVAR要求-合适的血管解剖条件血管通路主动脉的瘤颈成角钙化-测量精确扫描层厚3mm-必须有良好的成像设备-强烈建议病人每年进行复查选择标准-解剖学考虑近端主动脉的瘤颈-支架直径应较近端颈部血管实际内径大20%-近段瘤颈至少要1.5cm长角度/迂曲-成角的短瘤颈，短而宽的瘤颈或严重的AAA扭曲将导致不良的结果髂动脉的通路-足够的直径保证18F-24F输送系统可以通过（髂动脉分叉处直径需要7-8mm）术前评估：适应症术前评估：适应症的选择EVAR解剖学适应症髂动脉/股动脉入路(至少7-8mm)近端正常的瘤颈长度15mm；远端锚定区长度最好20mm 主动脉瘤颈成角 45(AneuRx)-5cm-动脉瘤大小 4-5cm，最近6个月中增大0.5cm.-动脉瘤直径为邻近正常主动脉直径的两倍EVARAAA-真性动脉瘤介入治疗EVAR并发症1重要内漏发生；2移植覆膜支架血管内闭塞；3主动脉颈部扩张。EVAR vs SurgeryAAA EVAR前瞻性随机对照临床试验EVAR-1 试验EVAR-2试验DREAM试验Cuypers and workers试验Soulez and co-workers试验EUROSTAR试验EVAR-1试验1082例60岁及以上瘤体直径至少在5.5厘米以上分别来自英国34家擅长EVAR技术的医院。EVAR-1试验首要的试验终点-各种原因的死亡其次终点-动脉瘤相关死亡-健康状态相关性生活质量HRQL-术后并发症-住院治疗费用EVAR-1试验在所有原因死亡率和HRQL方面，两组无明显差异在动脉瘤相关死亡方面EVAR明显降低EVAR组有更高的术后并发症和再次干预率且治疗费用更高对EVAR组持续监测和更长期的随访都是必须的，以便进行详细的费用效用评估。EVAR-2试验的目的在高危患者（身体条件差、不适合外科手术）中EVAR是否比保守手术治疗有更高的生存率。EVAR-2试验与保守治疗组相比，在高危患者中EVAR并没有取得更高的生存率；且需要不断监测和再干预治疗，从本质上增加了治疗费用。DREAM试验345例瘤体直径至少在5厘米以上的患者且适合任一种手术方案。DREAM试验30天手术死亡率手术死亡合并严重并发症手术死亡合并中重度并发症 DREAM试验传统手术组手术死亡率4.6 vs EVAR组手术死亡率1.2综合手术死亡率合并严重并发症，传统手术组为9.8 vs EVAR组4.7对于瘤体直径在5厘米以上的AAA患者，EVAR较传统手术有更吸引人临床效果，但需要长期随访来确定这种优势能否维持下去。Thank you!